大病歷-入院病歷范文

1、入院病歷入院病歷科室：外病區(qū)：一姓名：性別：女年齡：23住址：籍貫：職業(yè)：學(xué)生婚姻：未記錄時(shí)間：2008年6月24日19:50病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：右膝右足疼痛30分鐘現(xiàn)病史：患者因“右足右膝疼痛30分鐘”入院。入院前三十分鐘因車禍致右膝右足擦挫傷伴疼痛，右足背三處擦傷，右膝約一3cm挫傷。無(wú)原發(fā)性昏迷，無(wú)逆行遺忘，無(wú)惡心嘔吐。既往史：青霉素過(guò)敏。否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)外傷手術(shù)輸血史。無(wú)疫區(qū)居住史及疫水接觸史。系統(tǒng)回顧呼吸

2、系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否認(rèn)肺結(jié)核病人接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：否認(rèn)胸痛、胸悶史，無(wú)高血壓史。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛史，無(wú)血尿、蛋白尿。消化系統(tǒng)：無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反酸噯氣，無(wú)慢性腹瀉腹痛史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)煩渴、多飲、多食、多尿史。造血系統(tǒng)：無(wú)皮膚紫癜或皮下出血史。無(wú)鼻出血史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭暈、頭痛。無(wú)意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。個(gè)人史：休息生活規(guī)律，無(wú)不良嗜好。月經(jīng)史：1472808.6.1

3、聽(tīng)診：無(wú)干濕羅音，無(wú)病理呼吸音。心臟視診：心尖搏動(dòng)位于右鎖骨中線第五肋間隙。觸診：心尖搏動(dòng)同上。未及心包摩擦感。叩診：心濁音界如下：左(cm)肋間隙右(cm)2.5Ⅱ33Ⅲ4.54Ⅳ64.5Ⅴ9左鎖骨中線距前正中線8.0cm.聽(tīng)診：心率：75次分，律齊。未聞及心包摩擦音。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及水沖脈。腹部視診：平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波。觸診：腹軟平坦，無(wú)壓痛，全腹未捫及包塊。肝脾肋下未觸及。墨菲氏征陰性。叩