中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文

1、 中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文 中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文姓名:陳祖華 性別:男 病案號:121109年齡:56 歲 婚況：已婚 職業(yè)：務(wù)農(nóng)出生地：武漢 民族：漢 國籍：中國 家庭住址：黃陂區(qū)前川街++村++號 郵政編碼：430300入院

2、時間:2012 年 04 月 12 日 10 時 07 分 病史采集時間：2012 年 04 月 12 日 10 時 20 分 病史陳述者：患者本人 可靠程度：可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明 主訴 主訴：頭暈?zāi)垦Ｒ恢?，加劇二天?，F(xiàn)病史 現(xiàn)病史：患者近一周來漸覺頭暈，繼而目眩，時覺右側(cè)手麻、肢體乏力，且勞作后加劇。在村衛(wèi)生室就診（用藥不詳）三天癥狀無減輕，近二天來而且癥狀加劇而入院。入院時神志

3、清楚，語言流利，對答自如，呈慢性病容。患者自發(fā)病以來，頭暈頭痛目眩，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力，時有肢體麻木，無口眼歪斜等癥，舌淡，邊有瘀點，苔薄白，脈弦細(xì)滑。既往史 既往史：平素身體尚可，無高血壓病史；無神經(jīng)系統(tǒng)疾病及處傷史。個人史 個人史：出生于本地，無地方病及地方病史、職業(yè)病史。因作業(yè)性質(zhì)，平素夜間勞作較多，易受寒濕，長期睡眠較少，無不良嗜好，無吸煙史，少量飲酒?；橛?婚育史：25 歲結(jié)婚，配偶身體尚健，有一男二女，身體健康。

4、過敏史 過敏史：否認(rèn)有食物過敏及藥物過敏及過敏史。家族史 家族史：父母早年去世，死因不詳。望診 望診：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮膚無斑點，粘膜無充血，全身皮膚粘膜無黃染，表淺淋巴無腫大。頭顱正常無畸形，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常。眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。外耳道通暢，無異常分泌物，口唇紅，無紫紺。齒列正常，牙齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（-） ，雙側(cè)扁桃體不大，伸

5、舌居中。氣管位置居中。甲狀腺無腫大或結(jié)節(jié)。胸廓外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，乳房大小正常，胸廓對稱，無桶狀胸，呼吸均勻，腹部平坦，無凸起。二陰未查，脊柱四肢生理曲度存在，無畸形，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張。關(guān)節(jié)無紅腫，活動度正常，無畸形，雙下肢無水腫。舌象 舌象：舌淡，邊有瘀點，苔薄白，脈弦細(xì)滑。聞診 聞診：語言流利，表達清晰，對答自如，無咳嗽、呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。無特殊氣味，雙肺側(cè)呼吸活動度正常，叩診清音，肺肝濁音界、

6、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音、哮鳴音等。心率 80 次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。問診 問診：患者陳祖華，男，56 歲，一周前無明顯誘因漸覺頭暈，繼而目眩，時覺右側(cè)手麻、下肢乏力，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力。平素身體尚可，無高血壓病史；無神經(jīng)系統(tǒng)疾病及處傷史。因作業(yè)性質(zhì)，平素夜間勞作較多，易受寒濕，長期睡眠較少，無不良嗜好，無吸煙

7、史，少量飲酒。父母早年去世，死因不詳。配偶及子女身體健康。切診 切診：頭顱無異常凸起凹陷，乳突及副鼻竇無壓痛，肝、膽囊、脾臟未觸及，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，不拒按。 叩診鼓音，無移動性濁音和包塊。雙腎無叩擊痛。膀胱未及，輸尿管無壓痛點。脈象 脈象：六脈弦細(xì)滑，右關(guān)弦，左細(xì)滑。體格檢查 體格檢查：T 36.5℃，P81 次/分，R 20 次/分．BP l20/80mmHg。 ，體態(tài)較穩(wěn)健， 。語言清晰，無咳嗽、呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異

8、常聲音。雙肺側(cè)呼吸活動度正常，叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音、哮鳴音等。心率 80 次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，不拒按。肝、膽囊、脾臟未觸及。腹部叩診鼓音，無移動性濁音和包塊。腸鳴音正常。二陰及排泄物未查。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動度正常，無畸形，雙下肢無水腫，無明顯肢體不適。正常生理反射存在，未引出病理反射。四

9、診摘要：患者陳祖華，男性，平素身體尚可，無高血壓病史；無神經(jīng)系統(tǒng)疾病及處傷史，無不良嗜好，無吸煙史，少量飲酒。一周來漸覺頭暈?zāi)垦?，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力，時有右側(cè)肢體麻木，無口眼歪斜等癥，舌淡，邊有瘀點，苔薄白，脈弦細(xì)滑。辨證分析：從四診來看，慢性起病，由于患者平素夜間勞作較多，易受寒濕，加之睡眠較少，身體較為疲乏致，使氣血瘀滯，血瘀氣滯則絡(luò)脈受阻，頭暈?zāi)垦?，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力并見，脈弦細(xì)主風(fēng)邪襲擾，故時見肢體麻木，舌邊

10、有瘀點為肝血脈瘀滯，脈絡(luò)受阻為多見，故診斷為:中風(fēng)-瘀血阻竅證。因患者脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪入中，氣血運行不暢，血脈阻滯，不能榮養(yǎng)于腦，寧濟于心，則失眠驚悸，精神不振，神疲乏力并見;舌淡，邊有瘀點，苔薄白，脈弦細(xì)滑。總之：本病可屬中醫(yī)“眩暈”之瘀血阻竅”范疇，但歸其中風(fēng)之風(fēng)邪入中，瘀阻絡(luò)脈，屬虛實夾雜之證，血瘀痰阻為實、為標(biāo)，氣血不足為虛、為本。西醫(yī)診斷依據(jù)：（1）慢性起病，主要表現(xiàn)為：頭暈?zāi)垦?，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力，時有肢體麻木，且勞

11、作后加劇， （2）.發(fā)病至今仍以疲倦為重。輔助檢查 輔助檢查：缺入院診斷 入院診斷：1、中醫(yī)診斷 中醫(yī)診斷： 中風(fēng)--風(fēng)邪入中，瘀阻絡(luò)脈，2、西醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷：（1）腦供血不足（2）腦梗塞，鑒別診斷 鑒別診斷：1.中醫(yī)鑒別診斷： 中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)—眩暈相鑒別，眩暈證無肢體或偏一側(cè)麻木為特點可資鑒別西醫(yī)鑒別診斷 西醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)與腦血管意外等疾病相鑒別。后者以突然昏倒，半身不遂等相區(qū)別。診療計劃 診療計劃: 1、中醫(yī)內(nèi)科護理常規(guī)二級護理，低