麻醉恢復(fù)期常見問題及處理

1、麻醉恢復(fù)期常見問題及處理,第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科 陶 軍,一、 概 述,麻醉恢復(fù)期,患者從麻醉狀態(tài)逐漸恢復(fù)到意識清醒、生命體征平穩(wěn)，這一階段稱為麻醉恢復(fù)期。 麻醉恢復(fù)期是麻醉后重要生理功能全面恢復(fù)的時期，也是圍麻醉期的重要環(huán)節(jié)之一。,麻醉恢復(fù)室,麻醉恢復(fù)室 Post-anesthetic recovery room麻醉后監(jiān)測治療室 Post-anesthetic care unit（PACU

2、）,PACU與ICU的區(qū)別,PACU麻醉后一般性恢復(fù)工作留觀治療時間短ICU處理危重的術(shù)后及非手術(shù)患者,常見并發(fā)癥,麻醉后由于麻醉藥物的影響、手術(shù)的直接創(chuàng)傷以及患者原有病理生理的變化等，均可導(dǎo)致某些并發(fā)癥的發(fā)生。 麻醉恢復(fù)延遲、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、惡心嘔吐、譫妄躁動、低溫寒戰(zhàn)、腎臟并發(fā)癥等,發(fā) 生 率,麻醉恢復(fù)期常見并發(fā)癥報道的發(fā)生率差異較大，從6.95% ~ 44.2%不等。,2019~2019年國內(nèi)資料,201

3、9 廣東深圳寒戰(zhàn) 41.90% 低溫 27.45%躁動 24.40% 低氧血癥 12.55%惡心嘔吐 12.08% 循環(huán) 9.63%2019 浙江湖州 16.6%呼吸 2.8% 循環(huán) 5.7%躁動 2.9% 惡心嘔吐 4.1%蘇醒延遲 1.1%,2019~2019年國內(nèi)資料,2019 湖南

4、長沙 44.2%循環(huán) 29% 低氧血癥 9.7%躁動 2.0% 惡心嘔吐 1.8%低溫寒戰(zhàn) 1.4%2019 廣西柳州循環(huán) 13.2% 呼吸 15.1%躁動 2.7% 惡心嘔吐 1.8%,二、麻醉恢復(fù)延遲,麻醉恢復(fù)延遲,全麻蘇醒延遲 部位麻醉恢復(fù)延遲,全麻蘇醒延遲,原 因麻醉因素手術(shù)因素病人及疾病因素,

5、麻 醉 因 素,麻醉藥物的殘余作用 麻醉期間缺氧 麻醉期間的管理不當(dāng),麻醉藥物的殘余作用,麻醉藥物絕對過量 判斷失誤藥理作用及劑量不熟悉誤用尤以判斷失誤而投入過量麻醉藥較常見,全麻蘇醒延遲,麻醉藥物的殘余作用,麻醉藥物相對過量 麻醉藥代謝排泄延遲 中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增加 患者對麻醉藥物的耐受力下降,全麻蘇醒延遲,麻醉期間缺氧,低氧血癥 PaO2 < 60mmHg 或SaO2 < 75%

6、 低血壓 SBP < 50~60mmHg 嚴(yán)重貧血 Hb < 60 g/L,全麻蘇醒延遲,麻醉期間管理不當(dāng),低氧低溫、高熱嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,全麻蘇醒延遲,手 術(shù) 因 素,顱腦手術(shù) 重要結(jié)構(gòu)細(xì)胞損傷、水腫、顱內(nèi)壓升高 腦灌注不足或顱內(nèi)壓增高 頭低位、病人體位不當(dāng)時（如頸極度屈曲、過伸、或旋轉(zhuǎn)位牽引或其它機(jī)械性裝置使血管受壓）,全麻蘇醒延

7、遲,手 術(shù) 因 素,體外循環(huán) 上腔靜脈引流不暢、腦灌注不足、氣栓、微栓等骨科手術(shù) 脂肪栓塞,腔鏡手術(shù) 高碳酸血癥、氣體栓塞、水中毒或低鈉血癥等低溫 胸腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷大、出血量大、時間長術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重意外 急性大出血、心肌梗死、顱內(nèi)動脈瘤破裂或出血、腦血管意外等,手 術(shù) 因 素,疾 病 因 素,內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如甲狀腺功能低下者對麻醉藥需求量降低；嚴(yán)

8、重腎上腺功能不全者麻醉后可能蘇醒延遲；慢性舞蹈病者硫噴妥鈉麻醉后蘇醒延遲。還有并發(fā)腦血管意外。 嚴(yán)重的肝腎功能障礙,糖代謝紊亂低血糖 糖尿病、誤用過量胰島素、分泌胰島素的胰腺腫瘤或后腹膜腫瘤、嚴(yán)重肝臟功能不全等糖尿病酮癥性昏迷 多發(fā)生在重癥糖尿病患者胰島素用量不足高滲性昏迷,疾 病 因 素,嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 水中毒或重度缺水；血清鈉高于160 mmol或低于100 mmol時，血清鎂低于

9、0.2 mmol、血清鉀低于2 mmol可導(dǎo)致意識障礙。高鈣血癥和高鎂血癥可引起CNS抑制，導(dǎo)致昏迷。甲狀旁腺功能低下引起的低鈣血癥往往伴有精神變化、彌散性EEG異常和顱內(nèi)高壓。嚴(yán)重的酸中毒或堿中毒。,疾 病 因 素,全麻蘇醒延遲的處理,明確原因綜合評價消除病因，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定特異性拮抗劑治療,特異性拮抗劑 鈉絡(luò)酮、氟馬澤尼、新斯的明、毒扁豆堿等評價和治療術(shù)后CNS抑制時特異性藥物拮抗劑具有肯定的價值

10、。然而，不主張使用非特異性興奮劑，因為非特異性興奮劑的危害（如抽搐或重新意識喪失）可能大于其診斷價值。,部位麻醉恢復(fù)延遲,局麻藥作用消失后，但肢體感覺運(yùn)動仍未恢復(fù)，或出現(xiàn)感覺異常，稱為部位麻醉恢復(fù)延遲。較為少見,操作損傷脊髓、神經(jīng)馬尾綜合征 與局麻藥本身的毒性有關(guān)。出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征的病人，表現(xiàn)為脊麻后下肢感覺及運(yùn)動功能長時間不恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)鞍骶神經(jīng)受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹，恢復(fù)異常緩慢。,部位麻

11、醉恢復(fù)延遲,蛛網(wǎng)膜下腔出血 有報道服抗凝劑的病人可能出現(xiàn)自發(fā)性出血， 反復(fù)腰穿后損傷血管也確能導(dǎo)致持續(xù)性出血。,部位麻醉恢復(fù)延遲,脊髓前動脈栓塞 可迅速引起永久性的無痛性截癱，因脊髓前側(cè)角受累（缺血性壞死），故表現(xiàn)以運(yùn)動功能障礙為主的神經(jīng)癥狀。 誘發(fā)脊髓前動脈栓塞的因素有：嚴(yán)重的低血壓、鉗夾主動脈、局麻藥中腎上腺素濃度過高，引起血管持久痙攣及原有血管病變者（如糖尿?。?。,部位麻醉恢復(fù)延遲,硬膜外

12、血腫 硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，穿刺出血率約為2%~6%，但形成血腫出現(xiàn)并發(fā)癥者，其發(fā)生率僅0.0013%~0.006%。 形成血腫的直接原因是穿刺針尤其是置入導(dǎo)管的損傷，促使出血的因素有病人凝血機(jī)制障礙及抗凝血治療。,部位麻醉恢復(fù)延遲,病人自身因素椎管內(nèi)占位性病變脊髓病變神經(jīng)炎癥癔病心理因素,部位麻醉恢復(fù)延遲,病例1 男，71歲，體重59kg。膽總管結(jié)石，在TIVA下行膽

13、總管切開取石術(shù)。既往有高血壓病史6年，余無特殊。術(shù)中血壓持續(xù)偏高，波動在140~180mmHg之間。手術(shù)歷時2h，共用芬太尼1.0mg、氟哌啶5 mg、丙泊酚800mg。術(shù)后給予新斯的明2mg、納絡(luò)酮0.8mg、氨茶堿0.25，病人未醒，送入PACU。術(shù)后3 h病人才開始蘇醒。,病例2 男，2歲，13kg。術(shù)前診斷刀刺入顱內(nèi)，腦損傷，擬行開顱取刀止血術(shù)。術(shù)前一般情況尚好，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，兩肺呼吸音清晰，心律齊，BP、HR

14、正常。入手術(shù)室后靜注氯胺酮26mg、吸入2%安氟醚，氣管內(nèi)插管。術(shù)中用0.8%~1%安氟醚、氯胺酮間斷肌注維持麻醉。手術(shù)歷時2h15min，靜脈內(nèi)輸全血100ml、晶體液200ml，尿量約200ml。術(shù)畢BP12. 8kPa、HR 125次分、RR24次分，潮氣量100~150ml。從輸液管內(nèi)加入佳蘇侖20mg，約2min見患者呼吸頻率快、幅度明顯加大，聽診兩肺布滿濕性羅音，氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出粉紅色泡沫狀液體，測BP為17.3kPa，HR1

15、38次分。,病例3男，38歲，72kg。擬于硬膜外麻醉下行左腎切開取石術(shù)。術(shù)前檢查均正常。T10~11間隙穿刺置管順利，回抽無血及腦脊液。給予0.2%丁卡因+1%利多卡因混合液5ml，5min后追加7ml，阻滯范圍T6~L1。術(shù)中患者緊張，給度冷丁50mg。手術(shù)順利。術(shù)后第二天發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺運(yùn)動未恢復(fù)，大小便困難。各種檢查未發(fā)現(xiàn)異常，治療后無效果。后停用藥物，改用語言暗示，使患者樹立信心，以上癥狀很快消失。,病例4 男，56歲，因降

16、結(jié)腸腫瘤在全麻下行左半結(jié)腸切除、腸吻合術(shù)。手術(shù)結(jié)束后半小時內(nèi)壓波動較大，SBP16~30kPa，DBP 12~17kPa。術(shù)后3小時仍未清醒，見雙瞳孔不等大，對光反射遲鈍，試用25%甘露醇250ml加地塞米松10mg靜脈快速輸入；40分鐘后病人蘇醒，但瞳孔仍不等大?；夭》亢笤V頭痛，做CT掃描證實為蛛網(wǎng)膜下隙出血，出血量約60ml。,三、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,上呼吸道梗阻 通氣不足低氧血癥,上呼吸道梗阻,舌后墜最常見原因

17、為全麻和（或）神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)不完全，氣道本身和外部肌肉張力降低和不協(xié)調(diào)引起舌后墜及氣道梗阻。,舌 后 墜,處理 最簡單有效的處理方法是使病人頭部盡量往后過伸，托起下頜。如此法不行，則需行經(jīng)鼻或經(jīng)口放置通氣道。必要時行氣管插管。,喉 痙 攣,原因多發(fā)生于術(shù)前有上呼吸道感染而未完全愈合者，這類病人氣道應(yīng)激性增高，咽喉部充血，在麻醉變淺時，分泌物過多刺激聲門引起；有時在吸痰或放置口咽通氣道時也可誘發(fā)。其次是長期大量吸煙患者；小兒手術(shù)

18、也常常發(fā)生喉痙攣。,喉 痙 攣,處理去除誘因麻醉機(jī)呼吸囊和面罩加壓給予純氧建立人工氣道 重度喉痙攣導(dǎo)致上呼吸道完全梗阻時， 應(yīng)快速靜脈內(nèi)注射琥珀膽堿，氣管插管。,氣 道 水 腫,以小兒多見，術(shù)前有上呼吸道感染病史者更容易發(fā)生。對于長時間手術(shù)、手術(shù)中晶膠體補(bǔ)充不當(dāng)、過敏反應(yīng)、頭低位長時間手術(shù)，支氣管鏡檢查、食管鏡檢查及頭頸、口腔、下頜和口底手術(shù)者尤其注意；其次為肥胖、頸短、會厭寬短、聲門顯露困難，經(jīng)反復(fù)試插方才插管成功

19、，可導(dǎo)致咽喉及氣管周圍軟組織水腫。,氣 道 水 腫,處理霧化吸入 0.25%腎上腺素0.5～1.0毫升 + 地塞米松給氧靜脈內(nèi)注射地塞米松（0.15 mg/kg）氣管插管氣管切開,聲 帶 麻 痹,手術(shù)因素 甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)、胸科手術(shù)、氣管手術(shù)麻醉因素氣管插管過于粗暴留置氣管導(dǎo)管時間較長,通 氣 不 足,中樞性呼吸抑制包括顱腦手術(shù)的損傷、麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用。應(yīng)以

20、機(jī)械通氣維持呼吸直到呼吸功能的完全恢復(fù)必要時以拮抗藥逆轉(zhuǎn),通 氣 不 足,肌松藥的殘余作用肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂及抗生素的應(yīng)用等，可使肌松藥的代謝速度減慢，加重術(shù)后肌松藥的殘余作用。應(yīng)輔助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢復(fù)，必要時給以拮抗。,術(shù)后低肺容量綜合征胸腹部手術(shù)后、疼痛刺激、腹脹、胸腹帶過緊及過度肥胖等因素，可限制肺膨脹，導(dǎo)致通氣不足，尤其是COPD病人。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵和幫助病人深呼吸和咳嗽，必要時行預(yù)防性機(jī)械

21、通氣。,通 氣 不 足,氣 胸手術(shù)、麻醉操作（臂叢神經(jīng)阻滯、中心靜脈穿刺等）聽診或胸部X片可以確診立即行胸腔閉式引流。,通 氣 不 足,支氣管痙攣合并COPD、哮喘或近期呼吸道感染者容易發(fā)生靜注氨茶堿（負(fù)荷量為5mg/kg，維持量為0.5-1.0mg/kg.h）和皮質(zhì)激素。給氧。,通 氣 不 足,低 氧 血 癥,上呼吸道梗阻，通氣不足或氣胸肺不張因分泌物過多或通氣不足等因素引起肺容量降低所致。應(yīng)鼓勵病人深吸氣、咳嗽及胸

22、部物理治療。,肺誤吸入其嚴(yán)重程度取決于吸入物的pH值及容量，pH低于2.5，容量大于0.4ml/kg者危險性明顯增加。輕者對氧治療有效，嚴(yán)重者應(yīng)行機(jī)械通氣治療。彌散性缺氧多見于N2O吸入麻醉。停止吸入N2O后應(yīng)吸純氧5-10min。,低 氧 血 癥,肺栓塞 可見于血栓脫落、空氣或脂肪栓塞。在深部靜脈血栓形成、癌癥、多發(fā)外傷和長期臥床的病人發(fā)生原因不明的低氧血癥時，在鑒別診斷時應(yīng)考慮肺栓塞的可能。處理主要是支持治療，溶栓治療

23、。,低 氧 血 癥,肺水腫可發(fā)生于急性左心衰或肺毛細(xì)血管通透性增加。治療包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、吸氧及以PEEP行機(jī)械通氣治療。,低 氧 血 癥,病例5女，71歲，45kg。既往有哮喘和冠心病史。在靜吸復(fù)合全麻下行乳腺癌根治術(shù)。手術(shù)2h，術(shù)后給予新斯的明1mg、阿托品0.5mg、氨茶堿0.25，病人自主呼吸恢復(fù)，HR110 bpm，BP170/90mmHg，嗆咳、躁動，拔管后送入PACU。入室時病人煩躁，呼吸淺快，SpO293%，

24、心律不齊，ST段壓低、T波倒置，雙肺哮鳴音和濕羅音。pH7.12，PaCO2 92.6mmHg，PaO256mmHg，BE-9。,病例6男，69歲，90kg。鼾癥20年，在全麻下行腭咽成形術(shù)。術(shù)中血壓較高，間斷給予硝酸甘油。術(shù)畢帶管入PACU，控制血壓，間斷經(jīng)口腔吸出新鮮血，每次約10ml。3h后病人清醒，嗆咳，吸痰后拔管，拔管時導(dǎo)管頭端帶出血塊，同時吸出鮮血， SpO295% 以上。不久病人出現(xiàn)呼吸道梗阻癥狀，經(jīng)托下頜、安放口咽通氣

25、道及喉罩均無好轉(zhuǎn)，SpO2進(jìn)行性下降。聽診右肺呼吸音低，立即行氣管插管，吸出暗紅血30ml。X線示右肺不張，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。,四、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,低血壓高血壓心律失常 心肌缺血,低 血 壓,原 因血容量不足心功能減弱、心律失常、急性心肌缺血靜脈回流障礙 機(jī)械通氣、張力性氣胸、心包填塞等血管張力降低 椎管內(nèi)麻醉、過敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下等，也可見于應(yīng)用抗高血壓藥、抗

26、心律失常藥及復(fù)溫時。,低 血 壓,處 理主要措施是針對低血壓的原因進(jìn)行處理積極補(bǔ)充血容量改善心功能恢復(fù)血管張力，可短暫地應(yīng)用血管收縮藥。,高 血 壓,原 因原有高血壓病傷口疼痛低氧血癥和（或）高碳酸血癥各種導(dǎo)管所引起的不適顱內(nèi)壓升高或尿潴留等,處 理去除引起高血壓的原因一般情況下，血壓中度升高可不處理；但對合并冠心病、主動脈或腦血管瘤及顱內(nèi)手術(shù)者，應(yīng)以藥物控制血壓。降低血壓 常用速效短效降壓藥控制

27、血壓,高 血 壓,心 律 失 常,竇性心動過速常繼發(fā)于疼痛、躁動不安、發(fā)燒或低血容量。如不合并低血壓或心肌缺血，只需針對病因處理。,心 律 失 常,竇性心動過緩可因麻醉性鎮(zhèn)痛藥、β受體阻滯藥或迷走神經(jīng)興奮引起一般對阿托品治療有效，嚴(yán)重者可靜點異丙腎上腺素。因嚴(yán)重高血壓、顱內(nèi)壓升高或嚴(yán)重低氧血癥引起的心動過緩，應(yīng)針對病因處理。,快速室上性心律失常 陣發(fā)性心動過速、結(jié)性心動過速、心房纖顫及撲動治療β受體阻滯藥：美托

28、洛爾（Metoprolol）1-2mg靜注，或艾司洛爾（esmolol）10-60mg靜注維拉帕米（Verapamil）2.5-5mg靜注地高辛（Digoxin）每次靜注0.25mg胺碘酮,心 律 失 常,室性心律失常如室性早搏為多源性、頻發(fā)、或伴有RonT現(xiàn)象，表明有心肌灌注不足，應(yīng)積極治療。利多卡因1.5mg/kg靜注后，以1-4mg/min的速度靜脈滴注。胺碘酮 300mg+5%GS20ml，IV （新鮮配制）,心 律

29、 失 常,心 肌 缺 血,原 因原有的心血管疾病 嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂低氧血癥、貧血心肌耗氧量增加 疼痛、煩躁、吸痰、氣管拔管等,心 肌 缺 血,預(yù)防及處理去除誘因充分供氧、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定完善鎮(zhèn)痛擴(kuò)張冠狀動脈，改善心肌供氧 硝酸甘油,深麻醉下拔管深麻醉下拔管比清醒后拔管能減輕拔管時的呼吸和心血管反應(yīng)，更有利于高危病人的麻醉恢復(fù)。但有些作者則認(rèn)為用復(fù)合麻醉時麻醉分期很難確定，拔管時的麻醉深度也很難掌

30、握，拔管后仍有發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的危險。目前對"深麻醉"拔管尚有爭議。,心 肌 缺 血,病例7男，61歲，68kg。在全麻下行肺葉切除術(shù)。手術(shù)順利，麻醉平穩(wěn)，術(shù)畢患者很快清醒，自主呼吸恢復(fù)，但潮氣量較小，給予輔助通氣?；颊咄蝗辉陝?，ECG示頻發(fā)性室性早搏，很快轉(zhuǎn)為室顫。立即行胸外心臟按壓，電擊除顫，搶救成功。血鉀2.7mmol。,病例8男，67歲，65kg。術(shù)前診斷為腹膜后巨大腫瘤，擬在低溫全麻下實施手術(shù)。患者合并

31、有冠心病。術(shù)中體溫降至34度。手術(shù)歷時8h，術(shù)后復(fù)溫，3h后鼻咽溫達(dá)35.5度，患者蘇醒，煩躁、寒戰(zhàn)。拔出氣管導(dǎo)管后病人仍煩躁，血壓高、心率快，ST段較術(shù)前明顯降低。繼續(xù)復(fù)溫，應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和硝酸甘油，病人很快安靜。1h后寒戰(zhàn)反應(yīng)消失，血壓和心率恢復(fù)正常， ST段恢復(fù)至術(shù)前水平。,五、譫妄躁動,麻醉后病人?？奢^快喚醒，但也可出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、定向障礙及躁動不安等腦功能障礙。通常是某種情況下，患者意識恢復(fù)后，大腦高級中樞的功能仍未全

32、面恢復(fù)，影響病人對感覺的反應(yīng)和處理。這種功能完整性的缺失可表現(xiàn)為多種形式。術(shù)后精神障礙 （postoperative psychonosema，POP）,影 響 因 素,年齡 術(shù)后躁動多見于兒童和年輕人，而譫妄較多見于老年病人。超高齡老人術(shù)后出現(xiàn)暴怒或譫妄的發(fā)生率較高，且容易從譫妄發(fā)展為急性精神病。,譫妄躁動的影響因素,術(shù)前腦功能障礙 有腦疾患、顱腦外傷、顱腦手術(shù)、精神病病史者是術(shù)后發(fā)生譫妄、躁動的危險因素。,麻醉藥

33、物東莨菪堿可致術(shù)后定向障礙及躁動不安。依托咪酯、氯胺酮、異丙酚和高濃度吸入麻醉藥，均可引起術(shù)后躁動。肌松藥殘留作用也可導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的焦慮和躁動。,譫妄躁動的影響因素,呼吸、循環(huán)功能障礙 缺氧、高碳酸血癥和低血壓、心律失常等，均可導(dǎo)致術(shù)后意識模糊、定向障礙和躁動不安。各種代謝紊亂,譫妄躁動的影響因素,各種不良刺激 傷口疼痛、留置各種導(dǎo)管、體位不適、制動不恰當(dāng)、尿潴留、惡心嘔吐、搔癢、術(shù)中知曉等心理因素及環(huán)境因素,譫

34、妄躁動的影響因素,在麻醉恢復(fù)期，當(dāng)病人感覺已經(jīng)恢復(fù)而意識尚未完全恢復(fù)時，任何疼痛、 不適感均可引起病人反射性對抗，表現(xiàn)為煩躁、多動、譫妄等。,譫妄躁動的處理,保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定去除可能的病因避免不良刺激 充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛心理治療藥物治療 氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等,病例9男，52歲，80kg。在靜吸復(fù)合麻醉下行肺葉切除術(shù)。用藥有東莨菪堿、氟哌啶、芬太尼、異氟醚。手術(shù)歷時3h。手術(shù)結(jié)束時用新斯的明拮抗肌松

35、，病人開始蘇醒，但嗆咳反應(yīng)明顯并出現(xiàn)躁動。盡管讓其安靜，但不按指令行事，掙脫約束帶，自行將氣管導(dǎo)管拔除，靜注異丙酚50mg后安靜，但5min后又出現(xiàn)躁動，并要求小便。給予氟哌啶和度冷丁后入睡。第二天訪視，病人對當(dāng)時經(jīng)過無任何記憶。,病例10女，78歲，因股骨頸骨折在靜吸復(fù)合麻醉下行人工全髖置換術(shù)?；颊咝g(shù)前緊張、焦慮，多次查詢費(fèi)用清單。術(shù)中麻醉經(jīng)過平穩(wěn)，血壓、心率穩(wěn)定，恢復(fù)順利。術(shù)后當(dāng)天晚上出現(xiàn)幻覺及譫妄，術(shù)后第4天恢復(fù)正常。術(shù)后訪視，

36、患者對手術(shù)過程有部分記憶。,病例11女，31歲，48kg。因不孕癥在靜吸復(fù)合麻醉下行盆腔探查術(shù)（腔鏡手術(shù)）。麻醉用藥為芬太尼、異氟醚、咪唑安定、異丙酚。手術(shù)歷時1h，術(shù)畢患者很快清醒，指令動作配合。拔除氣管導(dǎo)管后5min，患者突然兩眼上翻、肢體強(qiáng)直、躁動不安，呼之不應(yīng)，但生命體征正常。給予異丙酚50mg、咪唑安定2mg后安靜，之后未再出現(xiàn)異常。事后患者坦言思想壓力特別大。,病例12男，26歲，患右肺癌，在全麻下行右下肺切除術(shù)。打開胸

37、腔后見已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移，術(shù)中腫瘤分離困難，手術(shù)歷時2h。術(shù)后蘇醒延遲，呼之能睜眼，但始終無應(yīng)答。在PACU病人意識清楚，但表現(xiàn)為失語、陣發(fā)性煩躁，術(shù)后5小時表現(xiàn)為右側(cè)偏癱，肌力0級，巴氏征及霍夫曼征陽性，左側(cè)面癱。頭顱CT示左側(cè)額、頂、顳葉腦組織液化，考慮為腦栓塞。,六、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）,影 響 因 素,患者因素年輕女性無吸煙史、PONV史或暈動病史術(shù)后使用阿片類藥物,影 響 因 素,麻醉因素 麻醉期間采用面罩給氧致使

38、氣體進(jìn)入腸腔、使用揮發(fā)性麻醉劑、氧化亞氮（笑氣）、術(shù)中使用阿片類藥、使用氯胺酮或依托咪酯誘導(dǎo)、使用新斯的明（>3 mg）。,手術(shù)因素 手術(shù)時間長、剖腹術(shù)、開顱術(shù)、較復(fù)雜的婦產(chǎn)科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、較復(fù)雜的乳腺手術(shù)、耳鼻喉科手術(shù)、眼科手術(shù)。,影 響 因 素,PONV的處理,一般治療去除誘因保證足夠的液體治療盡量緩解患者術(shù)后疼痛,PONV的處理,藥物治療5-羥色胺3（5-HT3）拮抗劑包括昂丹司瓊、多拉司瓊與格拉司瓊，

39、無明顯的不良作用。目前尚無證據(jù)表明上述各種5-HT3拮抗劑的有效性及安全性存在差異。手術(shù)結(jié)束時使用此類藥物效果最好。,多巴胺受體拮抗劑 達(dá)哌啶醇被廣泛應(yīng)用于預(yù)防PONV，其效果堪與昂丹司瓊相比。手術(shù)結(jié)束時使用達(dá)哌啶醇可獲得最佳療效。氟哌啶醇,PONV的處理,皮質(zhì)類固醇類地塞米松是一種有效、價格低廉且可能更加安全的藥物。該藥起效較慢，因此應(yīng)于誘導(dǎo)早期使用。其作用的持續(xù)時間可達(dá)24小時。,PONV的處理,吩噻嗪類異丙嗪是一種廉

40、價且古老的止吐藥物，其效果與5-HT3拮抗劑相似。然而，該藥具有鎮(zhèn)靜作用，且可導(dǎo)致頭暈。因此，手術(shù)結(jié)束時應(yīng)謹(jǐn)慎使用此類藥物，避免患者蘇醒延遲。,PONV的處理,鹽酸甲氧氯普胺鹽酸甲氧氯普胺作用于多巴胺和5-HT3受體，理論上應(yīng)該兼有氟哌利多和樞復(fù)寧的抗嘔吐作用，但術(shù)中常規(guī)劑量（如10mg）應(yīng)用，不出現(xiàn)相應(yīng)的抗嘔吐作用。因此，它通常用于術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防和治療，一般劑量為10~20mg肌肉注射。,PONV的處理,七、少 尿,常 見

41、原 因,少尿是指每小時尿量少于0.5ml/kg 腎前性原因包括低血容量，低血壓，低心輸出量。腎性原因有低灌注、毒素和創(chuàng)傷引起的急性腎小管壞死。腎后性原因有導(dǎo)尿管梗阻、創(chuàng)傷、尿道損傷、膀胱破裂等。,常 見 原 因,在麻醉恢復(fù)期，除術(shù)前已存在腎功能障礙外，導(dǎo)致少尿最常見、最重要的原因是低血容量和低灌注。 影響因素主要有術(shù)前和術(shù)中血容量補(bǔ)充不足、外周血管擴(kuò)張、術(shù)后仍有較大量體液喪失、機(jī)械通氣、低溫等。,預(yù)防與處理,積極治療原發(fā)病

42、、去除病因積極補(bǔ)充血容量 早期不應(yīng)盲目應(yīng)用利尿藥，以免加重低血容量和影響進(jìn)一步診斷。術(shù)后少尿在適當(dāng)補(bǔ)充容量及血壓恢復(fù)后，?？傻玫郊m正。,血管擴(kuò)張藥罌粟堿 30 ~ 40mg，2次/d酚妥拉明 10 ~ 20mg多巴胺1-3μg/kg.min 利尿合劑咖啡因0.25~0.5 + 氨茶堿0.25 + Vc1~2 + 普魯卡因0.25~0.5 + 氫化可的松25mg + 300ml,病例13 男，47歲。因膽總管結(jié)石、急性

43、梗阻性化膿性膽管炎在硬膜外麻醉下行膽管切開減壓取石、膽囊切除、T管引流術(shù)。術(shù)后一般情況好，血壓穩(wěn)定，術(shù)后第2天膽汁引流量達(dá)1000ml，并逐漸增多，第3天出現(xiàn)少尿（400ml/24h），血壓逐漸下降。檢查發(fā)現(xiàn)T管引流袋低于手術(shù)部位，遂將T管引流袋抬高，同時調(diào)整補(bǔ)液，尿量恢復(fù)正常。,病例14男，74歲，62 kg。在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)及麻醉順利，生命體征平穩(wěn)，拔除氣管導(dǎo)管后轉(zhuǎn)入ICU。當(dāng)晚，患者尿量逐漸減少，但BP、HR正常