深麻醉的影響

1、“深”麻醉有危害嗎？,中南大學湘雅醫(yī)院 郭 曲 練,原因：麻醉劑使用過量（overdose） 患者對麻藥的高敏感性,“深”麻醉,主要表現：,深度鎮(zhèn)靜,循環(huán)嚴重抑制,,麻醉深度監(jiān)測處于低水平,EEG出現爆發(fā)抑制,EEG等電位,低血壓，或伴心率減慢,麻醉深度,麻醉深度監(jiān)測: BIS，熵，Narcotrend 指數，CSI（腦狀態(tài)）指數等……,均源自腦EEG監(jiān)測 腦EEG活動與腦能量代謝緊密相連，

2、麻醉藥抑制腦EEG活動同時降低腦代謝,絕大多數麻醉藥物抑制CMR,麻醉對于腦代謝的影響,Miller RD. Miller‘s Anesthesia 7Ed,靜脈麻醉藥對,,腦血流腦代謝的影響,,麻醉對于腦代謝的影響,一些麻醉藥隨血漿濃度增加，對于EEG和CMR的抑制增強，直至EEG等電位時，不再進一步抑制CMR，如：巴比妥類，異氟烷，七氟烷，地氟烷，丙泊酚，依托咪酯,Miller RD. Miller‘s Anes

3、thesia 7Ed,爆發(fā)抑制是腦電圖中混有棘波或尖波的高振幅慢波在低振幅慢波或零電位腦電波的背景上呈類周期的形式反復爆發(fā)它的定量描述參數為爆發(fā)抑制比（BSR)，其定義為出現腦電爆發(fā)抑制時抑制成分占總時程的比率，BSR=100%接近等電位腦電狀態(tài)。,BIS監(jiān)測,較深麻醉,BIS,分鐘,,,當BSR大于40后，BIS值與BSR呈現較嚴格的直線關系,此時BIS值的計算主要通過BSR分析而來,丙泊酚靶控輸注時2個臨床事件的效應室濃度

4、EC50值及其95﹪可信區(qū)間（n=30. ?g/ml)患者出現爆發(fā)抑制現象時的腦電BIS值為24.7?5.6，最大值37，最小值17,采用1?g/ml靶濃度開始梯度遞增的方法，意識消失的定義為M-OAA/S評分小于2，出現爆發(fā)抑制現象定義為BSR>15%.,爆發(fā)抑制是大腦皮層電活動嚴重受抑制的表現，此時，腦代謝處于一個較低水平 1. Mi

5、chenfelder JD. Anesthesiology, 1974 2. Nussmeier NA. Anesthesiology, 1986 3. Sano T. Anesth Analg, 1993 4. Doyle PW. Br J Anaesth, 1996 5. Newman MF. Anesth Ana

6、lg, 1995如果降低腦代謝是有效地腦保護策略的話，那么麻醉劑誘發(fā)爆發(fā)抑制時對CMR的抑制對于患者是有利的。,很早就發(fā)現巴比妥，丙泊酚等誘發(fā)爆發(fā)抑制時腦代謝顯著降低,且不影響腦血流的自身調節(jié)及CO2反應性,,,迄今為止，該推論尚無有力臨床證據支持,,,Watson PL, Shintani AK,et al. Crit Care Med. 36(12):3171-7，2008,ICU患者鎮(zhèn)靜時出現爆發(fā)抑制與預后的事后分析入選病例

7、共125例，49例出現爆發(fā)抑制，達39%兩組患者人群特征及疾病危重程度接近一致出現爆發(fā)抑制患者ICU內死亡率、住院死亡率 、6月死亡率均升高,1.研究目的：I 觀察EEG抑制與90天死亡率的聯系 II 分析出現EEG爆發(fā)抑制的風險因素2.研究源自B-Unaware和BAG-RECALL trials 3.最終入選病例2662例 4.EEG抑制組患者腦電抑制

8、時相>5min,Willingham M, Ben Abdallah A,et al. Br J Anaesth. 2014 May 22. [Epub ahead of print],研究結果：不考慮其他臨床變量影響時，出現EEG抑制的患者術后死亡率增加EEG抑制與術后死亡率的聯系在參數匹配及多變量分析后被顯著弱化出現腦電爆發(fā)抑制的風險因素包括年齡、慢性阻塞性肺病等，藥物、酗酒降低其產生,EEG爆發(fā)抑制也可病理情況下

9、出現，如顱腦外傷、昏迷、嚴重低溫、低氧、低血糖、多種小兒腦病等在丙泊酚麻醉中EEG爆發(fā)抑制誘發(fā)的風險因素還包括患者年齡、性別及是否合并冠脈病變,Hayashida M, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2007Brown EN,et al. N Engl J Med, 2010Stecker MM. J Clin Neurophysiol, 2007Besch G,et al. Br J A

10、naesth,2011,爆發(fā)抑制反映病情的危重程度？,術后死亡率與“深”麻醉進行相關分析最早見于Monk TG等的研究 除合并癥為術后死亡的主要風險因素外，術后死亡率還與累計深麻 醉時間、術中低血壓時間相關,提出“深”麻醉是術后死亡率的獨立影響因素!,Monk TG, Saini V, et al. Anesthetic management and one-year mortality after nonc

11、ardiac surgery. Anesth Analg. 2005 Jan;100(1):4-10.,,,,Yes or no?,深度鎮(zhèn)靜是否與術后死亡率相關？,B-Aware trial,首個BIS預防術中知曉的隨機、對照研究,Myles PS, Leslie K，et al. Lancet. 2004,供2463例患者入選，BIS監(jiān)測組1225例，常規(guī)監(jiān)測組1238例BIS組2例術中知曉，常規(guī)監(jiān)測組11例（P=0.022)BI

12、S監(jiān)測可以將術中知曉風險降低82%（95%CI,17-98%）,The sub-study of B-Aware trial,平均隨訪時限4.1年(0-6.5年）術后死亡率為22.2%（548/2463)低BIS定義：BIS?40 for ?5 min低BIS組相對no-低BIS組：HR(hazard ratio) for death=1.41(95% CI: 1.02–1.95; P=0.039)OR(odds rati

13、o) for MI(myocardial infarction) = 1.94 (95% CI:1.12–3.35;P=0.02)OR for stroke=3.23 (95% CI: 1.29-8.07; P=0.01),Leslie K, Myles PS,et al. Anesth Analg. 2010,The effect of bispectral index monitoring on long-term surv

14、ival in the B-aware trial,應用BIS監(jiān)測并避免出現低BIS將降低死亡率及改善預后！,B-Unaware trial,Avidan MS, Zhang L,et al. N Engl J Med. 2008,研究目的：同B-Aware trial研究設計：單中心、前瞻性研究2000例患者隨機分組BIS-guided protocol/ETAG-guided protocol (ETAG:end-tida

15、l anesthetic gas), (target ETAG range, 0.7 to 1.3 MAC).術后評估術中知曉,B-Unaware trial,Avidan MS, Zhang L,et al. N Engl J Med. 2008,B-Unaware trial,Avidan MS, Zhang L,et al. N Engl J Med. 2008,知曉：ETAG組 2例,知曉：BIS組 2例,術中知曉與應用BIS

16、監(jiān)測無關BIS監(jiān)測不能完全替代臨床吸入麻醉氣體監(jiān)測在目標BIS及ETAG范圍內仍可出現術中知曉,The findings do not support routine BIS monitoring as part of standard practice！,結論：,1st sub-studyAssociation of perioperative risk factors and cumulative duration of lo

17、w bispectral index with intermediate-term mortality after cardiac surgery in the B-Unaware Trial.心臟手術患者3年死亡率為17.8%（82/460)持續(xù)低BIS患者術后死亡的HR=1.29 (95% CI, 1.12-1.49),累積 BIS?45時間每增加1 h，死亡風險增加29%在麻醉維持階段，呼吸末麻醉氣體濃度與BIS無顯著

18、相關,The sub-studies of B-Unaware trial,Kertai MD, et al. Anesthesiology. 2010 May;112(5):1116-27,在3.2±1.1 yr 隨訪期間,非心臟手術死亡率達 24.3%（358/1473）是否采用BIS監(jiān)測與死亡率無關.24.9% vs. 23.7%BIS?45累計時間及增加吸入麻醉藥濃度與死亡率無關,2nd sub-studyB

19、ispectral index monitoring, duration of bispectral index below 45, patient risk factors, and intermediate-term mortality after noncardiac surgery in the B-Unaware Trial,The sub-studies of B-Unaware trial,Kertai MD, et al

20、. Anesthesiology. 2011 Mar;114(3):545-56,未證實累積低BIS時間與增加吸入麻醉藥濃度對病人有害；不支持采用限定麻醉深度和吸入麻醉劑濃度的方法降低術后死亡率！,,,其他相關臨床研究,“三低”增加住院日與術后死亡率！ Hospital stay and mortality are increased in patients having a "triple low" of lo

21、w blood pressure, low bispectral index, and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia納入24120例非心臟手術病例“三低”與住院時間延長有關(hazard ratio 1.5, 95% CI 1.3–1.7)，30天死亡率為0.8%，“雙低”患者30天死亡率翻倍，“三低” 患者30天死亡率提升4倍累

22、積“三低”時間>60 min，30天死亡率為<15 min 患者四倍,Sessler DI，et al. Anesthesiology. 2012 Jun;116(6):1195-203.,,,Model of 30-day Mortality:Triple low: Hazard Ratio=3.957,,Triple low Hospital Stay and Mortality Are Increased

23、 in Patients Having a “Triple Low” of Low Blood Pressure, Low Bispectral Index, and Low Minimum Alveolar Concentration of Volatile Anesthesia Sessler DI，et al. Anesthesiology. 2012 Jun;116(

24、6):1195-203,,Model of 30-day Mortality:Triple low , relative risks assesment,,Model of 30-day Mortality:死亡率與累計三低時間的關系,,額外住院時間分數與累計三低時間的關系,“三低”累計時間與術后死亡率無關！Cumulative duration of "triple low" state of

25、low blood pressure, low bispectral index, and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia is not associated with increased mortality 納入16263例非心臟手術患者30天死亡率為0.8%，與30天死亡率有關的因素包括年齡、ASA分 級、是否急癥

26、手術、高CCRIs(Cleveland Clinic Risk Index score)、手術年份。“三低”累計時間與30天死亡率無關（ multivariable odds ratio, 0.99; 95% CI, 0.92 to 1.07）“三低”累計時間與術后中期死亡率無關(multivariable hazard ratio, 0.98; 95% CI, 0.97 to 1.01),Kertai MD, et al

27、. Anesthesiology. 2014 Jul;121(1):18-28,其他相關臨床研究,,,均為單中心、回顧性臨床分析Cleveland Clinic Main Campus vs. Duke University Medical Center 24120例 vs. 16263例研究對象、試驗設計、分析方法類似“三低”標準不同： 該中心群體均值下降1SD為降低 vs. 臨床閾值 （MAP?75、BIS ? 45

28、、MAC?0.70）,vs,支持深麻醉有害的其他研究BIS 80 yr（2.93） 年齡>80 yr 腰麻換髖手術患者予以鎮(zhèn)靜，隨機分成淺麻醉組：BIS > 80，n=45和深麻醉組：BIS?50,n=39，兩組1年死亡率無差異，但是有 嚴重并存疾病患者（Charlson score >4）中，淺麻醉降低死亡率 (22.2%) vs 深麻醉 (43.6%)，在Charlson score >

29、;6的患者中，1年 死亡率：淺麻醉(28.6%) vs 深麻醉 (52.6%),Lindholm ML, et al.Mortality within 2 years after surgery in relation to low intraoperative bispectral index values and preexisting malignant disease. Anesth Analg. 2009 Feb;108(

30、2):508-12,Brown CH 4th,et al. Sedation depth during spinal anesthesia and survival in elderly patients undergoing hip fracture repair. Anesth Analg. 2014 May;118(5):977-80,研究正處于困境！低BIS、爆發(fā)抑制、“三低”是原因還是現象？ 能否理順主要因果關系？,Le

31、slie K，et al. Low bispectral index values and death: the unresolved causality dilemma. Anesth Analg. 2011. Sep;113(3):660-3.,患者易出現低BIS、爆發(fā)抑制、“三低”是對麻醉劑敏感的表現？亦或是患者病情危重程度的標志？,已有研究結果多來自非隨機研究（sub-study、回顧性分析） 選擇性偏差影響研究結論！

32、研究多采用多變量協同研究，候選因素較少 僅觀察了已知或已測量變量 忽略了未知和未測量的影響因素 最終模型協變量較少，未知因素影響較大，,Leslie K, et al. Low bispectral index values and death: the unresolved causality dilemma. Anesth Analg. 2011. Sep;113(3):660-3.Escallier

33、 KE, et al. Monitoring the brain: processed electroencephalogram and peri-operative outcomes. Anaesthesia. 2014 Aug; 69(8):899-910.,,“深”麻醉對術后死亡率的影響被高估觀察人群死亡率0.8%-24.3% 死亡率受其它主要因素影響，如惡性腫瘤低BIS與吸入麻醉累計劑量和時間沒有聯系，麻醉維

34、持階段BIS與呼末吸入氣體濃度相關性不強,Monk TG，et al. Anesthetic depth is a predictor of mortality: it's time to take the next step.Anesthesiology. 2010 May;112(5):1070-2,Leslie K,et al. Sedation depth and mortality: a large randomize

35、d trial is required.Anesth Analg.2014 May;118(5):903-5.,Kurata J. Deep hypnosis as a sign of "imbalance" in balanced anesthesia. Anesth Analg. 2010 Mar 1;110(3):663-5Whitlock EL,et al. Relationship between bi

36、spectral index values and volatile anesthetic concentrations during the maintenance phase of anesthesia in the B-Unaware trial.Anesthesiology.2011 Dec;115(6):1209-18,將其它因素作為協變量納入模型，低BIS的影響不再具有統計學意義,,較少的隨機對照研究樣本量小，研究結論可靠性

37、不強如果麻醉深度對術后死亡率有影響，其病理生理機制如何?,例如Watson和Brown的研究中，依據其所得死亡率數據將需更大樣本量的研究驗證結論；Brown的研究深麻醉組少一例死亡 or 淺麻醉組多一例死亡將使統計結果截然不同,Leslie K,et al. Sedation depth and mortality: a large randomized trial is required.Anesth Analg.2014

38、 May;118(5):903-5.,Leslie K，et al. Low bispectral index values and death: the unresolved causality dilemma. Anesth Analg. 2011. Sep;113(3):660-3.,麻醉深度與認知功能,Farag E, Chelune GJ，et al. Anesth Analg.2006 Sep;103(3):633-40,隨

39、機分組：淺麻醉組 vs.深麻醉組 淺麻醉組（BISmean=50.7. n=38) 深麻醉組（ BISmean=38.9. n=36)認知功能評價采用：Processing Speed Index (PSI), Working Memory Index (WMI), Verbal Memory Index (VMI) 三個測試評估時間：術后4-6周結論：較深的麻醉保護術后4-6周的認知功能,,該研究認知

40、功能評估僅采用3項測試，而行業(yè)推薦采用7-10項不同方面神經心理學測試來評估認知功能該研究采用均值比較反應認知功能差異，也與通行方法（有2個或以上測試降低1SD水平，或Z值分析來定義POCD）有悖,,全憑靜脈麻醉，單一手術，丙泊酚鎮(zhèn)靜，隨機分組深麻醉組（n=50），BIS控制目標：30-40淺麻醉組（n=46），BIS控制目標：55-65 術前、術后1周采用7項測試評估認知功能，2項或以上測試評分下降1SD判定發(fā)生認知

41、功能障礙,在全憑靜脈麻醉中，較低的麻醉深度可減少術后認知功能障礙的發(fā)生,多中心大樣本研究（300例）,初步小結,丙泊酚麻醉下，術后早期（7天）較深麻醉組（BIS值35-45)比較淺麻醉組（BIS值55-60）POCD發(fā)生率低。 丙泊酚麻醉下，術后長期（3個月）較深麻醉組和較淺麻醉組POCD發(fā)生率無顯著差異。,麻醉深度與術后譫妄,腰麻老年換髖手術，術中予以目標BIS=80的鎮(zhèn)靜與目標BIS=50組術后譫妄發(fā)生率更低BIS監(jiān)測可

42、以減少術后譫妄發(fā)生率，與避免術中低BIS狀態(tài)有關，BIS值<20的時程比為術后譫妄的獨立相關因素。但BIS監(jiān)測與術后1周、3月術后認知功能無關,Radtke FM, Franck M，et al. Br J Anaesth. 2013 Jun;110 Suppl 1:i98-105,Sieber FE, Zakriya KJ.et al. Mayo Clin Proc. 2010 Jan;85(1):18-26.,,麻醉深度與術后

43、疼痛,正 方 單純子宮切除患者，AAI>28的記錄時間超5%與低 于5%的患者比較，術后需要更多的嗎啡鎮(zhèn)痛根治性前列腺切除或腎切除患者，低BIS值與更大 的七氟烷濃度有關，術后鎮(zhèn)痛的需求更少維持BIS值在低水平（40-45）導致術后更低的疼 痛評分及減少鎮(zhèn)痛需求,Sahni N, Anand LK，et al. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011 Oct;27(4):50

44、0-5,Soumpasis I, Kanakoudis F,et al. Eur J Anaesthesiol. 2010 Sep;27(9):801-6,Henneberg SW, Rosenborg D,et al. Acta Anaesthesiol Scand.2005 Mar;49(3):293-6,,反 方地氟烷麻醉維持剖腹子宮切除患者，以目標 BIS=25的深麻醉組與BIS=50的淺麻醉組在內分泌 應激反應及術后疼

45、痛評分、鎮(zhèn)痛需求比較無差異非急診全麻手術，目標BIS控制于30-40的深麻醉 組與BIS控制45-60的淺麻醉組比較術后疼痛評分、嗎啡用量無差異，深麻醉無鎮(zhèn)痛效應！,Baldini G, Bagry H，et al, Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Jan;52(1):99-105,Law CJ, Jacobson GM,et al. Br J Anaesth. 2014 Apr;112(4):675