麻醉前病情評估與準(zhǔn)備

1、第二章 麻醉前病情評估與準(zhǔn)備 Preanesthetic Evaluation and Preparation,湖北醫(yī)藥學(xué)院麻醉學(xué)系,目的要求,１、認(rèn)識麻醉前評估與準(zhǔn)備的重要性 ２、了解麻醉前訪視與檢查的流程 ３、對麻醉前準(zhǔn)備的特殊性有初步了解 4、掌握麻醉前用藥的原則,第一節(jié),麻醉前病情評估,一、麻醉前對病情的評估,無論如何強調(diào)也不過分，意義重大1 提高安全性，減少并發(fā)癥，加速病人康復(fù)，縮短

2、病人住院日期，降低醫(yī)療費用 2 可擴大手術(shù)范圍和適應(yīng)證3 麻醉前對病人的檢診和評估還有助于提高病人的滿意度 麻醉前對病人和評估（evaluation)是進行或完善術(shù)前準(zhǔn)備和制定最適合于病人的麻醉方案的基礎(chǔ),The ultimate goals of preoperative medical assessment of patients are to reduce the morbidity of surgery,to

3、increase the quality but decrease the cost of perioperative care, and to return the patient to desirable functioning as quickly as possible,,麻醉前病情評估—保障病人安全的重要環(huán)節(jié),美國法律規(guī)定：手術(shù)室內(nèi)病人安全航行的船長---由外科醫(yī)生交給麻醉醫(yī)生---------麻醉學(xué)的發(fā)展極大的推動和

4、保障了 外科學(xué)的進步,手術(shù)病人麻醉的風(fēng)險 來源,手術(shù)創(chuàng)傷大小病人病 情及合并癥麻醉藥物及操作的影響只有小手術(shù)，沒有小麻醉 準(zhǔn)確的術(shù)前評估、正確選擇麻醉藥及麻醉管理、合理迅速的術(shù)中處理----圍麻醉期安全的重要保障,記住幾個基本概念 麻醉危險性 病人承受能力

5、 手術(shù)復(fù)雜性,麻醉危險性麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量）對循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響麻醉目標(biāo)改變：無痛 → 術(shù)中生理機能監(jiān)測與調(diào)控,準(zhǔn)確的術(shù)前評估,病史與病歷:手術(shù)方式與創(chuàng)傷大小, 功能狀態(tài)、藥物史、麻醉史體檢：生命體征、心、肺，呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)與脊柱并存病的嚴(yán)重程度及治療現(xiàn)狀,病例報告,男，40歲，上腹部劇痛5小時急診入院“胃穿孔、腹膜炎”，由ER直接入OR神清、BP100

6、/80、P100、心肺聽診無異常開放靜脈困難硬膜外麻醉給藥:利多卡因5ml＋3ml25分鐘后切皮時切口只有3個暗紅色出血點呼喚病人，病人神志消失; 頸動脈搏動？ 發(fā)生什么？為什么？,外科醫(yī)生胸外心臟按壓，麻醉醫(yī)生面罩人工通氣護士靜脈開放給予腎上腺素1mg 2-3 min后心跳恢復(fù)，BP 150/80 mmHg7-8min后自主呼吸恢復(fù)術(shù)后患者完全清醒，無并發(fā)癥,,

7、病例介紹,患者，男性，50歲，呈病態(tài)肥胖，有短暫右眼失明史，同時合并腎功能不全、慢性穩(wěn)定型心絞痛（Ⅱ級），擬擇期行選擇性椎體切除（L1～L4）及脊柱后固定術(shù)術(shù)前血管造影：LAD狹窄80％，遂放置金屬裸支架行冠狀血管成形術(shù)。后脊髓壓迫癥狀逐漸明顯，血管成形術(shù)后6周被迫行緊急手術(shù)治療,,圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)用阿司匹林但停用氯吡格雷。手術(shù)持續(xù)8小時，術(shù)中輸注4U紅細(xì)胞，曾有一過性低血壓，給予液體療法和間斷推注麻黃堿處理,,術(shù)后入重癥監(jiān)測治療病房（

8、ICU）。術(shù)后1d上午拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。患者訴左眼視力下降，右上肢感覺和肌力減退，診斷為球后缺血性視神經(jīng)病及臂叢神經(jīng)損傷。術(shù)后2d因支架內(nèi)血栓出現(xiàn)急性前壁心肌梗死、右眼短暫失明，及時處理后好轉(zhuǎn),,住院期間發(fā)生肺部感染，使用抗生素及無創(chuàng)通氣進行治療。術(shù)后45d出院，仍有上肢無力及視力減退。術(shù)后6個月左眼視力提高到20/25，但存有永久性左顳側(cè)偏盲。,作為麻醉醫(yī)師，我們應(yīng)該考慮以下問題：,所有這些并發(fā)癥術(shù)前預(yù)測到了嗎？術(shù)前檢查和準(zhǔn)備是否

9、充分？這些圍術(shù)期并發(fā)癥是否可以避免？如何預(yù)測并量化麻醉風(fēng)險？,二、麻醉前訪視的步驟和方法,流程：復(fù)習(xí)病歷分析結(jié)果查訪病人風(fēng)險判斷、知情同意,,,麻醉前訪視的時間,麻醉前 一日或數(shù)日或當(dāng)日電話問診,麻醉前訪視流程,外科疾病和手術(shù)方式術(shù)前一天訪視病人 復(fù)習(xí)病歷 －并存內(nèi)科疾病 各項檢查、化驗 詢問病史、 體格檢查 風(fēng)險判斷,Ide

10、ntification of diseaseReviewing the medical recordInterviewing & examining the patientObtaining & reviewing available testsDetermining & assessment,ASA basic standards for preanesthesia care,,在復(fù)習(xí)

11、病歷中要得到什么分析各項檢查和化驗結(jié)果目的是什么,術(shù)前必須進行的實驗室和特殊檢查最低標(biāo)準(zhǔn)？,第二節(jié) 麻醉前病情評估,訪視病人（問、查） 查：生命體征全身狀況系統(tǒng)回顧,全身情況(體重、 Hb、發(fā)熱….),標(biāo)準(zhǔn)體重 Broca指數(shù)Broca（布諾卡）簡捷計算法 　　標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）= 身高（cm）- 100（適用于165以下者） 　　標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）= 身高（cm）- 105（適用于166～ 1

12、75者）　　標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）= 身高（cm）- 110（適用于176以上者）,全身情況(體重、 Hb、發(fā)熱….),女性體重比男性相應(yīng)減去2.5Kg。 體重指數(shù)　BMI= 實際體重（Kg）/身高（m2） 對貧血、脫水等術(shù)前均應(yīng)適當(dāng)糾正,氣道評估(Airway Evaluation) ??！,其主要目的： 有無可導(dǎo)致氣管插管困難(difficult intubation)或面罩通氣困難(difficult mask ven

13、tilation)的困難氣道?。舷⑽ｋU,對氣道的評估,病史:體格檢查 Mallampatis 試驗Cormack分級,Mallampatis 試驗,病人端坐位，舌盡力前伸，根據(jù)軟腭、懸雍垂、咽側(cè)壁的可見度分為4個等級Ⅰ類：可見軟腭、咽門弓、懸雍垂Ⅱ類：可見軟腭、咽門弓，懸雍垂被舌根遮蓋Ⅲ類：僅見軟腭Ⅳ類：未見軟腭此試驗僅能預(yù)測50%的插管困難,Cormack分級,喉鏡觀察喉頭結(jié)構(gòu)Ⅰ級：聲門完全顯露Ⅱ級：聲門部

14、分顯露，可見聲門后聯(lián)合Ⅲ級：僅顯露會厭或會厭頂端，不能窺見聲門?？赡軣o明顯"困難體征"，會遭遇意想不到的插管困難Ⅳ級：聲門及會厭均不能顯露這種分級與麻醉科醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗有明顯關(guān)系,系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng),感染慢阻肺高氣道反應(yīng)性，哮喘肺功能的評估對氣道的評估,術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素識別,肺功能損害程度慢性肺部疾病并存中重度呼吸功能不全行胸部或上腹手術(shù)有吸煙史有哮喘史有支氣管肺部并發(fā)癥血氣檢查：

15、PO2，PCO2？,呼吸系統(tǒng),急性呼吸道感染：　平診手術(shù)：忌，充分控制后1-2周，急診手術(shù)： 加強抗感染+非吸入麻醉慢性呼吸道感染（濕肺）：　加強抗感染+雙腔管技術(shù)慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary　disease，COPD),肺功能的評估,肺功能檢查動脈血氣分析簡易呼吸功能測定方法,：,系統(tǒng)回顧－呼吸系,麻醉有關(guān)病史、體征X線、CT、MRI、肺功能、血氣等心肺貯備能力

16、 －爬樓梯試驗 按自己的步伐不彎腰爬上三層樓 圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率降低 －6分鐘步行試驗,,6分鐘步行試驗定量分析心肺功能的方法,步行距離與VO2 max 成正相關(guān)VO2 max has been defined as: "the highest rate of oxygen consumption attainable during maximal or exhaustive exercise“危險

17、度分級：步行距離＜300M　　　　　　　　　300-375M　　　　　　　　　375-450M　　　　　　　　　　＞450M,肺功能檢查,,,,,肺活量VC ＜60%最大通氣量MVV＜70%第1秒用力呼氣量與用力肺活量百分比＜60%----術(shù)后有呼吸功能不全的可能用力肺活量（FVC）＜15ml/kg易發(fā)生肺部并發(fā)癥,系統(tǒng)回顧－循環(huán)系,病史和現(xiàn)有癥狀 不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心功不全

18、 高血壓－術(shù)后中風(fēng)、心梗超聲心動圖 瓣膜、心內(nèi)結(jié)構(gòu)和心室功能 射血分?jǐn)?shù)(EF)：＜50％ 中危；＜25％ 高危ECG Q 波、ST-T、 傳導(dǎo)阻滯、節(jié)律屏氣 >30sec,危險因素：Goldman,術(shù)前有充血性心衰　11分　術(shù)前準(zhǔn)備后可改善；六個月內(nèi)發(fā)生過心梗10分　延期手術(shù)；室早≥5次/分　　　 7分　術(shù)前準(zhǔn)備后可改善；非竇性心律或房早　 7分　術(shù)前準(zhǔn)

19、備后可改善；年齡＞70歲　　　　 5分急診手術(shù)　　　　　 4分,危險因素：Goldman,主動脈瓣顯著狹窄　3分胸腹腔或主動脈手術(shù)3分全身情況差　　　　3分 術(shù)前準(zhǔn)備后可改善；合計　　　　　　　53分 0－5分為1級，6－12分為2級；13――25分為 3級（危險較大）；≥26分為4級（危險性極大）,心律失常 其臨床意義主要在于引起心律失常的原因及其對血流動力學(xué)的影響,例：竇性心動過緩 ： 應(yīng)分辨其原

20、因，注意有無藥物的影響。如無癥狀，多不需處理。如為病態(tài)竇房結(jié)所致，則宜作好應(yīng)用異丙腎上腺素和心臟起博的準(zhǔn)備,（三）高血壓首先應(yīng)明確其為原發(fā)性高血壓。特別要警惕是否為未經(jīng)診斷的嗜鉻細(xì)胞瘤,麻醉危險性主要決定于重要器官是否受累以及其受累的嚴(yán)重程度高血壓病人的擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后進行。對多年的高血壓，不要求很快降至正常，應(yīng)緩慢平穩(wěn)降壓,四 心肌梗死,不宜硬性規(guī)定心肌梗死發(fā)生時間＜6個月，主要應(yīng)評價病人目前的心肌缺血和心

21、功能情況限期手術(shù)，如果心肌梗死的范圍較小，心功能未受明顯影響，或經(jīng)溶栓或PTCA治療后目前心功能較好，雖未達(dá)到一般認(rèn)為需間隔的時問，應(yīng)亦可考慮手術(shù),,急癥手術(shù)，如病人有不穩(wěn)定型心絞痛，近期有發(fā)作，心電圖有明顯心肌缺血表現(xiàn)，麻醉的風(fēng)險增大（圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率為26％）,對心臟明顯擴大或心胸比值>0.7的病人應(yīng)視作高危病人,左室肥厚與術(shù)后死亡率之間無明顯關(guān)系，肥厚性心肌?。ㄒ话阌凶笫伊鞒龅拦Ｗ?、心肌缺血）的麻醉危險性卻比較大

22、,系統(tǒng)回顧－其他,肝、腎功能 藥物選擇、代謝糖尿病 重要臟器功能損害 妊娠 麻醉藥對胎盤血流的影響 致畸、流產(chǎn),肝 手術(shù)對肝、腎功能的影響往往較麻醉更為顯著，其中尤以影響肝血流或(和)腹腔臟器血管阻力的因素為甚,一般情況下，肝功能異常，尚不致使麻醉和手術(shù)成為禁忌重度肝功能不全者不宜行任何擇期手術(shù)肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)，此類病人的急診手術(shù)極易在術(shù)中、術(shù)后

23、出現(xiàn)凝血機制障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不佳,目前還沒有能反映全部肝功能情況的實驗室檢查方法,從麻醉學(xué)的角度，比較關(guān)注肝的蛋白質(zhì)合成、膽紅素代謝、凝血機制和藥物的生物轉(zhuǎn)化等幾方面 凡有肝實質(zhì)性病變、黃疸的病例術(shù)中、術(shù)后都有可能發(fā)生凝血機制障礙易出現(xiàn)有害的迷走神經(jīng)反射如膽道手術(shù)時的膽心反射，嚴(yán)重時可致心臟停搏； 黃疸病人術(shù)后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭,腎,1 一般情況下，椎管內(nèi)麻醉比全麻對腎功能的影響小，且較短暫。全麻對腎功能的影響其直

24、接作用遠(yuǎn)較間接作用為小2 多數(shù)情況下麻醉和手術(shù)對腎功能的影響是完全可逆的對老年人、或伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病、嚴(yán)重肝病、前列腺肥大等病人應(yīng)特別注意，因其較易并發(fā)腎功能不全,檢測腎功能的方法很多,內(nèi)生肌酐清除率較能正確反映腎小球濾過率血漿肌酐濃度的測定 如＜132.6mol/L，腎小球清除率大都正常。血漿肌肝濃度上升1倍，示腎小球濾過率約降低一半血尿素氮(BUN)尿濃縮和尿稀釋試驗,對慢性腎功能衰竭或急性腎病病

25、人原則上忌施擇期手術(shù),對于腎功能低下、衰竭或無尿的病人，使用藥物時必須十分慎重慢性腎疾病病人常伴有其他臟器、系統(tǒng)的病變，如高血壓、動脈硬化、冠心病、貧血、心包炎、凝血機制異常、代謝和內(nèi)分泌紊亂等，術(shù)前均應(yīng)正確診斷，予以適當(dāng)治療并注意有無藥物相互作用的可能,內(nèi)分泌系統(tǒng),1 甲狀腺手術(shù)2 糖尿?。ㄓ盟?、血糖水平，胰島素，合并癥）3 腎上腺皮質(zhì)醇增多癥：耐受能力較差 麻醉前應(yīng)注意改善其體液和電解質(zhì)的紊亂，適當(dāng)控制其高

26、血壓和高血糖，注意防止術(shù)中可能出現(xiàn)的腎上腺皮質(zhì)功能不全。對麻醉操作和管理上的困難應(yīng)有所估計 　　?。?中樞神經(jīng)系統(tǒng),1 應(yīng)對病人的神志狀態(tài)和有無顱內(nèi)高壓作出判斷 2 判斷病人脊髓功能有無障礙,血 液 病,在外科較常遇到的血液異常有： 血小板減少性紫癜、肝功能不佳或維生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友?。仔停┪覈l(fā)生率最高，第VIII因子缺乏癥,系統(tǒng)回顧－其他,變態(tài)反應(yīng)史麻醉史 對

27、麻醉藥的反應(yīng) 有無并發(fā)癥個人史 戒煙>4周減少肺部并發(fā)癥 鎮(zhèn)靜藥,系統(tǒng)回顧－其他,用藥情況 抗高血壓藥 抗心律失常藥 抗凝藥 內(nèi)分泌用藥 術(shù)前是否需要停藥 與麻醉藥、麻醉方法 有無不利的影響,DVT,麻醉前評估的結(jié)果：,根據(jù)病人的具體情況，確定病人是否處于合適的手術(shù)時機(何時手術(shù)、禁食起始時間)在無必要進行其它檢查和治

28、療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求,麻醉前評估的結(jié)果：,3. 備血，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無特殊監(jiān)護需要，有無轉(zhuǎn)入ICU必要，有無術(shù)后進行機械輔助通氣需要、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等)4. 進行麻醉前談話，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意書》上簽字以示對麻醉風(fēng)險知情 同意,Ⅰ級：無器質(zhì)性病變，發(fā)育營養(yǎng)良好，能耐受麻醉 和手術(shù)Ⅱ級：實質(zhì)器官有輕度病變，但功能代償健全，能耐受一般麻醉和手術(shù)Ⅲ級：實質(zhì)器官有

29、嚴(yán)重病變，功能降低尚在代償范圍，麻醉和手術(shù)耐受力稍差,ASA（American Society of Anesthesiologists）病情分級,Ⅳ級：實質(zhì)器官有病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅生命安全，麻醉和手術(shù)風(fēng)險很大 Ⅴ級：病情危重，隨時有死亡威脅，麻醉和手術(shù)非常危險 Ⅵ級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。急診加“E”,ASA（American Society of Anesthesiologists）病情分級,

30、知情同意-法律文書,,小結(jié)：術(shù)前評估,目的：掌握病情　　　評估風(fēng)險　　　保證安全　　　　降低費用　　　知情同意內(nèi)容：心肺功能、氣道評估，肝腎、凝血、 ASA,Preoperative evaluation has five specific purposes:,To obtain pertinent information about the patient’s medical history and physical an

31、d mental conditions, in order to determine which tests and consultations are neededGuided by patient choices and the risk factors uncovered by medical history, to choose the care plans to be followed.,,To obtain informe