住院大病歷模板

1、姓名左承標科室外科病室204床號4住院號11241住院病歷姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間入院時間記錄日期記錄日期聯(lián)系電話聯(lián)系電話過敏史過敏史病史敘述者病史敘述者患者本人患者本人可靠程度可靠程度可靠可靠主訴主訴：左手食指中指被機器切傷致流血疼痛兩小時現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者半小時前干活時左手食指及中指不慎被機器皮帶切傷，當即疼痛，流血，活動正常，自行往傷口上涂抹清涼油，行簡單包扎后急來我院就診?；颊咦圆∫詠頍o體重減輕，飲食差，睡眠差

2、、二便正常，精神尚可。既往史：既往史：平素身體健康，無急慢性傳染病及傳染病接觸史；無“肝炎，肺結(jié)核”等傳染病史，無“高血壓，糖尿病”史。預防接種史不詳；無手術外傷史；無輸血史；個人史：個人史：出生生長于原籍。二十歲開始吸煙，3包天。二十歲開始喝酒，2瓶餐。未到過流行病疫區(qū)，無特殊嗜好，無毒物接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史。婚姻史：婚姻史：25歲結(jié)婚?；楹笥腥右慌?，妻子及兒女身體健康。家族史：家族史：父母已逝，死因不詳，家族中否認“高血壓，

3、糖尿病”等遺傳病史。否認“肝炎，傷寒，肺結(jié)核”等傳染病史。體格檢查一般情況一般情況：體溫37.1℃，脈搏67次min，呼吸20次min，血壓13875mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，被動體位，神志清楚，對答切題，查體合作，慢性病容。皮膚、粘膜：皮膚、粘膜：無明顯黃染，無皮下水腫、皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。彈性佳，毛發(fā)分布正常。姓名左承標科室外科病室204床號4住院號11243聽診：診：心率67次min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音

4、，A2＞P2無心包摩擦音。腹部視診：腹膨隆，兩側(cè)對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。觸診：腹壁柔軟，中上腹有輕壓痛，未觸及包塊及異常搏動。肝下緣在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，邊緣鈍，質(zhì)中，表面光滑，無壓痛。脾平臥位未觸及，右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。雙腎均未觸及。叩診：肝濁音上界在鎖骨中線第6肋間，上下徑全長13cm，肝脾區(qū)均無叩擊痛，無移動性濁音。聽診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門

5、外陰及肛門：尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四肢脊柱及四肢：脊柱生理彎曲消失，4.5.6腰椎椎體壓痛。肋脊角無叩擊痛。。四肢無畸形，下肢無浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關節(jié)無紅腫，運動自如。橈動脈、足背動脈搏動存在。神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。外科檢查外科情況：外科情況：四肢關節(jié)無畸形，活動正常，雙下肢無浮腫，肌張力正常