病歷肺炎

1、人民醫(yī)院科別：內(nèi)入院志住院號：09385姓名：祁生榮職業(yè)：農(nóng)民性別：男家庭住址：松山鎮(zhèn)黑馬圈河村年齡：35歲入院時間：2006年2月2日1：00PM民族：藏族記錄日期：2006年2月2日籍貫：甘肅省病史陳述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：供參考主訴：發(fā)熱、咳嗽伴咯血4天.現(xiàn)病史：患者于入院前4天，因受涼后突然發(fā)病，出現(xiàn)周身酸痛，頭痛，發(fā)熱、惡寒，具體體溫未測，呈持續(xù)性；左側(cè)胸部疼痛，并向左肩部放射；咳嗽，呈陣發(fā)性刺激性嗆咳，起初為黃色粘

2、稠痰，量少，后轉(zhuǎn)為痰中帶血至血痰，每次量約10ML，并伴有惡心、嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物，非噴射狀，量不多，食納銳減，精神差，遂在我院門診就診，拍胸片后以“肺炎”給予靜脈輸液治療（具體用藥及劑量不詳）1天，效欠佳，熱退，但咯血漸頻、氣急，門診以“雙肺肺炎”收住入院。患者自發(fā)病以來，無暈厥、昏迷，無返酸，呃逆，無腹痛、腹瀉，無血尿及尿頻、尿急、尿痛。既往史：一年半前患“肺結(jié)核”在縣結(jié)防所就診，服抗結(jié)核藥一年（具體用藥不詳）后治愈。無手術(shù)外傷

3、史，無傳染病及性病接觸史，無長期服藥史及藥物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于本地，否認(rèn)到過疫區(qū)及地方病區(qū)域，生活規(guī)律，無其他特殊不良生活習(xí)慣。家族史：父母健在，家族中無遺傳病史，無傳染病，無腫瘤病史，兄弟姐妹體健。體格檢查T37.2℃P76次分R24次分BP10080mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神差，急性面容，主動體位，步入病房，查體合作，對答切題。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大

4、小正常，無畸性，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血及蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，眼球運動靈活，耳廓無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻外形如常，雙側(cè)鼻腔通氣良好，副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，口腔無潰瘍，牙齦無腫脹、溢膿及出血，咽部充血，扁桃體無腫大；頸病歷續(xù)頁門診號數(shù)：姓名：祁生榮性別：男年齡：1.5歲第20床住院號數(shù)：09385首次病程首次病程記錄記錄2006.2.22PM患者祁生榮，男性，35歲，藏

5、族系天?？h松山鎮(zhèn)黑馬圈河村。主因“發(fā)熱、咳嗽伴喘息5天加重1天”于2006年2月2日1：00PM門診以“雙肺肺炎”收住入院?；颊哂谌朐呵?天，因受涼后突然發(fā)病，出現(xiàn)周身酸痛，頭痛，發(fā)熱、惡寒，具體體溫未測，呈持續(xù)性；左側(cè)胸部疼痛，并向左肩部放射；咳嗽，呈陣發(fā)性刺激性嗆咳，起初為黃色粘稠痰，量少，后轉(zhuǎn)為痰中帶血至血痰，每次量約10ML，并伴有惡心、嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物，非噴射狀，量不多，食納銳減，精神差，遂在我院門診就診，拍胸片后以“肺

6、炎”給予靜脈輸液治療（具體用藥及劑量不詳）1天，效欠佳，熱退，但咯血漸頻、氣急，門診以“雙肺肺炎”收住入院。患者自發(fā)病以來，無暈厥、昏迷，無返酸，呃逆，無腹痛、腹瀉，無血尿及尿頻、尿急、尿痛。一年半前患“肺結(jié)核”在縣結(jié)防所就診，服抗結(jié)核藥一年（具體用藥不詳）后治愈。入院體入院體查:T37.2℃P76次分R24次分BP10080mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神差，急性面容，主動體位，步入病房，查體合作，對答切題。全身皮膚粘膜無黃

7、染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸性，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血及蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，眼球運動靈活，耳廓無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻外形如常，雙側(cè)鼻腔通氣良好，副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，口腔無潰瘍，牙齦無腫脹、溢膿及出血，咽部充血，扁桃體無腫大；頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，頸無抵抗。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，右肺下野語顫增強，叩呈

8、濁音，雙肺呼吸音粗，均可聞及粗、中濕性羅音，以右下肺為甚。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率76次分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音亢進2次分。肛門及外生殖器未見異常，脊柱及四肢無畸形，四肢活動自如，肌力正常。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：肺炎醫(yī)師：診斷依據(jù)：1.患者男性，35歲；2.受涼后突然發(fā)??；病歷續(xù)頁門診號數(shù)：姓名：