特發(fā)性右室流出道室速

1、心包疾病,,,遵義醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科,,,概 論,? 心包疾病包括 ? 原發(fā)感染性心包炎癥 ? 非感染性心包炎： 腫瘤、代謝性疾病、自身免疫性疾病、尿毒癥等,概 論,? 按病情發(fā)展分為 ? 急性心包炎（伴或不伴心包積液） ? 慢性心包積液 ? 粘連性心包炎 ? 亞急性滲出性縮窄性心包炎 ? 慢性縮窄性心包炎 急性心包炎和慢性縮窄性心包炎------最常見,第一節(jié) 急性心包炎,概 論,? 急性

2、心包炎：為心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細菌、 病毒、自身免疫、物理、化學(xué)等因素引起,病 因,? 急性非特異性? 感染：病毒、細菌、真菌、寄生蟲、立克次體? 自身免疫：風濕熱及其他結(jié)締組織疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、心肌梗死后綜合癥? 腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性? 代謝疾病：尿毒癥、痛風? 物理因素：外傷、放射性? 臨近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主動脈夾層 風濕性、

3、結(jié)核性、細菌性 （過去） 病毒性、腫瘤性、心肌梗塞性、尿毒癥性 （近年）,病 理,? 根據(jù)病理變化分類 ? 纖維蛋白性心包炎 ? 心包壁層和臟層上有纖維蛋白、白細胞及少許內(nèi)皮細胞 的滲出 ? 尚無明顯液體集聚 ? 滲出性心包炎 ? 心包腔液體集聚，常為漿液纖維蛋白性 ? 液體量可由100ml至2-3L不等，多為黃而清的液體，偶可 混濁不清、化膿性或血性。,病 理 生 理,? 急性纖

4、維蛋白性心 ? 心包積液增多 包炎或少量積液 ? ? 不引起心包內(nèi)壓力? 心包內(nèi)壓力急驟? ? ?

5、 不影響血流動力學(xué) 心室舒張期充盈受限 周圍靜脈壓升高 ? 心排血量降低 急性心臟壓塞征 血壓下降,,臨床表現(xiàn)

6、,? 癥狀：心前區(qū)疼痛 ? 疼痛性質(zhì)： ? 尖銳，也可呈壓榨樣 ? 與呼吸運動有關(guān) ? 常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重 ? 部位： ? 心前區(qū) ? 可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可達上腹部,纖維蛋白性心包炎,臨床表現(xiàn),? 體征：心包摩擦音 ? 性質(zhì)： ? 呈抓刮樣粗糙音 ? 坐位前清、深吸氣或?qū)⒙犜\器胸件加壓更易聽見 ? 部位 ? 胸骨左緣3-4肋間最明顯，,纖維蛋白性心包炎,,

7、滲出性心包炎,? 癥狀： ? 呼吸困難（最突出癥狀） ? 機制：支氣管、肺受壓及肺淤血 ? 咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難 ? 壓迫氣管和食管 ? 發(fā)冷、發(fā)熱、心前區(qū)或上腹部悶脹、乏力、煩躁等,臨床表現(xiàn),滲出性心包炎 ? 體征： ? 心臟濁音界向兩側(cè)擴大（絕對濁音區(qū)） ? 心尖搏動弱 ? 心音低而遙遠 ? Ewart征（心包積液征）： （心包大量積液） 左肩胛骨下 濁音

8、 支氣管呼吸音（左肺受壓迫） ? 心包叩擊音：少數(shù)患者，在胸骨左緣第3、4肋間可聞及 ? 收縮壓降低、舒張壓變化不大、脈壓變小、體循環(huán)淤血 （大量積液時） ? 奇脈,臨床表現(xiàn),,心臟壓塞,? 急性心臟壓塞 ? 快速心包積液時?心動過速、血壓下降、脈壓變小、靜 脈壓明顯上升、休克? 亞急性或慢性心臟壓塞 ? 心包積液積聚較慢時?表現(xiàn)為體循環(huán)淤血、頸靜脈怒張、 靜脈壓升高、肝大、水腫、奇脈,臨床表現(xiàn),實驗

9、室檢查,? 血液檢查： ? 可有WBC、ESR增高? X線檢查：（對滲出性心包炎有一定價值） ? 心影向兩側(cè)增大，心臟搏動減弱或消失，肺部無明顯充血? 心電圖： ? 遍導(dǎo)聯(lián)ST呈弓背向下抬高（除aVR） ? 一至數(shù)日后，ST段回到基線，T波低平或(-)，持續(xù)數(shù)周或 數(shù)月后T波逐漸恢復(fù)正常 ? 無病理性Q波 ? QRS低電壓,? 超聲心動圖：見液性暗區(qū)可確診? 心包穿刺 ? 適應(yīng)證：心臟壓塞 和未明原因的滲出性

10、心包炎 ? 意 義： ? 病原學(xué)診斷 ? 解除癥狀 ? 心包腔內(nèi)注藥? 心包鏡及心包活檢 ：有助于明確病因,實驗室檢查,診 斷,? 心包炎的診斷 臨床表現(xiàn)、X線、心電圖及超聲心動圖? 病因?qū)W診斷 結(jié)合不同病因心包炎的特征、心包穿刺、活體組織檢查,臨床類型,? 常見臨床類型： ? 急性非特異性心包炎 ? 結(jié)核性心包炎 ? 化膿性心包炎 ? 腫瘤性心包炎 ? 心臟損傷后綜合征,? 病因：不明

11、可能與病毒感染或過敏、免疫反應(yīng)等有關(guān)? 病史： 病前數(shù)日常有上呼吸道感染史? 臨床特征： ? 起病多急驟，常反復(fù)發(fā)作 ? 胸痛劇烈 ? 持續(xù)發(fā)熱 ? 心包摩擦音明顯，出現(xiàn)早,臨床類型,急性非特異性心包炎,? 輔助檢查： ? 白細胞正?；蛟龈?? 心包積液量少，草黃色或血性，淋巴細胞占多數(shù)，無細菌? 治療： ? 可自愈，易復(fù)發(fā) ? 非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)激素,臨床類型,急性非特異性心包炎,? 病史： ? 常伴原發(fā)

12、性結(jié)核病或與其他漿膜腔結(jié)核并存? 臨床特征 ? 有結(jié)核中毒癥狀 ? 發(fā)熱常無 ? 胸痛常無 ? 有心包摩擦音 ? 心包填塞征多見 ? 治療不及時易轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎,臨床類型,結(jié)核性心包炎,? 輔助檢查： ? 白細胞正?；蛟龈?? 心包積液多為中等或大量，呈滲出液、多為血性、淋巴細 胞較多，有時可找到結(jié)核分枝桿菌? 治療： ? 抗結(jié)核治療 ? 糖皮質(zhì)激素促進積液吸收 ? 心包穿刺,臨床類型,結(jié)核性心包炎

13、,? 病史： ? 常有原發(fā)感染病灶 ? 常見致病菌為葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌和肺炎球菌? 臨床特征： ? 高熱 ? 胸痛 ? 敗血癥表現(xiàn) ? 常有心包摩擦音,臨床類型,化膿性心包炎,? 輔助檢查： ? 白細胞明顯增多 ? 血培養(yǎng)可陽性 ? 心包積液較多、為膿性、中性粒細胞占多數(shù)，能找到化膿性細菌? 治療： ? 有效抗生素 ? 心包切開引流,臨床類型,化膿性心包炎,? 病史： ? 轉(zhuǎn)移性腫瘤多見，并可見于淋

14、巴瘤及白血病 ? 原發(fā)腫瘤主要是間皮瘤，較少見? 臨床特征： ? 原發(fā)病癥狀 ? 常無發(fā)熱 ? 無明顯胸痛 ? 心包摩擦音少有,臨床類型,腫瘤性心包炎,? 輔助檢查： ? 白細胞正?；蛟龈?? 心包積液多為中等或大量，積液生長迅速，多為血性，易 發(fā)生心包填塞，積液中找到腫瘤細胞可明確診斷? 治療： ? 抗腫瘤治療 ? 心包穿刺 ? 心包內(nèi)注射抗腫瘤藥,臨床類型,腫瘤性心包炎,? 病因： ? 發(fā)病機制不清

15、，可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)? 病史： ? 有手術(shù)、心肌梗塞和心臟創(chuàng)傷等心臟損傷史? 臨床表現(xiàn)： ? 可反復(fù)發(fā)作 ? 常有發(fā)熱 ? 胸痛 ? 心包摩擦音少有,臨床類型,心臟損傷后綜合征,? 輔助檢查： ? 白細胞和ESR增高 ? 心包積液一般中量，常為漿液性，淋巴細胞較多? 治療： ? 自限性 ? 休息及對癥治療 ? 糖皮質(zhì)激素效果較好,臨床類型,心臟損傷后綜合征,? 病因治療? 心包穿刺排液緩解癥狀 各種

16、心包炎如出現(xiàn)壓塞綜合癥,治 療,? 預(yù)后：取決于 ? 病因 ? 是否早診斷及正確治療,預(yù) 后,? 復(fù)發(fā)性心包炎 ? 定義：急性非特異性心包炎和心臟損傷后綜合征患者在其 初次發(fā)作后，可有心包炎反復(fù)發(fā)作。發(fā)生率大約是 20%?30%，是急性心包炎最難處理的并發(fā)癥 ? 臨床表現(xiàn)：與急性心包炎相似 ? 治療： ? 大量非甾體類抗炎藥 ? 糖皮質(zhì)激素 ? 秋水仙堿 ? 心包切除

17、術(shù)：頑固性復(fù)發(fā)性心包炎伴嚴重胸痛者,預(yù) 后,第二節(jié) 縮窄性心包炎,概 論,? 縮窄性心包炎： 指心臟被致密厚實的纖維化或鈣化心包所包裹，使心室 舒張充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的病征,? 繼發(fā)于急性心肌炎（1年內(nèi)形成，少數(shù)可長達數(shù)年） ? 結(jié)核性心包炎：最多見 ? 化膿性或創(chuàng)傷性心包炎：其次 ? 心包腫瘤、急性非特異性及放射性心包炎：少數(shù) ? 病因不明者,病 因,? 病理： ? 纖維組織增生

18、 ? 心臟及大血管根部受限 ? 心包粘連增厚(全面/局部) ? 心臟大小仍正常 ? 壁層與臟層融合鈣化,病 理,,? 心室舒張期擴張受限、充盈減少?心排血量?、心率?心包 ? 上、下腔靜脈回流受阻?體循環(huán)淤血(靜脈壓?、頸靜縮窄 脈怒長、肝大、腹水、下肢水腫等) ? Kussmaul征(吸氣時頸靜脈明顯擴張),病理生理,,? 呼吸困難 為勞力性，主要與心搏量降低有關(guān)? 疲乏、食欲不振、上

19、腹脹滿或疼痛 多于急性心包炎后1年內(nèi)形成心包縮窄,臨床表現(xiàn),癥 狀,? 心臟體檢： 心尖搏動不明顯、心濁音界不增大、心率增快、心音減低、 心包扣擊音? 體循環(huán)淤血： 頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫 腹水較皮下水腫出現(xiàn)得早且明顯（機制尚未肯定）? Kussmaul征? 脈搏細弱而無力，收縮壓降低，脈壓變小,臨床表現(xiàn),體 征,? X線： ? 心影偏小、正常或輕度增大 ? 左右心緣變直