術(shù)前麻醉訪視詳細版

1、麻醉訪視及術(shù)前準備 注意事項,鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院麻醉科 黃東,一、一般情況,1、年齡：（1）≥65歲：建議行心臟彩超，如有異常，請心內(nèi)科會診；（2）≤12歲：是否患先天性疾?。唤粋€月內(nèi)是否患上感（重度咽炎 咳嗽 咳痰）等疾??；2、體重/體重指數(shù)（BMI）：BMI≥28（1）是否為病理性肥胖，必要時請內(nèi)分泌科會診；（2）是否并存睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），必要時請麻醉

2、科會診；,二、禁食水時間,注：①上述推薦建議適用于接受擇期手術(shù)的健康患者（包括嬰幼兒、兒童），不適用于孕婦，急診手術(shù)患者視病情、并存疾病、禁食水情況等綜合判斷；②清飲料包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶等，但不包括含酒精類飲品；③牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相當。,三、并存疾病,1.高血壓病,（1）基線血壓控制在180/110mmHg以下，若血壓持續(xù)偏高，考慮暫緩手術(shù)并請心內(nèi)科會診；（2）雖尚存爭議，但還是更推薦術(shù)

3、前停用ACEI和ARB類藥物24h，改用CCB類藥物；（3）β受體阻滯劑：①術(shù)前長期口服者繼續(xù)服用；②有3種以上修訂后心臟危險指數(shù)者以及心肌缺血的中、高?；颊?，術(shù)前開始應(yīng)用是合理的；③不應(yīng)在手術(shù)當天開始應(yīng)用。,（1）對于利尿劑，是繼續(xù)使用還是停用2-3天尚存爭議，但無論怎樣都強烈建議監(jiān)測電解質(zhì)；（2）交感神經(jīng)抑制劑，如可樂定，為避免突然停藥誘發(fā)血壓嚴重反跳，建議術(shù)前不必停藥；（3）術(shù)前停用利血平（如利血平片、復(fù)方降壓片、降壓0號）

4、1周以上。,2.冠心?。?）明確是否并存冠心?。翰∈贰⒂盟幨?、癥狀體征、心電圖、心臟彩超、 CTA、冠脈造影檢查、支架植入等，必要時請心內(nèi)科會診；（2）有明顯癥狀者，暫緩手術(shù)，請心內(nèi)科會診；（3）心?！?月，延期手術(shù)（限期手術(shù)應(yīng)＞4周）；（4）對于疑似冠心病患者，按冠心病處理。3.心功能不全（1）請心內(nèi)科會診；（2）明確患者活動當量，是否存在心功能不全、心功能分級（NYHA分級）和類型（EF值降低/中間值/保留）

5、；（3）心臟彩超、BNP（NT-proBNP）；（4）對新診斷為心衰的患者，建議中、高危非心臟手術(shù)推遲至心衰治療后3月；,4.瓣膜疾?。?）心臟彩超，心內(nèi)科會診；（2）有癥狀的嚴重瓣膜疾病者，建議治療瓣膜疾病后再行非心臟手術(shù)。5.心律失常  詳細詢問病史及癥狀表現(xiàn)，常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖，心臟彩超，必要時請心內(nèi)科會診。（1）室性心律失常①建議術(shù)前繼續(xù)口服抗心律失常藥物；②單形性室性心動過速（VT）、

6、循環(huán)穩(wěn)定且無癥狀者可考慮手術(shù)；③多形性VT、有癥狀且存在循環(huán)不穩(wěn)定者，延期手術(shù)，并請心內(nèi)科會診。（2）室上性心律失常和房顫 ①繼續(xù)口服抗心律失常藥物； ②房顫患者行心臟彩超檢查明確是否存在附壁血栓；,③有癥狀房顫者，靜息心率控制在80bpm以下； ④有癥狀房顫且左室EF值保留者，心率控制可適當放寬（平靜心率<110bpm）。（3）傳導(dǎo)阻滯、緩慢性心律失常①動態(tài)心電圖，電生理檢查；②Ⅱ度

7、及以上房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴（多）束支傳導(dǎo)綜合征，心內(nèi)科會診，必要時放置臨時起搏器;③心內(nèi)科會診，確定是否為病竇綜合征，必要時放置臨時起搏器。（4）心肌?、傩呐K彩超檢查； ②心內(nèi)科會診，必要時延期手術(shù)。,合并呼吸系統(tǒng)疾病,（1）COPD①戒煙（越早越好），加強營養(yǎng)支持，康復(fù)訓(xùn)練；②氧療，維持靜息PaO2≥60mmHg或SpO2＞90%；③影像檢查（DR、CT），肺功能檢查，血氣分析，④術(shù)前持續(xù)使用支氣管擴張劑的慢

8、阻肺患者推薦維持吸入至手術(shù)當日；⑤有明確咳嗽、咳痰者推薦使用祛痰藥；⑥COPD急性加重者，加用抗生素；推薦術(shù)前一周使用“糖皮質(zhì)激素+支氣管擴張劑”（首選吸入）；⑦請呼吸科會診，必要時延期手術(shù)。,（2）哮喘①戒煙（越早越好）；②明確哮喘類型、分期、分級、可能誘因、發(fā)作后有效治療藥物、最后一次發(fā)作情況，若處于急性發(fā)作期，則延期手術(shù)，必要時請呼吸科會診；③肺功能檢查，血氣分析；④持續(xù)用藥的患者持續(xù)用藥至手術(shù)當日，術(shù)前給予糖皮質(zhì)激

9、素和沙丁胺醇（吸入）；（3）呼吸系統(tǒng)感染（上感、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎、肺炎等）①戒煙，抗感染治療；②建議擇期手術(shù)推遲至完全治愈1-2周后；（4）肺心病、其他肺疾病①影像學(xué)檢查，心臟彩超，肺功能檢查，血氣分析；②請呼吸科會診，必要時延期手術(shù)。,腦功能及神經(jīng)系統(tǒng),（1）有短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或腦卒中、腦梗塞病史者，建議行頸動脈彩超、腦部CT、MRI檢查，請神經(jīng)內(nèi)科會診，必要時行腦血管CT或造影、支架植入；（2）近期

10、（<3個月）腦卒中或腦梗塞患者，不建議行擇期手術(shù)；（3）不建議術(shù)前常規(guī)使用苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物，尤其是老年患者，特別是術(shù)前即存在認知功能障礙（如輕度認知功能障礙（MIC）、阿爾茨海默癥等）者。,（4）帕金森、癲癇①明確患者用藥情況（藥物種類、劑型、劑量、服藥時間），避免突然停藥，盡量保證按平時的服藥計劃服藥，必要時請神經(jīng)內(nèi)科會診；②帕金森患者避免使用可促發(fā)帕金森病癥狀的藥物（如甲氧氯普胺、丁酰苯類、吩噻嗪類和抗毒蕈堿

11、藥物）；避免使用琥珀酰膽堿；對正在接受司來吉蘭治療的患者，禁止使用哌替啶；明確其他與病情及患者所服藥物相關(guān)的禁忌藥物，必要時請藥師會診；③盡量明確癲癇的原因（繼發(fā)性？特發(fā)性？）；④手術(shù)盡量安排在當天第一臺。,（5）精神疾?、倜鞔_患者病種（如抑郁癥、雙向性精神障礙、精神分裂癥等）、病史、用藥情況等，必要時請精神科醫(yī)師及藥師會診。②三環(huán)類抗憂郁藥（SSRI）：避免突然停用，特別是帕羅西汀和氟伏沙明，以免引起停藥綜合征盡量避免聯(lián)合使用

12、哌替啶、曲馬多、單胺氧化酶抑制劑等，謹慎使用5-HT受體阻滯類止吐藥（如格拉司瓊）、阿片類藥物等可能引起五羥色胺綜合征的藥物。③三環(huán)類抗憂郁藥（TCA）：避免聯(lián)合使用氯胺酮、哌替啶、含腎上腺素的局麻藥等。④單胺氧化酶抑制劑（MAOI）：避免聯(lián)合使用哌替啶、曲馬多、SSRI等藥物；局麻時避免添加腎上腺素；建議擇期手術(shù)前2周停用，必要時請精神科醫(yī)師及藥師會診。⑤鋰制劑（Li）：監(jiān)測心電圖和鋰濃度是避免鋰中毒的必要措施；為預(yù)防鋰在腎臟大

13、量的重吸收，可以合理給予靜脈含鈉溶液；合并使用非甾體類抗炎藥和ACEI會增加鋰中毒的風險；嚴禁使用噻嗪類利尿劑。,骨骼肌肉神經(jīng)相關(guān)疾病,（1）強直性脊柱炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎①了解病情及用藥情況，對長期使用激素治療的患者，圍術(shù)期繼續(xù)使用，術(shù)前可考慮給予“應(yīng)激激素”；②建議術(shù)前常規(guī)行頸部影像學(xué)評估（側(cè)位伸屈位片），充分進行氣道評估，無論何種手術(shù)，都需做好困難氣道的插管準備；清醒下纖支鏡引導(dǎo)氣管插管可能是最安全的選擇； ③建議術(shù)

14、前行肺功能檢查；,（2）脊髓損傷,①急性脊髓損傷a. 仔細了解病史及可能存在的其他傷情，完善檢查，明確脊髓損傷節(jié)段及程度，在進行任何操作或處理時必須避免二次損傷；b. 優(yōu)先確保氣道及呼吸安全，必要時可氣管插管或氣管切開；c. 可給與甲潑尼龍減輕神經(jīng)損傷；d. 脊髓損傷24h后，禁止使用琥珀酰膽堿。②慢性脊髓損傷a. 進行病史回顧和體格檢查，明確脊髓損傷情況及可能存在的并發(fā)癥（

15、如呼吸功能受限、腎功能不全、深靜脈血栓等）；,b. 對于呼吸儲備有限的患者應(yīng)慎用術(shù)前藥，避免采用肌間溝神經(jīng)阻滯等可能影響呼吸功能的麻醉方式；c. 擬在脊髓損傷平面（尤其是T10以上）以下進行手術(shù)前，尤其是擬行膀胱和腸的操作時，應(yīng)該給與有效的麻醉（全麻、椎管內(nèi)、局麻等），謹防出現(xiàn)植物神經(jīng)反射亢進癥，并提前準備好血管擴張藥和阿托品等藥物；d. 禁用琥珀膽堿。,肝臟疾病,（1）肝臟影像檢查，心臟彩超、血常規(guī)、

16、肝、腎功、凝血、電解質(zhì)等檢查，必要時請會診；（2）監(jiān)測血糖，避免低血糖；（3）監(jiān)測凝血，必要時可給與維生素K、血液制品等糾正凝血狀態(tài)；（4）避免非必要的食道內(nèi)操作（特別是已明確存在食道胃底靜脈曲張者），如留置胃管；,腎臟疾病,（1）完善血常規(guī)、凝血、腎功、電解質(zhì)等各項輔助檢查，確定腎臟清除率，明確腎臟功能，必要時請腎內(nèi)科會診；（2）避免常規(guī)使用術(shù)前藥物（安定、阿托品），禁止使用哌替啶止痛；（3）對于腎功能不全的患者，盡量避免使

17、用可能加重腎臟損害的藥物（如：非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類、造影劑等）；（4）透析患者應(yīng)在術(shù)前24h進行充分的血液透析，且盡量避免或減少使用肝素，手術(shù)當日血鉀水平控制在5.5mmol/L以下。,胃腸道,（1）胃潰瘍、應(yīng)激性胃潰瘍（胃炎）①避免使用可能損傷胃黏膜的藥物（如非甾體類抗炎藥）；②術(shù)前給于抑酸劑（如奧美拉唑、泮托拉唑）。（2）反流性食管炎①避免常規(guī)使用抗膽堿能藥物；②術(shù)前給于抑酸劑（如奧美拉唑、泮托拉唑）。（3）促胃

18、腸蠕動藥、胃酸分泌抑制劑、抗酸藥及止吐藥的使用建議：①誤吸風險增高的患者，可以在術(shù)前使用上述藥物；②對誤吸風險無明確增高的患者，不推薦常規(guī)或聯(lián)合使用上述藥物；③不推薦將抗膽堿能藥物用于降低誤吸風險來使用。,內(nèi)分泌疾病——糖尿病,①明確病程、治療方案，監(jiān)測血糖（餐前后）、糖化血紅蛋白（HbA1C）；建議術(shù)前空腹血糖≤10mmol/L，隨機或餐后血糖≤12mmol/L；HbA1C＞8.5%者建議推遲擇期手術(shù)：②當出現(xiàn)血糖控制不佳或并存

19、明顯的外周血管、神經(jīng)并發(fā)癥者，請內(nèi)分泌科會診，必要時延遲手術(shù)；③合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）者推遲擇期手術(shù)?、苁中g(shù)當日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑；磺脲類和格列奈類藥物可能引起低血糖，術(shù)前最好停用 24 小時；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍 24~48 小時；停藥期間使用普通胰島素控制血糖；無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。,內(nèi)分泌疾病——甲狀腺功能異常,①行甲狀腺手術(shù)者，

20、鑒于我院目前主要是全麻，術(shù)前準備按常規(guī)外科全麻手術(shù)要求準備；②行非甲狀腺擇期手術(shù)者，術(shù)前一定保證甲狀腺功能正常，必要時請內(nèi)分泌科會診；③對于甲狀腺腫大明顯者，建議行CT檢查明確氣管受壓情況；④術(shù)前給予地塞米松（2mg/6h）是合理的，無論是否為急診；⑤術(shù)前避免使用抗膽堿能藥物（如阿托品）。,急診創(chuàng)傷（休克）,（1）詳細了解患者病史及體格檢查，密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸、體溫、尿量、神志、皮膚及疼痛等生命體征，盡快評估患者氣道（A）

21、、呼吸（B）和循環(huán) （C），并注意頸部脊髓損傷的風險，并盡量保證患者體溫正常，需強調(diào)的是，整個圍術(shù)期都必須對傷情進行持續(xù)地動態(tài)評估。（2）持續(xù)全面評估：密切關(guān)注病情變化，迅速完善相關(guān)檢查，如全面的血液檢查、心電圖、各部位CT掃描、核磁共振成像等；對液體復(fù)蘇無明顯反應(yīng)的休克患者，可通過超聲對患者進行重點評估，有助于了解是否有胸、腹部內(nèi)出血。（3）建立多條有效靜脈通路（必要時可建立中心靜脈通路），盡量保證輸注液體的溫熱，首選晶體液

22、，必要時可給與膠體、白蛋白，準備足量血制品（RBC、FFP、PLT等），條件允許者可考慮自體血回輸；但面對可能的大出血時，建議啟動大量輸血機制。,（4）存在活動性出血的患者，可考慮采取限制性容量復(fù)蘇策略，具體控制目標：無腦損傷患者，在大出血控制之前實施允許性低血壓。應(yīng)將SBP維持在80-90mmHg；合并嚴重腦損傷（GCS≤8分）的患者，應(yīng)維持MAP≥80mmHg。（5）當創(chuàng)傷失血性休克患者存在或懷疑存在活動性出血時，建議盡快給予氨甲

23、環(huán)酸（首劑1g，后續(xù)1g輸注至少持續(xù)8h）；但如果受傷超過3h，避免靜脈使用氨甲環(huán)酸，除非有證據(jù)證明患者存在纖溶亢進。（6）創(chuàng)傷時胃排空停滯，均應(yīng)按飽胃處理；可給予質(zhì)子泵抑制劑等抑酸藥物保護胃黏膜，防治應(yīng)激性胃潰瘍。（7）可考慮給予糖皮質(zhì)激素、烏司他丁控制炎癥。,膿毒癥與感染性休克,（1）除了需控制感染源的手術(shù)，一般要求盡快有效處理感染后再考慮手術(shù)治療。（2）避免行椎管內(nèi)麻醉。,風濕免疫系統(tǒng)疾病,（1）明確病史、用藥史及各系統(tǒng)受累

24、情況；（2）改善病情抗風濕藥（DMARDs）圍術(shù)期管理參考《2017ACR/AAHKS指南：服用抗風濕藥物的風濕性疾病患者接受擇期全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期管理》:①圍術(shù)期可繼續(xù)使用的DMARDs：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羥氯喹、來氟米特、多西環(huán)素。②霉酚酸酯、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司：在治療重型SLE時可繼續(xù)使用；治療非重型SLE時需術(shù)前停用1周。無刀口愈合、手術(shù)部位感染或全身感染或全身感染問題時方可恢復(fù)此類藥物的使用。④術(shù)