CARTO3三維系統(tǒng)指導(dǎo)陣發(fā)性室上速和右室流出道室早導(dǎo)管消融的初步研究.pdf

1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）和室性早搏（PVC），均是臨床中常見的心律失常。大部分PSVT是由折返機(jī)制引起的，主要包括房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）和房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）。大部分有室早的患者并無明顯的器質(zhì)性心臟病，這種室早稱為特發(fā)性室早，大部分起源于流出道，其中，70％-80%起源于右室流出道（RVOT）。藥物治療PSVT和右室流出道室性早搏（RVOT-PVCs）效果欠佳，往往也無法根治。而導(dǎo)管消融治療PSVT和RVO

2、T-PVCs較傳統(tǒng)的藥物治療效果更好，目前已經(jīng)是中華醫(yī)學(xué)會(huì)和ACC/AHA/ESC等制定的相關(guān)指南推薦的一線方法。傳統(tǒng)上，電生理檢查及導(dǎo)管消融主要依靠X線指導(dǎo)，但此方法存在定位不精確、X線損傷、復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)，而且術(shù)者和患者在這種手術(shù)中往往不可避免的受到X線照射。醫(yī)學(xué)成像中的輻射劑量與其所致的癌癥的發(fā)生率、基因突變等關(guān)系促使人們尋求減少X線輻射的方法。
　　目的：
　　本課題通過使用CARTO3三維磁電解剖標(biāo)測系統(tǒng)，替代或者

3、部分替代X線指導(dǎo)PSVT和RVOT-PVCs的標(biāo)測和消融，與常規(guī)X線指導(dǎo)標(biāo)測消融進(jìn)行對比，研究CARTO3三維標(biāo)測系統(tǒng)在PSVT和RVOT-PVCs的標(biāo)測消融過程中可行性、有效性和安全性，對比兩種方法在手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間和X線輻射量方面的差別，探索是否可以實(shí)現(xiàn)無X線標(biāo)測消融，為臨床上射頻消融治療PSVT和RVOT-PVCs提供安全可靠的方法。
　　方法：
　　1.PSVT：自2013年1月至2013年12月住院治療的診斷

4、為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速并行電生理檢查和射頻消融的病人，根據(jù)標(biāo)測方法不同分為常規(guī)電生理標(biāo)測消融組和CARTO指導(dǎo)標(biāo)測消融組。
　　三維電生理標(biāo)測和消融：以Seldinger兩次穿刺右側(cè)股靜脈，分別植入7F和6F鞘管，由7F鞘管送入溫控消融電極，非透視下小心送至右房（如不順暢，可稍彎曲電極頭端；輸送困難者可透視指導(dǎo)），根據(jù)電位變化特點(diǎn)，溫控消融電極在CARTO3系統(tǒng)下定位上下腔靜脈和右房交界位置，并構(gòu)建右房三維模型，標(biāo)記三尖瓣環(huán)、Hi

5、s束和冠狀竇竇口位置。同前方法將10極可調(diào)彎冠狀竇電極通過6F鞘管送至右房，在模型指導(dǎo)下送至冠狀竇內(nèi)。然后將溫控消融電極送至右室內(nèi)，行電生理檢查，必要時(shí)增加4極標(biāo)測電極協(xié)助標(biāo)測和診斷。診斷明確后，在模型指導(dǎo)下消融；若診斷為左側(cè)旁道，則穿刺房間隔或主動(dòng)脈逆行消融。
　　常規(guī)電生理標(biāo)測和消融穿刺左鎖骨下靜脈，在X線透視下置入冠狀竇電極；穿刺右股靜脈，置入4極標(biāo)測電極至右室；行電生理檢查明確折返機(jī)制和位置，必要時(shí)將溫控消融電極送至His

6、束、高位右房等協(xié)助診斷。消融方法與三維方法類似，采用X線透視指導(dǎo)。
　　2.RVOT-PVCs自2012年1月至2013年12月在本院連續(xù)住院行導(dǎo)管射頻消融治療的右室流出道室早患者，根據(jù)標(biāo)測方法不同分為常規(guī)電生理標(biāo)測消融組和CARTO指導(dǎo)標(biāo)測消融組。
　　三維電生理標(biāo)測和消融穿刺右股靜脈，留置7F靜脈鞘管，連接CARTO3三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)，溫控消融導(dǎo)管經(jīng)鞘管送入，非透視下小心送至右房（如不順暢，可稍彎曲電極頭端；輸送困難者

7、可透視指導(dǎo)），根據(jù)電位變化特點(diǎn)，溫控消融電極在CARTO3系統(tǒng)下定位上下腔靜脈和右房交界位置，并構(gòu)建右房三維模型，標(biāo)記三尖瓣環(huán)和His束位置。通過三尖瓣后送至右室流出道，在CARTO3系統(tǒng)下構(gòu)建右室流出道三維模型，根據(jù)體表心電圖特點(diǎn)，應(yīng)用激動(dòng)標(biāo)測，標(biāo)測到室性早搏在心內(nèi)膜面的最早激動(dòng)部位為靶點(diǎn)；消融導(dǎo)管送至靶點(diǎn)，應(yīng)用起搏標(biāo)測，即：起搏靶點(diǎn)，比較起搏心電圖與患者自發(fā)室早心電圖QRS波形態(tài)的吻合度；同時(shí)，觀察單極電圖，應(yīng)無R波，為QS形。普通

8、消融導(dǎo)管為頭端4mm的溫控消融導(dǎo)管(Biosense-Webster)，溫度55℃，功率為30～40W，消融有效則圍繞靶點(diǎn)補(bǔ)充消融3～5點(diǎn)，尤其注意消融靶點(diǎn)上方。若消融后室性早搏形態(tài)發(fā)生細(xì)微變化，通常考慮室早出口改變，應(yīng)重復(fù)以上標(biāo)測和消融，注意標(biāo)測和消融起源點(diǎn)。
　　常規(guī)電生理標(biāo)測和消融與三維標(biāo)測消融方法類似，采用X線確定導(dǎo)管位置和消融靶點(diǎn)。
　　3.隨訪和比較門診隨訪患者癥狀、心電圖等，比較組間年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、X線透

9、視時(shí)間、X線曝光量、成功率、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等。
　　結(jié)果：
　　1.PSVT共有129例患者入選本研究，其中三維組96例，常規(guī)組33例。三維組年齡45±16歲，男性48例，女性48例，房室結(jié)雙徑路56例，左側(cè)旁道27例，右側(cè)旁道12例，左側(cè)旁道合并房室結(jié)雙徑路1例。常規(guī)組年齡49±13歲，男性14例，女性19例，房室結(jié)雙徑路22例，左側(cè)旁道6例，右側(cè)旁道4例，左側(cè)旁道合并房室結(jié)雙徑路1例。
　　兩組在年齡、性別構(gòu)成、P

10、SVT的分布等方面無明顯差異。
　　兩組即刻成功率均為100%，無主要并發(fā)癥，隨訪3～15月無復(fù)發(fā)；兩組間手術(shù)效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。
　　兩組間總手術(shù)時(shí)間無差異。三維組進(jìn)行X線透視時(shí)間明顯少于常規(guī)組，相應(yīng)的X線曝光量也明顯減少，（P均＜0.01）。三維組平均X線量109mGy，常規(guī)組平均X線用量1612mGy，三維組輻射量較常規(guī)組減少約93%。但三維組手術(shù)費(fèi)用也明顯增加（P＜0.01），平均每例增加約7000元人民幣。
　

11、　三維組單純房室結(jié)雙徑路共56例，其中47例實(shí)現(xiàn)完全無X線，占84%；右側(cè)旁道共12例，其中10例實(shí)現(xiàn)完全無X線，占83%；左側(cè)旁道共28例，全部使用了少量X線，平均用量為199mGy，而常規(guī)組為730mGy，平均減少約73%。
　　2.RVOT-PVCs共有49例患者入選，其中常規(guī)標(biāo)測組20例，三維標(biāo)測組34例，兩組間性別和年齡無差異。與常規(guī)電生理標(biāo)測比較，三維標(biāo)測組X線曝光時(shí)間、X線曝光量均明顯縮短，三維組中共有24例完全未應(yīng)

12、用X線，占總數(shù)的71%。但三維組費(fèi)用較常規(guī)組高（P＜0.01）。即刻成功率三維組為100%，常規(guī)組為95%；常規(guī)組1例術(shù)后仍有頻發(fā)室早（9000次/24小時(shí)），由于子宮內(nèi)膜出血導(dǎo)致貧血未再次行消融治療；常規(guī)組有3例并發(fā)癥，1例為迷走反射、1例為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、1例為室撲室顫行電復(fù)律，三維組無明顯并發(fā)癥；隨訪6個(gè)月，常規(guī)標(biāo)測組復(fù)發(fā)3例(15.0％)，三維標(biāo)測組無復(fù)發(fā)；手術(shù)總時(shí)間有減少趨勢；但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論：

13、>　　1.CARTO3三維磁電解剖標(biāo)測系統(tǒng)可以用于PSVT和RVOT-PVCs的標(biāo)測和消融，較常規(guī)X線標(biāo)測消融大大減少了X線暴露時(shí)間和X線輻射劑量，在部分病例中甚至可以完全替代X線，從而完全避免X線輻射。是極具應(yīng)用前景的標(biāo)測方法。
　　2.在標(biāo)測消融PSVT和RVOT-PVCs中，CARTO3三維磁電解剖標(biāo)測系統(tǒng)與傳統(tǒng)X線指導(dǎo)標(biāo)測在即刻成功率和復(fù)發(fā)率方面無差別，表明其有效性相似，在標(biāo)測消融希氏束旁旁道和個(gè)別復(fù)雜RVOT-PVCs中