產(chǎn)科住院病歷模板

1、產(chǎn) 科 住 院 病 歷 （一） （一）住院號(hào) 住院號(hào) 姓名： 姓名： 年齡： 年齡： 工種 工種: 籍貫： 籍貫： 體格檢查： 體格檢查：正住戶口地址： 正住戶口地址： 一般情況：好 一般情況：好 體溫： 體溫： 脈搏：次 脈搏：次/ 分 呼吸：次 呼吸：次/ 分 入院日期： 入院日期： 年 月 日 ： 分 血壓： 血壓：/ mmhg 身高： 身高：cm

2、 體重： 體重：kg記 錄： 錄： 年 月 日 ： 分 陳述者： 陳述者： 營(yíng)養(yǎng)好 營(yíng)養(yǎng)好 中 差 膚色 膚色 全身淋巴結(jié) 全身淋巴結(jié)主訴： 主訴： 水腫 水腫 I II III IV現(xiàn)孕史： 現(xiàn)孕史： 孕 次 順 產(chǎn) 次 頭部：鞏膜 頭部：鞏膜末次月經(jīng) 末次月經(jīng) 年 月

3、 日 預(yù)產(chǎn)期 預(yù)產(chǎn)期 年 月 日 頸部：氣管 頸部：氣管 甲狀腺 甲狀腺 頸靜脈怒張 頸靜脈怒張本次孕經(jīng)過(guò)：早孕反應(yīng) 本次孕經(jīng)過(guò)：早孕反應(yīng) 惡心 惡心 嘔吐 嘔吐 頭痛 頭痛 厭食 厭食 胸部：乳房 胸部：乳房 乳頭 乳頭陰道流血孕 陰道流血孕 周 量 孕期用藥 孕期用藥 周 心藥

4、名 量 肺曾患病毒感染 曾患病毒感染 接受射線 接受射線 吸煙 吸煙 酒 其它 其它 腹部：肝 腹部：肝 脾 脊柱 脊柱產(chǎn)前檢查無(wú)、有 產(chǎn)前檢查無(wú)、有 首次孕 首次孕 周 共 次 四肢：畸形 四肢：畸形 靜脈曲張 靜脈曲張臨床或高危情況：

5、臨床或高危情況： 外陰：疤痕 外陰：疤痕 靜脈曲張 靜脈曲張陰道：分泌物 陰道：分泌物產(chǎn)科情況：宮高 產(chǎn)科情況：宮高 cm 復(fù)圍 復(fù)圍 cm 先露 先露銜接 銜接 胎方位 胎方位 胎心 胎心 次/分胎膜未破、已破 胎膜未破、已破 羊水清 羊水清 糞染 糞染 I II III 度肛查：尾骨動(dòng)度 肛查：尾骨動(dòng)度 固定 固定

6、 欠佳 欠佳 正常 正常骶骨弧度 骶骨弧度 平 淺 中 深 鉤坐骨棘 坐骨棘宮口容受 宮口容受 公分 公分先露 先露月經(jīng)史： 月經(jīng)史： 歲 天 經(jīng)量 經(jīng)量 多 中 少 痛經(jīng) 痛經(jīng) 白帶 白帶 宮頸評(píng)分： 宮頸評(píng)分： 估計(jì)胎兒 估計(jì)胎兒 g 過(guò)去史： 過(guò)去史： 骨盆外測(cè)： 骨盆外測(cè)：藥物過(guò)敏 藥物過(guò)敏

7、 手術(shù)史 手術(shù)史髂前上棘間徑 髂前上棘間徑 cm 髂嵴間徑 髂嵴間徑 cm 結(jié)婚史： 結(jié)婚史： 初（再）婚齡 初（再）婚齡 歲 愛人年齡 愛人年齡 歲骶恥外徑 骶恥外徑 cm 坐骨結(jié)節(jié)間徑 坐骨結(jié)節(jié)間徑 cm工種 工種 健康 健康后矢狀徑 后矢狀徑 cm 右腕圍 右腕圍 cm孕產(chǎn)史：

8、孕產(chǎn)史： 化驗(yàn)： 化驗(yàn)：分娩 分娩方式 方式 人流 人流 性 別特殊檢查： 特殊檢查：胎次生 產(chǎn)日 期年 月 順 難早產(chǎn)自然流產(chǎn)刮宮引產(chǎn)死亡 男 女并發(fā) 并發(fā)癥初步診斷： 初步診斷：家庭史： 家庭史：簽名 簽名分 娩 記 錄（三） （三）姓名 姓名 床號(hào) 床號(hào) 住院號(hào) 住院號(hào)產(chǎn)程開始 產(chǎn)程

9、開始 年 月 日 時(shí) 分胎膜破裂：自然 胎膜破裂：自然 人工 人工 月 日 時(shí) 分羊水：色清 羊水：色清 糞染 糞染 I0 II0 III0 量正常 量正常 多 ml 少 ml 宮口開全 宮口開全年 月 日 時(shí) 分嬰兒娩出 嬰兒娩出 年 月 日 時(shí) 分嬰

10、兒 嬰兒: 自然 自然 胎吸 胎吸 產(chǎn)鉗 產(chǎn)鉗 臂助 臂助 臂牽（單臂 臂牽（單臂 完全臂 完全臂 足位） 位）剖宮產(chǎn)（頭 剖宮產(chǎn)（頭 臂 橫） 橫） 內(nèi)倒轉(zhuǎn) 內(nèi)倒轉(zhuǎn) 其他 其他娩出：胎方位 娩出：胎方位 產(chǎn)瘤大小 產(chǎn)瘤大小 部位 部位 胎盤免出 胎盤免出 年 月 日 時(shí) 分一二三 總 程胎盤：自然 胎盤：自然 人工 人工 完整 完整 不完全（母面

11、 不完全（母面 子面 子面 混合）徒手 混合）徒手剝離 剝離 清宮 清宮 刮宮 刮宮 胎膜殘留有 胎膜殘留有 無(wú) 胎盤重量 胎盤重量 g娩出： 娩出： 形態(tài) 形態(tài) 體積 體積 cm3產(chǎn) 程 劑帶：附著（中央 劑帶：附著（中央 側(cè)方 側(cè)方 邊緣 邊緣 羊膜長(zhǎng)度 羊膜長(zhǎng)度 c m繞頸（體 繞頸（體 肢） 肢） 周 真假結(jié) 真假結(jié) 脫垂 脫垂會(huì)陰裂傷： 會(huì)陰裂傷：I0

12、 II0 III0 切開：側(cè) 切開：側(cè) 正中 正中 縫合內(nèi) 縫合內(nèi) 外 針 皮內(nèi) 皮內(nèi) 麻醉 麻醉宮 頸：裂傷長(zhǎng) 頸：裂傷長(zhǎng) cm 部位 部位 點(diǎn) 連續(xù) 連續(xù) 間斷縫合 間斷縫合 針 陰道 陰道 裂傷：有 裂傷：有 無(wú) 血腫： 血腫： 有 無(wú)產(chǎn)后出血： 產(chǎn)后出血： ml(估計(jì) 估計(jì)√ 測(cè)量 測(cè)量 ）

13、一小時(shí) ）一小時(shí) ml 二小時(shí) 二小時(shí) ml 總量 總量 ml宮 縮： 縮： 好 中 差 出產(chǎn)房宮底高度： 出產(chǎn)房宮底高度：性別： 性別： 男 女 體重 體重 g 身長(zhǎng) 身長(zhǎng) cm 哭聲 哭聲 好 弱 呻吟 呻吟呼吸自然： 呼吸自然： 人工

14、人工 死胎 死胎 死產(chǎn) 死產(chǎn) 新生兒死亡 新生兒死亡畸形： 畸形：生 后 時(shí) 間呼 吸心 率肌 張 力喉 反 射膚 色 總 分 平 分 者 一 分 鐘 0 1 2 0 1 2 20 1 2 0 1 2 0 1 2五 分 鐘 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1

15、 2評(píng)分十 分 鐘 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2新生兒搶救： 搶救： 吸粘液 吸粘液 對(duì)口呼吸 對(duì)口呼吸 人工呼吸 人工呼吸 插管 插管 用藥： 用藥： 搶救者： 搶救者：產(chǎn)時(shí)用藥： 產(chǎn)時(shí)用藥：產(chǎn)后用藥： 產(chǎn)后用藥：陰道檢查： 陰道檢查： 共 次手 術(shù)： 術(shù)： 指征 指征陰

16、道檢查： 陰道檢查： 先露高低（除產(chǎn)瘤） 先露高低（除產(chǎn)瘤） 胎方位 胎方位 顱骨重疊 顱骨重疊 無(wú) 輕 重 旋轉(zhuǎn)胎頭：徒手 旋轉(zhuǎn)胎頭：徒手 產(chǎn)鉗 產(chǎn)鉗 胎吸 胎吸 經(jīng) 過(guò)： 過(guò)： 胎吸 胎吸 ml 負(fù)壓 負(fù)壓 牽引 牽引 順利 順利 滑脫 滑脫 次 成功 成功 失敗 失敗 改用產(chǎn)鉗 改用產(chǎn)鉗 自產(chǎn) 自產(chǎn)產(chǎn)鉗低 產(chǎn)鉗低