麻醉手術(shù)前評(píng)估與決策

1、www.themegallery.com,,,麻醉手術(shù)前評(píng)估與決策,,河北省胸科醫(yī)院 丁麗景,www.themegallery.com,今天討論的主要內(nèi)容,總論麻醉手術(shù)前評(píng)估與決策的內(nèi)容、步驟醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估麻醉科自我醫(yī)療能力評(píng)估分論麻醉前禁食、禁飲問題麻醉前用藥的基本決策簡述幾個(gè)常見病理性因素的麻醉手術(shù)前決策,www.themegallery.com,Physician vs. Surgeon vs. Film Sta

2、r,n=12 n=12 n=6Height (cm) 179.4 172.6 (175.1 to 184.0) (170.2 to 175.4)Good looking score 4.39

3、3.65 5.96,www.themegallery.com,麻醉手術(shù)前的評(píng)估,,,患方患者的病情風(fēng)險(xiǎn)和得益期望與價(jià)值觀,,,,,評(píng)估,醫(yī)方臨床技能醫(yī)療條件,www.themegallery.com,麻醉手術(shù)前的決策,對(duì)行動(dòng)作出選擇，并對(duì)行動(dòng)的內(nèi)容和實(shí)施作出規(guī)劃和準(zhǔn)備。 最佳決策并非是完美決策，但它永遠(yuǎn)優(yōu)于隨意決策和經(jīng)驗(yàn)決策。,www.themegallery.com,評(píng)估

4、的最終目標(biāo),,減少并發(fā)癥與不良事件的發(fā)生率,2,,給外科手術(shù)指征帶來最大容許度,4,www.themegallery.com,基于循證醫(yī)學(xué)的術(shù)前評(píng)估與決策,,,,,1,醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)與得益目前的最佳證據(jù),,,,,3,病人和家屬價(jià)值觀愿望,,,,,,,,,,2,醫(yī)生醫(yī)院的醫(yī)療條件手術(shù)及麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù),www.themegallery.com,案例,男，89歲，既往患有“高血壓、冠心病、腦?！?，因患側(cè)股骨頸骨折，疼痛

5、明顯，近期護(hù)理困難，家屬迫切要求行人工股骨頭置換術(shù)…… 手術(shù)或保守？擇期或延期？何種麻醉方式？何種圍術(shù)期處置？,www.themegallery.com,步驟,,,,初始評(píng)估,探視信息,最終評(píng)估,大致了解病情，并以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷手術(shù)耐受性及麻醉方案,復(fù)習(xí)病史、體檢、既往臨床檢查及新增檢查，并對(duì)檢查結(jié)果的有效性和有效程度進(jìn)行判斷,整合患方的價(jià)值觀和愿望修正評(píng)估結(jié)果,www.themegallery.com,評(píng)估,初始評(píng)估：

6、高危病人，麻醉及手術(shù)耐受性差探視信息： 1，缺血型心臟病，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，圍術(shù)期心因性死亡率可能高達(dá)56% 2，偏癱、高血壓及冠脈硬化等可使得危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)11% ～22%最終評(píng)估： 患者目前無法耐受手術(shù)，無麻醉方式可以選擇，建議先行內(nèi)科治療,www.themegallery.com,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,,患者的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估,麻醉醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,醫(yī)療單位自我風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,www.themegal

7、lery.com,患方面臨的不可變危險(xiǎn)因素,www.themegallery.com,患方的病理性危險(xiǎn)因素,高血壓、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、肺臟危險(xiǎn)因素、腦血管疾病、糖尿病、休克、血液病、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、重癥肌無力、肝功能障礙、腎衰竭、水電解質(zhì)及酸堿平衡障礙,www.themegallery.com,ASA體格情況評(píng)估,,www.themegallery.com,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,,患者的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估,麻醉醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,醫(yī)療

8、單位自我風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,www.themegallery.com,麻醉醫(yī)師面對(duì)的人為風(fēng)險(xiǎn),,病人,手術(shù)醫(yī)師,自己,人為風(fēng)險(xiǎn),www.themegallery.com,風(fēng)險(xiǎn)來源于病人,病人已知的及潛在的疾病病人的行為病人家屬的行為,www.themegallery.com,風(fēng)險(xiǎn)來源于手術(shù)醫(yī)師,手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師的工作和諧程度手術(shù)醫(yī)師的責(zé)任心手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平,www.themegallery.com,風(fēng)險(xiǎn)來源于

9、自己,心理狀態(tài)和注意力：寧淺勿深的麻醉理念？麻醉風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：原則（著眼于病人的最終結(jié)果）麻醉醫(yī)師對(duì)本專業(yè)的理解：醫(yī)療整體敬業(yè)精神和責(zé)任心專業(yè)技術(shù)水平：果斷而不妄行,www.themegallery.com,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,,患者的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估,麻醉醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,醫(yī)療單位自我風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,www.themegallery.com,麻醉科應(yīng)有正確定位與內(nèi)涵,現(xiàn)代麻醉學(xué)科是一門獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科、一級(jí)臨床科室，它集中了基

10、礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程及多種邊緣學(xué)科的知識(shí)，從而形成自身的理論與技術(shù)體系，是各手術(shù)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的重要前提與支柱。為手術(shù)提供必需條件維護(hù)病人手術(shù)前、中、后的安全、無痛及防治并發(fā)癥RR及ICU的建立與管理急救與生命復(fù)蘇麻醉介入治療與疼痛診療麻醉學(xué)教育及科研工作,www.themegallery.com,麻醉科應(yīng)有健全的建制和編制,所謂“麻醉手術(shù)科”、“手術(shù)麻醉科”，是混合建制麻醉與危重醫(yī)學(xué)科（Department

11、of Anesthesia and Critical Care Medicine）手術(shù)室作為一個(gè)護(hù)理單位在行政上接受麻醉科主任的領(lǐng)導(dǎo)建立麻醉護(hù)士編制 手術(shù)臺(tái)與專業(yè)人員的比例 縣綜合醫(yī)院 1：1.5500床位以上的綜合醫(yī)院 1：2,www.themegallery.com,麻醉科應(yīng)有齊全的管理制度,麻醉前訪視、討論和小結(jié)

12、制度麻醉藥品和器械的準(zhǔn)備、清理、消毒、領(lǐng)取、維修、管理制度各項(xiàng)記錄制度意外及并發(fā)癥的預(yù)防和報(bào)告制度麻醉后隨訪和總結(jié)制度工作質(zhì)量考核制度會(huì)診制度,www.themegallery.com,麻醉前禁食、禁飲應(yīng)該多長時(shí)間？,近年來，術(shù)前禁食12h的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變，因?yàn)檫@種方式不能確保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脫水和應(yīng)激狀態(tài)目前成年患者無誤吸危險(xiǎn)因素的指標(biāo)： 禁食固體食物8h 禁飲2h 麻醉前1

13、-2h口服術(shù)前藥對(duì)特殊病人，如有活動(dòng)性返流或胃腸道手術(shù)病人，更嚴(yán)格的限制是必要的。,www.themegallery.com,麻醉前用藥的原因,60%的病人對(duì)手術(shù)存在疑慮50%以上對(duì)手術(shù)恐懼31%～38%擔(dān)心手術(shù)有損健康或危害生命17%對(duì)麻醉存在恐懼12%顧慮術(shù)后疼痛、嘔吐難以忍受,www.themegallery.com,麻醉前用藥的目的,抑制皮層或皮層下，或大腦邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生意識(shí)松懈、情緒穩(wěn)定和遺忘效果。提高

14、痛閾，阻斷痛刺激向中樞傳導(dǎo)，彌補(bǔ)某些麻醉方法本身的鎮(zhèn)痛不全。減少隨意肌運(yùn)動(dòng)，減少氧耗，降低基礎(chǔ)代謝率，減少麻藥毒副反應(yīng)。減輕自主神經(jīng)應(yīng)激性，減少兒茶酚胺釋放，消弱腺體分泌活動(dòng)，保證呼吸循環(huán)穩(wěn)定。,www.themegallery.com,麻醉前用藥可能誘發(fā)的問題,主要是呼吸循環(huán)過度抑制年齡（﹤1，﹥80）神志意識(shí)水平低下顱內(nèi)高壓缺氧呼吸道或肺疾患心臟瓣膜病或心衰,www.themegallery.com,麻醉前應(yīng)用

15、抗膽堿藥物的目的？,術(shù)前并非必須應(yīng)用抗膽堿藥，應(yīng)因人而宜應(yīng)用纖維喉鏡插管時(shí)，抑制唾液分泌極為重要                        阿托品    &#

16、160;  東莨菪堿       胃長寧心率增快            +++              

17、+             ++抑制唾液分泌        +              +++&#

18、160;           ++鎮(zhèn)靜遺忘                +         

19、;    +++             —CNS毒性               +    

20、;           ++           —食管下括約肌松弛 ++            

21、; ++             ++,www.themegallery.com,哪些情況最容易導(dǎo)致麻醉方案的臨時(shí)更改？,胃返流胰島素依賴型糖尿病哮喘懷疑呼吸道不暢,www.themegallery.com,何種程度的高血壓應(yīng)延期手術(shù)？,過去：認(rèn)為舒張壓14-14.6kPa（105-110m

22、mHg）的患者需延期手術(shù)如今：對(duì)未經(jīng)控制的高血壓手術(shù)指征已有所放寬應(yīng)該：考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重,www.themegallery.com,高血壓程度的另一種分級(jí),收縮壓↑、 舒張壓↑收縮壓↑、 舒張壓﹣收縮壓↑、 舒張壓↓,舒張壓↑、 收縮壓↓,舒張壓↑、 收縮壓﹣,舒張壓↑、 收縮壓↑,www.themegallery.com,脈壓！,臨床上大于60mmHg是脈壓增大的指標(biāo)，代表了動(dòng)脈

23、硬化的程度 目前認(rèn)為收縮壓的增高與冠心病、中風(fēng)及終極腎疾病的等級(jí)關(guān)系強(qiáng)于舒張壓 發(fā)生中風(fēng)危險(xiǎn)：純收縮期高血壓＞雙期高血壓＞純舒張期高血壓＞正常血壓者（哥本哈根） 脈壓大小是死亡風(fēng)險(xiǎn)的主要指標(biāo),www.themegallery.com,哪種高血壓更危險(xiǎn)？,收縮壓↑、舒張壓↑ 雙期高血壓收縮壓↑、舒張壓﹣ 單純收縮期高血壓收縮壓↑、舒張壓↓ 偏態(tài)高血壓舒張壓↑

24、、收縮壓﹣ 單純舒張期高血壓,,,,,1,2,3,4,www.themegallery.com,術(shù)前復(fù)習(xí)高血壓病情,高血壓的病程愈長，全身臟器受累的程度愈重 高血壓的程度：收縮壓？舒張壓？ 臟器受累與合并癥常發(fā)生于：心、腦、腎、眼高血壓的治療情況,www.themegallery.com,高血壓病例,男性，45歲，因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”欲擇期在全麻下行LC術(shù)。入院后，反復(fù)測(cè)血壓170/95mmHg左右，

25、自訴“體健”，否認(rèn)高血壓及其他系統(tǒng)疾患史，平日偶有“頭暈”，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。,麻醉醫(yī)生乙：患者脈壓增高，且收縮壓較高，未經(jīng)控制，病史不詳，中青年高血壓更需引起重視，平素“頭暈”史可能為腦血管硬化所致，術(shù)中腹腔壓力驟增可致血壓較大幅度波動(dòng)，手術(shù)并非緊急，建議控制血壓后擇期手術(shù)。,麻醉醫(yī)生甲：患者高血壓程度不嚴(yán)重，雖未經(jīng)控制，但無明確的繼發(fā)性臟器功能損害證據(jù)，LC手術(shù)并非高危，全麻下配合心血管活性藥物的使用可有效控制高血壓，可予擇期手術(shù)

26、。,www.themegallery.com,高血壓患者麻醉前評(píng)估原則,在麻醉藥物、方法、設(shè)備、監(jiān)測(cè)條件及處理高血壓的藥物均有重大進(jìn)展的今天，不宜再根據(jù)血壓的高低來決定手術(shù)是否立即施行還是延期，具有一定的理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師，應(yīng)能妥善控制患者血壓，并重視術(shù)后的血壓管理。,評(píng)估手術(shù)部位、創(chuàng)傷大小、種類、時(shí)間評(píng)估重要生命臟器的合并癥評(píng)估術(shù)前高血壓為持續(xù)狀態(tài)或是暫時(shí)狀態(tài)評(píng)估自我技術(shù)水平與相應(yīng)的設(shè)備條件,www.themegall

27、ery.com,單純的心電圖ST-T改變?nèi)绾芜M(jìn)行決策？,ST-T改變是麻醉手術(shù)前病人常見的心電圖改變ST-T改變雖然常見于心肌缺血、心絞痛病人，但心電圖上的ST-T改變只是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)在作出心肌缺血或“冠狀動(dòng)脈供血不足”的心電圖診斷之前，必須結(jié)合臨床資料進(jìn)行鑒別診斷，也是進(jìn)一步?jīng)Q策的最重要一步,www.themegallery.com,麻醉手術(shù)前應(yīng)將血糖控制在什么水平？,目前尚沒有一致的意見，手術(shù)前血糖的高低在

28、一定范圍內(nèi)與麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生沒有明顯的相關(guān)性重要的是高血糖在持續(xù)時(shí)間、術(shù)前是否采取了控制措施以及控制效果如何，同時(shí)，考慮是否伴有電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒、低血容量或臟器功能障礙一般認(rèn)為，擇期手術(shù)病人空腹血糖應(yīng)該控制在8.3 mmol/L以下，最高不超過11.1 mmol/L，尿糖、尿酮體陰性,www.themegallery.com,如何界定麻醉手術(shù)前發(fā)熱病人是否延期手術(shù)？,原因明確（如膿腫）的

29、發(fā)熱即便在39℃以上，對(duì)麻醉與手術(shù)的安危并無實(shí)質(zhì)性影響對(duì)于原因明確的慢性中度發(fā)熱，機(jī)體消耗并不嚴(yán)重，麻醉手術(shù)耐受仍然良好因此，發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵的問題是能否明確發(fā)熱的原因,www.themegallery.com,小兒選擇全身麻醉對(duì)智力有影響嗎？,沒有證據(jù)表明全身麻醉（包括全憑靜脈麻醉、靜吸復(fù)合麻醉）對(duì)兒童智力有影響近來研究大多數(shù)集中在全麻藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變的影響，許多分子水平的研究還只停留在