支擴伴咯血

1、支氣管擴張伴咯血的護理,,學習目的及要求,學習內(nèi)容（Contents）,咯血及嘔血的鑒別,病史簡介,一般資料:,29床，包金賢，男，77歲，因“反復咯血7年，再發(fā)2天”擬“1.支氣管擴張伴咯血2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住入院。,主要病情:,2天前患者無明顯誘因下再次出現(xiàn)咯血，色鮮紅，約2、3口，量約30ml，至當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，具體治療不詳，用藥后患者仍有咯血，約4、5口，量約50ml，伴少許咳嗽，陣發(fā)性，咳少許白色粘痰，偶有痰

2、中帶血，至我院急診，胸部CT示：兩上肺纖維增殖灶考慮；慢支伴兩肺感染，肺氣腫、肺大泡。右肺上葉及左肺下葉局部輕度支擴。予“羅氏芬、巴曲亭”抗感染止血治療，為進一步治療，擬“支擴伴咯血”收住入院。患者有慢性阻塞性肺疾病30余年，伴活動后氣促，以走上坡路或登樓梯時明顯，休息后好轉(zhuǎn)，無陣發(fā)性呼吸困難，常有下肢浮腫，病情呈逐年加重，時有痰中帶血。,,,,病史簡介,入科后訴感自訴感活動后氣促，休息后好轉(zhuǎn)，略感頭暈，無頭痛，咳嗽明顯，痰中帶少量鮮紅

3、色血絲，體溫 37.2℃，呼吸 21次/分，心率 80次/分，律齊，血壓 161/74mmHg ,頸靜脈充盈 ,桶狀胸,兩肺聞及干濕羅音 ，24/5查血常規(guī)：血紅蛋白89*109 /L，白細胞3.2*109/L，B超示：脾大，頸部VI區(qū)淋巴結(jié)可及，胸部CT示：兩上肺纖維增殖灶考慮；慢支伴兩肺感染，肺氣腫、肺大泡。右肺上葉及左肺下葉局部輕度支擴。治療予予阿洛西林鈉針（阿樂欣） 聯(lián)合左氧氟沙星針靜滴抗感染，矛頭蝮蛇血凝酶針(巴曲亭

4、) 止血，鹽酸氨溴索針（沐舒坦） 祛痰，普侖司特膠囊改善氣道高反應，云南白藥膠囊 止血，利可君片(利血生) 升白細胞，奧美拉唑鈉針抑酸護胃等對癥治療。,病史簡介,經(jīng)過3天的治療后患者訴感頭暈好轉(zhuǎn)，無胸悶氣促不適，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，咳白色粘痰，痰中無鮮紅色血絲?；颊呒彝リP系和睦，參與醫(yī)保無費用擔憂，起病以來神志清，精神軟，胃納一般，睡眠差，大小便無殊，體重無明顯改變。,支氣管擴張 是支氣管

5、慢性異常擴張的疾病。由于支氣管及其周圍組織的慢性炎癥及支氣管阻塞所導致的中等大小的支氣管壁（直徑>2mm）肌肉和彈性組織的破壞，管腔形成不可逆性擴張和變形。,正常氣道,支氣管擴張,概 述,一、病因與發(fā)病機制,（一）病因1．支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞 ★2．支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素3．全身性疾?。愶L濕性關節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎等）和機體免疫功能失調(diào),,,,,嬰幼兒時期曾患過麻疹、百日咳、支氣管肺炎等，是最常見的原因

6、。,,感染,阻塞,,,（二）發(fā)病機制,管腔擴張、變形,支氣管、周圍組織慢性炎癥,二、臨床表現(xiàn)★,1.慢性咳嗽伴大量膿痰★靜置后分三層：泡沫、黏液、壞死組織。 咳嗽、咳痰與體位改變有關。 2.反復咯血　3.反復肺部感染4.慢性感染中毒癥狀：　發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血、氣促、發(fā)紺等。,,,,,（一）癥狀,1.早期或干性支氣管擴張：可無異常肺部體征。2.病變重或繼發(fā)感染時：在下胸部、背部聞及固定而持久的局限性粗濕啰音（支擴典型體征）

7、。3.有時：可聞及哮鳴音，部分病人有杵狀指（趾）。,,,,,,（二）體征,三、實驗室檢查及診斷,1．痰細菌學檢查：痰涂片 或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。2．影像學檢：典型的表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。感染時陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。,,（一）檢查,1.根據(jù)慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血、反復肺部感染、固定而持久的局限性濕羅音的病史和體征。2.X線、CT檢查，影像學提示有蜂窩狀透亮陰影明確診斷。3.支氣管造

8、影明確病變部位和范圍。,,,,,（二）診斷要點,四、治療要點,（一）抗感染 有感染時抗感染。病情較輕者口 服抗生素，病情較重者靜脈用藥。 （二）痰液引流，保持呼吸道通暢★ 1.祛痰藥：可選用氯化銨、溴己新等。 2.支氣管舒張藥：可選用氨茶堿等。 3.霧化吸入。,,,,,,（三）手術治療 內(nèi)科治療無效考慮手術切除病變肺段。,有利于排除積痰，對痰多、粘稠而不易排出者的作用有時強

9、于抗生素,4、體位引流 ★,5、纖維支氣管鏡吸痰,五、咯血與嘔血的鑒別★,定 義 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。,咯　血,(hemoptysis),咯血與嘔血的鑒別,六、主要護理問題,1．咳嗽咳痰2. 潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息3. 焦慮,,,,七、護理措施,★,1.體位引流護理 ★（1）準備：引流前可霧化、用祛痰藥等。（2）體位：抬高患肺，引流氣管開口向下。,左肺上葉的尖端肺節(jié),右肺上葉,右肺中葉,左肺上

10、葉的前面肺節(jié),右肺下葉,左肺下葉,,,,（3）輔助措施：胸部扣擊，霧化吸入。（4）引流時間：一般安排在早晨起床時、晚餐前及睡前。飯前1h，飯后1～3h進行。每次引流15～20min，每日1～3次。 （5）引流中觀察：病人反應 、痰液的顏色、量、性質(zhì) 。（6）引流后護理：休息、保持口腔清潔、記錄、送檢。,2.休息與環(huán)境：靜臥休息，病情嚴重者絕對臥床休息。保持安靜、空氣流通，注意保暖。3.飲食：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素和易消

11、化飲食，鼓勵病人多飲水，1500ml/d以上。4.病情觀察： 觀察痰液的色、質(zhì)、量等，觀察咯血的色、質(zhì)、量，觀察有無缺氧，警惕窒息★5.用藥護理：抗生素、祛痰藥、支氣管舒張藥、止血藥作用及副作用。6.避免誘因：戒煙，避免接觸呼吸道感染病人及受涼等。,,,,,7.大咯血的搶救程序,,,,咯鮮紅色血，出現(xiàn)胸悶、呼吸不暢、煩躁、紫紺、心率加快、血氧飽和度下降,立即通知醫(yī)生,立即俯臥，頭低腳高位，頭向下傾斜45～60º；用力叩

12、背以利血塊排出；口內(nèi)放張口器，用粗口徑管子吸出血塊。,絕對臥床休息建立靜脈通路給氧監(jiān)測生命體征、血氧飽和度,立即氣管插管或氣管切開,準確記錄搶救過程,,,,窒息解除,,窒息未解除,,暢通氣道,患側(cè)臥位,咯出積血,保持氣道通暢.窒息者,頭底腳高位,排除口,咽,鼻部血塊.必要時氣管插管,氣管切開.,一般處理,檢查神志,血壓,呼吸,脈搏.查血常規(guī)和血型,行輸血前準備.病情允許時行胸片或胸部CT檢查.,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)咳,鎮(zhèn)靜,但不宜過

13、深,使患者處于輕度嗜睡狀態(tài).,藥物止血,垂體后葉素、立止血、止血敏、止血芳酸等,介入止血,支氣管鏡:對藥物治療效果不佳的頑固性大咯血,應及時行纖維支氣管鏡檢查.可以明確出血部位,清除氣道內(nèi)的陳血及局部止血(支氣管灌洗,局部用藥,氣囊填塞).選擇性支氣管動脈栓塞術:對于雙側(cè)病變或多部位出血,心肺功能差不能耐受手術或晚期肺癌侵犯縱膈和大血管者.,手術治療,適應癥:經(jīng)內(nèi)科處理無效,反復大咯血,有引起窒息先兆者,一側(cè)肺或一葉肺有明確的不可逆病