麻醉鎮(zhèn)痛方法影響惡性腫瘤患者的預(yù)后嗎

1、麻醉（鎮(zhèn)痛）方法影響惡性腫瘤患者的預(yù)后嗎？,龔明,惡性腫瘤的治療現(xiàn)狀,主要治療方法 手術(shù)其他 化療 放療 分子靶向 生物免疫,手術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是腫瘤治療的難點,改善惡性腫瘤患者術(shù)后生存率,化療放療免疫,NEJM，2004，350:330-339.,麻醉技術(shù)可能降低乳腺癌患者的復(fù)發(fā)和死亡率Anesthesia Technique May Reduce Breast Cancer Recurrence and Death,隨

2、機、對照、雙盲臨床研究方法：77名行手術(shù)治療乳腺癌的患者分成兩組：一組病人全麻復(fù)合區(qū)域阻滯（椎旁神經(jīng)阻滯），另一組病人全麻+安慰劑（接受生理鹽水注射）。主要指標(biāo)：6年后死亡率和復(fù)發(fā)率；次要指標(biāo)：術(shù)后嗎啡需要量。結(jié)果：全麻+安慰劑組的死亡率為32% ，全麻+區(qū)域麻醉組的死亡率為10%，全麻復(fù)合區(qū)域阻滯的患者死亡率更低(p<0.01)。 此外，與安慰劑組相比，全麻+區(qū)域麻醉組病人有更低癌癥復(fù)發(fā)率：全麻+區(qū)域阻滯組病人復(fù)發(fā)率13

3、%，安慰劑組復(fù)發(fā)率37%。全麻+區(qū)域麻醉組病人比安慰劑組病人有更低的阿片類制劑需求：前者的嗎啡需求平均45mg，后者的嗎啡需求平均58mg。,ASA 2013 annual meeting,區(qū)域阻滯能否改善惡性腫瘤患者的預(yù)后？如果能改善，其機制是？,Prognostic impact of the type of anesthesia used during the excision of primary cutaneous mela

4、noma,回顧性研究回顧了在德國皮膚病學(xué)會注冊的4329名黑色素瘤患者的資料，回歸分析的結(jié)果：影響患者生存的因素包括腫瘤大小、有無潰瘍、浸潤深度、解剖位置和性別。此外，全麻與局麻相比，降低了患者的生存率(relative risk 1.46, P<0.0001)。,Melanoma Res，2000，10(2):165-9.,Anesthetic technique for radical 

5、;prostatectomy surgery affects cancer recurrence: a retrospective analysis,Anesthesiology, 2008,109(2):180-7.,Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis?,回顧性

6、研究129名乳腺癌患者行根治術(shù)50名全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛，79名全麻及術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛（嗎啡）結(jié)果：,Anesthesiology. 2006 ，105(4): 660–664.,動物實驗,Combined spinal and general anesthesia attenuates liver metastasis by preserving TH1

7、/TH2 cytokine balance.Anesthesiology 2007，106(3):499-506.,惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的原因,微轉(zhuǎn)移灶是惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的主要原因,Int J Cancer 2007，74:540–544.,區(qū)域阻滯生存率高的可能機制,區(qū)域阻滯（神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉）保護了患者的免疫功能。腫瘤免疫主要是細(xì)胞免疫,免疫在機體抗腫瘤中的作用,免疫在機體抗腫瘤中的作用,支持的證據(jù)：老年人

8、患癌率高，器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑患癌率高，原發(fā)性免疫缺陷，HIV（繼發(fā)性免疫缺陷）不支持的證據(jù)：年青人也會患癌,免疫在機體抗腫瘤中的作用,雙相調(diào)節(jié)假說： 免疫細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的作用取決于腫瘤微環(huán)境，它們既可能抑制、也可能促進腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。參與這一過程的免疫細(xì)胞包括T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞（DC）、自然殺傷細(xì)胞（NK）、自然殺傷T細(xì)胞（NKT）、肥大細(xì)胞和B細(xì)胞等。在不同的腫瘤微環(huán)境下，它們都有可能抑制或促進腫

9、瘤生長。,Immunol Rev, 2008, 222: 145-54.Cell, 2010, 140: 883-99.,腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生的要素—種子、土壤、氣候,微環(huán)境,癌細(xì)胞,機體,種子,土壤,氣候,圍手術(shù)期保護腫瘤患者免疫功能可能有益,手術(shù)清除了腫瘤組織，也清除了腫瘤發(fā)生的土壤，有利于免疫細(xì)胞發(fā)揮作用殘余的微轉(zhuǎn)移灶或許可以通過免疫細(xì)胞清除,手術(shù)對于患者來說，是非常強的傷害性刺激。傷害性刺激 應(yīng)激反

10、應(yīng) 激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體系統(tǒng)-腎上腺皮質(zhì) 釋放兒茶酚胺和激素免疫細(xì)胞具有大多數(shù)神經(jīng)—內(nèi)分泌激素的受體，其功能受到應(yīng)激時神經(jīng)內(nèi)分泌因子變化的影響。,麻醉（鎮(zhèn)痛）技術(shù)保護機體免疫功能的機制,,,,全麻對應(yīng)激反應(yīng)的影響,全麻不能阻斷手術(shù)傷害刺激的上行性傳導(dǎo)。安氟醚、異氟醚、七氟醚都不能有效的抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)時兒茶酚胺的增加，而且強效吸入麻醉藥并不能抑制垂體的激素反應(yīng)。