8月25日大查房支擴伴感染

1、一例老年支氣管擴張合并感染患者,湖北省第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 張 維,內(nèi) 容 提 要,,,,,,,,,,,,,患者病史摘要,分析討論點,討論點分析,1,2,3,患者病史摘要,基本信息：患者，男性，84歲。主 訴：反復咳嗽、咳痰、喘氣70年，再發(fā)加重1月。,現(xiàn)病史,現(xiàn)病史：患者70余年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復咳嗽、咳痰，每年發(fā)作約1-2次，多于勞累后發(fā)作，近幾年出現(xiàn)活動后氣喘，此次發(fā)病于1月前，患者因感冒出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴

2、有鼻塞、流涕，有胸悶、喘息，無發(fā)熱，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無午后潮熱，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?；颊哂?012.11.2就診于社區(qū)衛(wèi)生服務中心，查血常規(guī)：WBC:10.2*10^9/L, CRP:22mg/L, Hb:94g/L. 予以“頭孢替安”治療4天，無明顯效果11.19就診于我院門診，查胸部CT：雙肺各葉支氣管擴張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫?？v隔多發(fā)淋巴結顯示。雙側(cè)胸膜增厚。主動脈硬化。今為進一步診

3、治，收治入院。,既往史,患者有類風濕關節(jié)炎病史4年，否認既往高血壓病、糖尿病史。否認乙肝、傷寒、結核等傳染病史。 3次因腸梗阻行手術治療，術中進行輸血1次，目前長期中藥調(diào)理。70年前因闌尾炎行闌尾切除術。1996年因視網(wǎng)膜脫落行手術。20多年前因骨折行股骨頸手術。有青霉素過敏史，否認其他藥物及食物過敏史。無煙酒不良嗜好,體格檢查,查體：T36.2℃ P80次/分 R18次/分 Bp150/90mmHg神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常

4、，體型消瘦，輪椅入病房，查體合作。雙側(cè)胸廓對稱，呼吸運動正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干濕啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。脊柱側(cè)彎明顯，雙手掌指關節(jié)、指間關節(jié)畸形明顯，雙下肢無浮腫。杵狀指（-）。,輔助檢查,2012.11.19胸部CT檢查所見:雙肺氣腫，肺紋理紊亂、模糊。雙肺各葉支氣管擴張，以左肺下葉為重，伴斑片狀實變影。雙肺未見支氣管狹窄；縱隔可見多發(fā)淋巴結顯示。雙側(cè)葉間胸膜、肋胸膜增厚。心影及縱隔內(nèi)未見

5、異常密度影。主動脈管壁鈣化。胸廓前后徑加大。 檢查結論：雙肺各葉支氣管擴張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫。縱隔多發(fā)淋巴結顯示。雙側(cè)胸膜增厚。主動脈硬化。,入院診斷,入院診斷：支氣管擴張并感染；類風濕性關節(jié)炎診療計劃：1.完善各項相關檢查：三大常規(guī)，痰培養(yǎng)、痰濃縮找抗酸桿菌，CRP，心電圖等。2.頭孢噻肟（凱福?。┛寡?、氨溴索（沐舒坦）化痰、布地奈德+復方異丙托溴銨霧化吸入治療。3.其他對癥及支持治療。,病程,2

6、012-11-21   查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音及哮鳴音。初始治療方案：塞來昔布膠囊 200mg 每日兩次 11.21-11.23鹽酸氨溴索片 30mg 每日三次 11.21-12.14頭孢噻肟鈉注射劑 2g 每日兩次 11.21-11.26 復方異丙托溴銨吸入液 2.5ml 每日兩次 11.21-11.26吸入用布地奈德混懸液 2mg 每日兩次 11.21-11.26,20

7、12.11.22心臟彩超：主動脈瓣鈣化，EF55%。加用阿奇霉素片250mg po qd 11.22-11.242012.11.26患者訴納差、惡心不適，予胃復安對癥處理后好轉(zhuǎn).仍訴咳嗽咳痰多，喘息無明顯好轉(zhuǎn)，予帕尼培南/倍他米隆（克倍寧）1.0g bid抗感染治療。,2012.11.27血細胞分析(五分類） 白細胞：7.40(*109/L)，血紅蛋白：86.00(g/L)，血小板：257.00(*109/L)，中性粒

8、細胞比率：79.70(%)。CRP：7.7(mg/L)。鉀：5.90(mmol/L)，肌酐：196(umol/L)，尿素：11.1(mmol/L)，總蛋白：61.4(g/L)，白蛋白：23.6(g/L)，血清前白蛋白：222.5(mg/L)。患者血鉀高，予呋塞米利尿，并予急查心電圖：竇性心律、房性早搏。患者肌酐升高，考慮腎功能不全，帕尼培南/倍他米隆減量1.0g bid→0.5g qd。同時患者低白蛋白血癥，予白蛋白靜滴。,2012

9、.11.28患者咳嗽、咳痰減輕，目前仍訴有納差、惡心、嘔吐不適，血壓162/90mmHg。鈉：126.00(mmol/L)，鉀：5.49(mmol/L)糾正電解質(zhì)紊亂，加用絡活喜（苯磺酸氨氯地平）降血壓。2012.12.6患者一般狀況好轉(zhuǎn)，體溫正常。停用靜脈抗菌藥物，改用左氧氟沙星0.5g口服。2012.12.7白蛋白10g 靜滴，改善患者營養(yǎng)狀況。,出院帶藥,2012.12.13患者一般情況可，體溫正常，咳嗽咳痰明顯

10、好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，四肢乏力及活動后氣促等癥狀好轉(zhuǎn)，查體：BP135/70mmHg，雙肺呼吸音粗，雙下肺少許濕啰音，心率 70 次/分，律齊，雙下肢無水腫。出院帶藥：1) (速力菲)琥珀酸亞鐵片 0.1g/片 每日3次 每次2片 2）（可樂必妥片)左氧氟沙星 0.5g/片 每日1次 每次1片 3) (沐舒坦片)鹽酸氨溴索片 30mg/片 每日3次 每次1片 4）（奧克）奧美拉唑 20mg/片 每日1次 每次1片 5）（絡活喜）

11、氨氯地平 5mg/片 每日1次 每次1片,抗菌藥物調(diào)整方案,,11.21,11.28,12.6,12.14,11.24,11.22,11.26,頭孢噻肟2.0g bid,阿奇霉素250mg po,停阿奇霉素,停頭孢噻肟換克倍寧1g bid,克倍寧劑量調(diào)0.5g qd,停克倍寧左氧0.5g po qd,左氧0.5g po 出院,,,,,,,,克倍寧：帕尼培南/倍他米隆,其他合并用藥,第 15 頁,,塞來昔布0.2g bid po 11

12、.21-11.23美洛昔康7.5mg bid po 11.23-11.28,,氨溴索片30mg tid po復方異丙托溴銨 2.5ml（含0.5mg異丙托溴銨和3mg沙丁胺醇）霧化bid布地奈德2mg 霧化吸入 bid全程應用,,氨氯地平（絡活喜）5mg qd(8)11.28-12.14,,琥珀酸亞鐵片0.2g tid po 12.4-12.14甲羥孕酮250mgqd（17）po 11.26-奧美拉唑膠囊20mg qd（8

13、） po11.28-白蛋白10g 靜滴,,,,病史小結,住院日期2012.11.21-2012.12.14 住院天數(shù)23天入院診斷：支氣管擴張伴感染；類風濕性關節(jié)炎 出院診斷 ：支氣管擴張癥伴感染高血壓病慢性腎功能不全中度貧血類風濕關節(jié)炎肝囊腫膽囊結石 膽囊炎前列腺增生伴鈣化,分析討論點？,支氣管擴張的定義和典型臨床表現(xiàn)？結合患者臨床特點，分析初始治療方案是否合理?

14、 抗感染治療的選擇？腎功能降低患者用藥注意事項？,分析,支氣管擴張（bronchiectasis）是指近端中等大小支氣管由于管壁的肌肉和彈性成分的破壞，導致其管腔形成異常的、不可逆性擴張、變形。支氣管擴張的病因和發(fā)病機制：①支氣管-肺組織感染（嬰幼兒支擴最常見的病因）②支氣管阻塞③支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素。④全身性疾病。類風濕性關節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，人免疫缺陷病毒感染等疾病可以同時伴有支氣管擴張。,病 理,易發(fā)部

15、位：右下葉、左下葉、左舌葉三種類型：柱狀擴張囊狀擴張不規(guī)則擴張,2024/2/5,20,病理生理,早期肺功能正常,病變范圍大時阻塞性通氣功能障礙,病變范圍嚴重時阻塞性為主的混合性通氣功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥,病變進一步嚴重時肺動脈高壓、肺源性心臟病,,,,2024/2/5,21,臨床表現(xiàn)--癥狀,1、反復的咳嗽、咳痰/咳膿痰 2、反復咯血（50%-70%） （僅有咯血---干性支氣管擴張） 3、呼吸困難、喘

16、息,2024/2/5,22,臨床表現(xiàn)--體征,典型肺部體征：固定持久的濕啰音有氣道痙攣或狹窄時可聽到哮鳴音慢性者可見到杵狀指（趾）部分患者可出現(xiàn)發(fā)紺營養(yǎng)不良、貧血、肺氣腫、肺心病等體征,2024/2/5,23,胸部X線,2024/2/5,24,2024/2/5,24,2024/2/5,25,2024/2/5,26,2024/2/5,27,支擴治療,原則是控制感染，保持引流通暢，必要時手術治療。內(nèi)科治療：戒煙，避免受涼，加強營養(yǎng)

17、，糾正貧血，增強體質(zhì)，預防呼吸道感染。保持呼吸道引流通暢祛痰藥：可選用溴己新8-16mg或鹽酸氨溴索30mg，每天3次支氣管舒張藥：部分患者由于支氣管反應性增高或炎性的刺激，可出現(xiàn)支氣管痙攣，影響痰液排出。體位引流纖維支氣管鏡吸痰控制感染,支擴主要致病菌,支擴患者處于終生帶菌狀態(tài)，當機體免疫力低下或者細菌致病力強時就會發(fā)生感染。全球 4個支擴臨床研究中心分離出穩(wěn)定期支擴患者最常見 的致病菌依次是流感嗜血桿菌(占29％～42

18、％)、銅綠假單胞菌(占13％ ～31％)、肺炎鏈球菌(占6％ ～13％)。早期支擴在急性加重時的病原菌多以流感嗜血桿菌 、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌常見，也可以分離到腸桿菌科細菌和葡萄球菌，膿痰的增多與呼吸道致病菌負荷量增加有關。晚期支擴或反復抗生素使用后，常出現(xiàn)假單胞菌屬特別是銅綠假單胞菌的感染，一旦出現(xiàn)，則很難清除。,對銅綠有效的抗菌藥物,根據(jù)我國CAP指南：對具有銅綠假單胞菌感染危險因素的患者，治療方案如下：1.具有抗假單胞菌

19、活性的β內(nèi)酰胺類抗菌素+大環(huán)內(nèi)酯類，必要時聯(lián)合氨基糖苷類（慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。2.具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌素+喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）3.靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷類具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌素：頭孢他啶，頭孢吡肟，頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林/舒巴坦。,抗菌藥物劑量-美國,舒普深3.0g bid；左氧氟沙星0.5g qd；環(huán)丙沙星0.4g q12h；

20、哌拉西林舒巴坦（一般4：1制劑，舒巴坦最大劑量為4g）哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h或者q12h,美國2005《醫(yī)院獲得性肺炎肺炎治療指南》中國感染與化療雜志2006.（6）6,我國原用分期與國際通用分期的比較,本例老年患者GfR按照修正的MDRD公式計算得到的值為37.23，屬于失代償期。,帕尼培南倍他米隆-克倍寧,帕尼培南的抗菌譜與亞胺培南相同，對銅綠的體外抗菌活性為亞胺培南1/4，倍他米隆減少該藥在腎臟的積聚，減輕帕尼培南對腎

21、臟的毒性。中樞副作用比亞胺培南小。在腎功不全的患者中應用帕尼培南應該適當減少劑量延長給藥時間。說明書只有說半衰期延長，但是未給出具體的調(diào)整方案。,左氧氟沙星劑量調(diào)整,左氧氟沙星在體內(nèi)組織中分布廣泛，其消除相半衰期（t1/2 ß ）為6～8小時。左氧氟沙星主要是通過腎臟排泄，約70%在24小時內(nèi)隨尿液排出。腎功能減退的患者左氧氟沙星腎清除率（CL）下降，消除相半衰期（t1/2 ß ）延長，為避免藥物蓄積，應進行劑量