住院病歷標準格式(呼吸內科)

1、1住院病歷住院病歷（占兩行，字寫在中間線上，大點）姓名：王性別：男年齡：32歲職業(yè)：汽車駕駛員民族：漢族婚姻：已婚出生地：廣州市住址：廣州市新港西路22號2樓入院日期：2000年5月4日記錄日期：2000年5月4日病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠主訴主訴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽伴右胸痛3天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史患者3天前因淋雨受涼后感全身不適與咽痛，繼而出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時后覺發(fā)熱、頭痛，自測體溫39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸

2、時加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，但未降至正常。1日前再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達39.5℃，咳嗽和胸痛加劇，并咳出少量鐵銹色痰，由家人陪同來我院急診。病后食欲下降、尿量減少、色深黃，大便秘結，睡眠差。既往史既往史一向健康，無傷寒、結核、瘧疾、痢疾等病史，無結核密切接觸史，無藥物及食物過敏史，無輸血史，無外傷及手術史。系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧頭頸五官頭頸五官無視力障礙，耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史。3生育史生育史婚后一

3、直避孕，妻子未懷過孕。家族史家族史父母及1兄建在，無相同疾病及肺結核、心臟病等病史。體格檢查體格檢查體溫39℃，脈搏104次分，呼吸30次分，血壓10070mmHg。一般狀況一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形正常，呈急性病容，神志清楚。皮膚、粘膜溫度較高，干燥，未見黃疸、皮疹或出血點。淋巴結淋巴結全身淺表淋巴結無腫大。頭部頭部頭形正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無疤痕，雙頰潮紅。眼：眼瞼無水腫，結膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，