醫(yī)藥衛(wèi)生]麻醉前評估與準(zhǔn)備

1、麻醉前病情評估與準(zhǔn)備 preanesthetic evaluation and preparation,,引言,麻醉前病情評估與準(zhǔn)備重要性,,外科學(xué) --- 里程碑,,記住幾個基本概念 麻醉危險性 病人承受能力 手術(shù)復(fù)雜性,麻醉危險性,麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量）對循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響無痛 → 術(shù)中生理機能監(jiān)測與調(diào)控,病人承受能力,

2、老齡化 20歲 vs. 80歲 百歲換股骨頭器官功能不全 冠心病 — 冠脈搭橋 瓣膜病 — 換瓣 肺氣腫 — 肺減容手術(shù) 心肺肝腎晚期 — 器官移植,病情和手術(shù)的復(fù)雜性,普通外科手術(shù) －合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病復(fù)雜手術(shù)的特殊性 －低溫 －控制性降壓 －急性心梗綠色通道 入院30min內(nèi)造影 發(fā)病6hr內(nèi)手術(shù),深低溫停循環(huán),幾乎無

3、手術(shù)禁忌證 麻醉風(fēng)險增加,Off Pump CABG,麻醉學(xué)的發(fā)展極大的推動和保障了外科學(xué)的進步,“只有小手術(shù)，沒有小麻醉”美國從法律上將手術(shù)室內(nèi) “船長”的位置由外科醫(yī)生 交給麻醉醫(yī)生,麻醉前準(zhǔn)備目的 確保病人麻醉和手術(shù)中的安全 減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率,第一節(jié),麻醉前探視與檢查,麻醉前探視與檢查,復(fù)習(xí)病史全身狀況精神狀態(tài)器官功能體格檢查,麻醉前訪視流程,外科疾病和手術(shù)方式術(shù)前一天訪視

4、病人 復(fù)習(xí)病歷 －并存內(nèi)科疾病 各項檢查、化驗 詢問病史、 體格檢查 風(fēng)險判斷,,風(fēng)險判斷－結(jié)論,手術(shù)禁忌證 vs. 手術(shù)麻醉風(fēng)險判斷功能－ 好 vs. 壞高危、中危、低危,麻醉前準(zhǔn)備常規(guī),術(shù)前完成必要的檢查：血、尿、便常規(guī)出、凝血時間大生化（肝、腎功能）心電圖肝炎八項、HIV全麻病人應(yīng)拍胸片如并存心、肺等內(nèi)科疾病則根據(jù)病情增加下列檢查： 胸

5、片、動脈血氣、肺功能、心功能、 必要的?？茩z查和會診,preoperative indications for specific tests,心電圖 年齡＞50歲 心臟疾病、瓣膜?。壳盎蜻^去） 高血壓 糖尿病（年齡＞40歲） 呼吸系統(tǒng)疾病胸部X線 手術(shù)類型

6、或侵入性 活動性心臟病或心肌梗死/充血性心衰史 有癥狀或6個月內(nèi)有急性發(fā)作的 慢性阻塞性肺疾病 有癥狀的顯著吸煙史 心胸、大血管、大型腹部手術(shù)血紅蛋白/HCT 新生兒、老年人、貧血史、出血異常、 腫瘤、血液病、化

7、療,preoperative indications for specific tests,全血細胞計數(shù) 血液系統(tǒng)異常 血管手術(shù)、化療凝血試驗 出血異常 肝、腎功能不全 抗凝治療 血管手術(shù)

8、 失血量大的手術(shù)血清電解質(zhì) 腎功能不全 利尿劑、糖尿病 內(nèi)分泌紊亂 嚴(yán)重心率失常史 地高辛、大血管手術(shù),preoperative indications for specific tests,血糖 糖尿病

9、 高齡（＞60歲）行中大型手術(shù) 類固醇、肥胖 顱內(nèi)手術(shù)或心臟手術(shù)（搭橋）肺功能 嚴(yán)重反應(yīng)性氣道疾病 嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病 脊柱側(cè)彎、手術(shù)類型和侵入性妊娠檢查 不確定的妊娠史 病史提示目前懷孕尿液分析

10、 泌尿系統(tǒng)癥狀 假體移植、泌尿科手術(shù),第二節(jié),麻醉前評估與用藥,ASA病情分級Ⅰ級 無全身疾?、蚣?有輕度全身疾?、蠹?嚴(yán)重全身疾病，活動受限但能代償Ⅳ級 不能代償?shù)娜砑膊。?對生命造成威脅Ⅴ級 瀕死病人， 不管是否做手術(shù)都超不過24h急診加“E”,麻醉前準(zhǔn)備,精神狀態(tài)準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備膀胱準(zhǔn)備口腔準(zhǔn)備治療藥物準(zhǔn)備,盡可能將術(shù)前機體狀態(tài)

11、調(diào)整在適宜水平,全身情況準(zhǔn)備,改善營養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血和水電紊亂 停止吸煙術(shù)前思想準(zhǔn)備 增強體力活動 ，改善心肺儲備功能　增加對手術(shù)的耐受能力,胃腸道準(zhǔn)備,禁食、水規(guī)定術(shù)前12h禁食8h禁水小兒禁水有爭議飽胃處理,治療藥物準(zhǔn)備,不主張術(shù)前停藥 抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β-阻滯藥） 洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素、抗癲癇藥術(shù)前停藥 單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥物 抗凝藥,特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－

12、呼吸系,慢性阻塞性肺?。–OPD）控制呼吸道感染清除氣道分泌物－咯痰訓(xùn)練、祛痰藥、 霧化吸入及體位引流、纖維支氣管鏡 治療支氣管痙攣－皮質(zhì)激素、支氣管擴張藥 （β2 -擬交感氣霧劑）改善呼吸功能 －呼吸訓(xùn)練氧療提高病人運動能力和耐力,特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－呼吸系,困難氣道 - Mallampati氣道分級,2024/3/29,,經(jīng)口腔明視插管術(shù),特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－心血管系,心臟病人行非心臟

13、手術(shù)的麻醉 先天性心臟病、心臟瓣膜病 冠心病、心肌病、大血管病心律失常－危險性、致命性了解病生理、血流動力學(xué)改變心功能評估與改善,特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－肝功能不全,保肝治療大量腹水麻醉藥對肝臟的影響麻醉藥經(jīng)肝臟降解低白蛋白－藥物與蛋白結(jié)合量減少凝血機制,終末晚期肝病肝移植,呼吸系統(tǒng)－胸水、肺不張、肺動脈高壓循環(huán)系統(tǒng)－高動力、門脈高壓泌尿系統(tǒng)－肝腎綜合征血液系統(tǒng)－血小板、

14、凝血因子缺乏代謝系統(tǒng)－低血糖、低白蛋白血癥、 電解質(zhì)紊亂、代酸中樞神經(jīng)系統(tǒng)－腦病,特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－腎功能不全,慢性腎?。哐獕?、貧血、心包炎、 凝血機制異常、代謝內(nèi)分泌紊亂藥物在肝臟降解經(jīng)腎臟排泄麻醉藥對腎臟的影響血液透析,特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－內(nèi)分泌,甲亢糖尿病嗜鉻細胞瘤 手術(shù)死亡率50% - 0,危險因素和圍術(shù)期死亡率 risk factors and periop

15、erative mortality,危險因素 院內(nèi)死亡率（%）年齡＞80 5.8缺血性心臟病 2.9心肌梗死＞1年 4.0 ＜1年 7.7充血性心衰 9.0慢性阻塞性肺疾病 5.0腎衰 5.9糖

16、尿病 2.1急診手術(shù) 2.8手術(shù)時間＞300分鐘 4.9大型手術(shù) 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,麻醉前用藥 （premedication）,目的鎮(zhèn)靜 減輕焦慮，利于誘導(dǎo)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛 減輕置管、局麻、搬動體位時疼痛抑

17、制呼吸道腺體分泌遺忘作用,遺忘（amnesia） 逆行性遺忘（retrograde amnesia） 不能回憶過去儲存的信息 順行性遺忘（anterograde amnesia） 不能再儲存新獲得的信息,咪唑安定-順行性遺忘 無逆行性遺忘 不影響短期記憶 影響長期記憶 保護病人減少心理創(chuàng)傷 保護

18、醫(yī)生減少糾紛 減少全麻中知曉（awareness）,全麻中知曉發(fā)生率,國外全麻為0.13%心臟、產(chǎn)科 ?1%,國內(nèi)全麻為1.5～2 %心臟手術(shù) ?6 %,USA 2003 全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查 multi-center ( 19576例 ),美國每年20,000,000例麻醉 0.13% 的知曉發(fā)生率 意味每年有26000例

19、 每周有500例 病人術(shù)中發(fā)生知曉,全麻中知曉(recall),感覺到腿上在做手術(shù)，聽到“再給點藥”，想睜眼睜不開，想說說不了。心里害怕感到有手在胸前觸摸，聽到有人說“在這”，后感到手術(shù)在進行，聽到器械的響聲，感到口咽含著東西，想問大夫手術(shù)什么時候可以做完，但說不出話,麻醉中知曉,導(dǎo)致 Post-Traumatic Stress Disorder 30~50%發(fā)生嚴(yán)重的情感和精神健康問題 (Serious emot

20、ional and mental health problems),,在墨爾本一個8歲的男孩手術(shù)后行為古怪，成績下降，難以控制自己的行為。無人想到與知曉有關(guān)。一年后再次行頭頸部手術(shù)時，他對麻醉醫(yī)生說： “Can you make sure you turn off my eyes during the next surgery because I heard everything during my last opera

21、tion?！?麻醉前常用藥安定鎮(zhèn)靜藥： 咪唑安定、安定催眠藥： 巴比妥類鎮(zhèn)痛藥： 嗎啡類抗膽堿藥： 阿托品、東莨菪堿H2受體阻斷藥：非常規(guī)用,第三節(jié),麻醉方案制定,麻醉知情同意書 麻醉醫(yī)生是手術(shù)室的船長 比內(nèi)科醫(yī)生熟悉外科手術(shù)時的 病理生理特點 熟悉麻醉藥理的特殊性 有權(quán)決定推遲和停止手術(shù),制定麻醉方案和監(jiān)測項目,原則滿足手術(shù)需要保障病人安全ri

22、sk / benefitcost / benefit科學(xué)＋藝術(shù)能力和個人熟悉的方法,第四節(jié),麻醉器械和麻醉藥品準(zhǔn)備,麻醉器械－麻醉機準(zhǔn)備,麻醉急救 吸氧 人工呼吸致死,,麻醉器械－監(jiān)護儀ECG血壓（無創(chuàng)、有創(chuàng)）SpO2ETco2,體溫 尿量 CVP 肺動脈漂浮導(dǎo)管 肺功能,麻醉藥和急救藥品準(zhǔn)備,開放 iv麻醉藥急救藥局麻藥中毒－安定、硫噴妥鈉腰麻硬膜外－麻黃素、阿托品各類手術(shù)－特殊用