肝癌住院病歷模板

1、 住院病歷 住院病歷 姓名： 職業(yè)： 性別： 工作單位： 年齡： 住址： 婚姻： 供史者(注明與患者關(guān)系)： 出生地： 入院日期

2、： 民族： 記錄日期： 主訴：上腹部不適伴納差、反酸、腹脹 2 個月余 現(xiàn)病史： 患者于 2006 年 11 月無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹部不適， 伴納差、 反酸、腹脹，食欲減退，厭油膩，進食后有中下腹部不適，間斷脹痛感，無伴腰背部疼痛。無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐、無腹瀉，無黃疸，無頭昏頭痛，無下肢浮腫。右上 腹不適及厭油膩癥狀時斷時續(xù)但未予特殊處理。 今日來我院門診求診， 查肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)

3、氨酶 100u/l ，谷草轉(zhuǎn)氨酶 98u/l；乙肝五項 (-)；AFP 203.47ng/ml； 腹部 B 超提示：肝內(nèi)低回聲；CT 示：肝實質(zhì)性占位，考慮原發(fā)性肝癌。門診診斷為原發(fā)性肝癌Ⅱ期收入我科，患者自起病以來食欲不振，精神睡眠欠佳，大小 便無明顯改變，體重較前減輕 10 斤 既往史：患者自訴有“慢性膽囊炎”病史近 30 年，曾長期口服藥物，具體不詳，但控制效果不佳，既往有高血壓病史兩年余，曾間斷口服藥物，具體不詳。最近 兩個月自

4、行停用降壓藥，未規(guī)律監(jiān)測。否認“糖尿病、冠心病、腎病”等慢性病病 史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。否認重大外傷及手術(shù)史，無輸血史，否認藥物食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個人史： 出生及長于原籍，否認有疫水、疫區(qū)接觸史，無吸煙、喝酒史，否認冶游史及性病史。 月經(jīng)婚育史：14 歲初潮，3-5/28，42 歲絕經(jīng)。已婚，育有兩子三女，家庭成員體健，家庭關(guān)系和睦。 家族史：否認家族病史及遺傳病史。 體格檢查 體格檢查 T:36.7℃

5、 P: 85 次/分 R：20 次/分 BP：107/76mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，自主體位，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染，未見出血點、蜘蛛痣、肝掌。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外觀無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏。瞼結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染。耳、鼻 無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛，口唇粘膜無蒼白及發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃 體無腫大。頸軟，未見頸靜脈怒張。氣管居中雙側(cè)度一致，雙側(cè)觸覺語顫相同

6、。 雙肺叩呈清音， 呼吸音清， 未聞及明顯干濕性羅音及胸膜磨擦音。 心前區(qū)無隆起，心界不大，心率 85 次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦 音。腹部詳見?？茩z查。肛門外生殖器無異常。脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢 查體無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。 外 科 情 況 腹部平，未見腸型及蠕動波、腹壁靜脈曲張等。腹軟，劍突下及中下腹部、右季肋區(qū)明顯壓痛，肝臟邊界在右鎖骨中線下約 4cm，劍突下約 6