住院病歷--肺炎

1、1住院病歷姓名：陳性別：男年齡：50歲民族：布依族職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚姻：已婚籍貫:住址：鎮(zhèn)村組入院日期：2013年6月26日記錄日期：2013年6月26日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴主訴：畏寒、發(fā)熱伴咳嗽、咯痰10天現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于10天前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，為陣發(fā)性咳嗽，痰為黃色膿性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不適，經(jīng)自行不規(guī)則口服藥物治療（具體用藥不詳），無明顯好轉(zhuǎn)而來本院就診，門診診

2、斷為“肺炎”而收入住院。病程中無胸痛、氣急、盜汗、咯血，無心悸、胸悶，發(fā)病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。既往史既往史：既往體健，無“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，無食物、藥物等過敏史，無手術(shù)、重大外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史個人史：出生本地，未長期居住外地，無疫水接觸史，無煙酒等特殊嗜好?；橛坊橛罚?6歲結(jié)婚，生育3子女，配偶及子女健康。家族史家族史：家族中無傳染病接觸史、無遺傳病史。體格檢查T：39.0℃P：84次

3、分R：20次分Bp：13085mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，取半臥位，體檢合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、3首次病程記錄首次病程記錄患者陳，男，50歲，農(nóng)民，家住惠水縣雅水鎮(zhèn)街上村打白組，因“畏寒、發(fā)熱伴咳嗽、咯痰10天”于2013年6月26日，9：30入院。病例特點(diǎn)：1、患者為老年男，急性起病。2、病史：患者于10天前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，為陣發(fā)性咳嗽，痰為黃色膿性痰，量中，且感乏力、全身肌肉

4、酸痛不適，經(jīng)自行不規(guī)則口服藥物治療（具體用藥不詳），無明顯好轉(zhuǎn)而來本院就診，門診診斷為“肺炎”而收入住院。病程中無胸痛、氣急、盜汗、咯血，無心悸、胸悶，發(fā)病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。3、：既往體健，無“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，無食物、藥物等過敏史，無手術(shù)、重大外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。4、查體：T39.0℃，P84次分，R20次分，Bp13085mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，取半臥位，體檢合作。全身皮膚粘膜

5、未見黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳無畸形，無膿性分泌物。鼻無畸形，通氣良好?？诖讲话l(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，扁桃體不腫大。頸部對稱，頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓兩側(cè)對稱，無畸形、壓痛，胸壁靜脈不曲張，兩側(cè)呼吸運(yùn)動均勻?qū)ΨQ，無肋間隙增寬或狹窄。兩側(cè)語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。右中、下肺叩診輕度濁音。右中、下肺