完整住院病歷范文1

1、姓名:張春連…………………第頁(yè)………………住院號(hào)：2013007814完整住院病歷1姓名：張春連出生地：湖南衡陽(yáng)祁東性別：女職業(yè)：務(wù)農(nóng)年齡：70歲入院日期:2013081316:00民族：漢族記錄日期：2013081317:30婚姻：已婚病史陳述者：病史由患者本人及家屬敘述主訴：發(fā)熱、腹痛一天現(xiàn)病史：患者于昨日因天氣變化受涼后開(kāi)始出現(xiàn)下腹部疼痛不適，呈持續(xù)性隱痛，喜蹲、喜按，按之疼痛減輕，伴有發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.9℃，呈不規(guī)則熱，無(wú)咳

2、嗽、嘔吐、腹瀉等不適，在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療一天（具體用藥不祥），癥狀無(wú)明顯緩解，今患者及家屬為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，隨來(lái)我院住院治療。起病以來(lái)，患者精神、食納、睡眠差，小便正常，大便未解。既往史：既往體質(zhì)一般，曾有“肝內(nèi)膽管結(jié)石”病史五年余，具體不詳。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核“等傳染病史。無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)中毒史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)查詢系統(tǒng)查詢呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無(wú)明顯氣促及

3、胸痛。循環(huán)系統(tǒng)：偶有胸悶心悸，無(wú)明顯心前區(qū)疼痛，無(wú)明顯頭暈、頭痛，無(wú)暈厥史，無(wú)少尿。消化系統(tǒng)：既往無(wú)食欲減退，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)明顯慢性腹痛腹瀉，無(wú)腹脹、吞咽困難、嘔血、便血，偶有便秘，無(wú)皮膚黃染、體重下降。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)蒼白、浮腫史，無(wú)尿頻，尿急，尿痛史，無(wú)排尿困難，腰痛等不適，尿量及尿色無(wú)明顯改變。血液系統(tǒng)：無(wú)頭昏、疲乏、無(wú)力史，無(wú)頭昏，眼花，耳鳴史，無(wú)皮下出血、鼻出血史，無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大史，無(wú)黃疸，發(fā)熱，骨骼疼痛

4、史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：既往無(wú)食欲異常，無(wú)煩渴、多飲、多食、多尿史，無(wú)怕熱、肌肉震顫史，無(wú)性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼等方面的改變。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、失眠、昏厥、意識(shí)障礙、記憶力改變史，無(wú)視力障礙、癱瘓、抽搐、痙攣、精神異常史。關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形史，無(wú)肌肉萎縮，無(wú)活動(dòng)受限，無(wú)外傷骨折，脫臼史。姓名:張春連…………………第頁(yè)………………住院號(hào)：2013007814完整住院病歷3聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰

5、音，未聞及胸膜摩擦音。心臟心臟視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間外0.5cm處，搏動(dòng)范圍直徑約1cm，劍突下無(wú)異常搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無(wú)震顫，摩擦感，抬舉樣搏動(dòng)。叩診：心臟相對(duì)濁音界如下：右（cm）肋間左（cm）2cmⅡ2cm2cmⅢ4cm3cmⅣ6cmⅤ7cm鎖骨中線距前正中線1010cm心界向左擴(kuò)大。聽(tīng)診：心率P90次分，心律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜區(qū)未聞及明顯的病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。血管檢

6、查：橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短促，水沖脈，血管彈性正常，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)和槍擊音。腹部腹部視診:腹部無(wú)膨隆，腹式呼吸，呼吸頻率22次分，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)明顯胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹肌軟，臍區(qū)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，無(wú)包塊、腫塊，無(wú)液波震顫。臟器觸診:肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，膽囊點(diǎn)無(wú)壓痛，墨菲征陰性。叩診：移動(dòng)性濁音陰性，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛.聽(tīng)診：腸鳴音57次分，音調(diào)適中，無(wú)震水音，無(wú)血管雜音。肛門及生殖