呼吸機的撤離

1、呼 吸 機 的 撤 離,單縣中心醫(yī)院 張哲,呼吸機撤離的必要性,機械通氣是一種生命支持手段,可以為治療原發(fā)病提供時間。一旦原發(fā)病好轉,即需及時地估計患者的自主呼吸能力,盡早撤離機械通氣。若未能抓住機會適時撤機,則可能在繼續(xù)實行機械通氣的過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或形成對呼吸機的依賴狀態(tài)而影響治療效果,甚至使治療失敗。,目前存在的問題,缺乏對脫機的系統(tǒng)認識，脫機指標帶有相當?shù)拿つ啃院臀ｋU性。過早脫機：加重呼吸負擔，導致呼吸肌疲勞及再

2、次呼衰。延遲脫機：可能導致呼吸肌依賴和產(chǎn)生多種并發(fā)癥。及時脫機：一直是臨床醫(yī)生面臨的難題。,一、關于脫機的概念和時間,脫機：指逐漸降低呼吸支持水平，逐步恢復病人自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。臨床上要指出明確的脫機開始時間比較困難。過去：A/V模式通氣，脫機：改為T管--脫機時間明確；近10多年來，PSV、SIMV等輔助呼吸模式出現(xiàn)，呼吸治療和脫機均可采用輔助呼吸模式，確定脫機開始時間較困難。理論上認為：需要呼吸治療的原發(fā)病得到

3、基本控制后，輔助呼吸即可認為是脫機過程，但沒有生理或臨床指標作為界限。,二、影響脫機的病理生理因素及脫機困難的常見原因,（一）呼吸負荷與呼吸肌做功能力（二）心血管功能狀態(tài)（三）精神心理因素,（一）呼吸負荷與呼吸肌做功能力：,大量的實驗和臨床研究認為呼吸肌功能不全的主要原因是呼吸負荷和呼吸肌做功能力的失衡。主要包括：呼吸中樞的興奮性沖動降低、呼吸肌本身做功能力的下降及呼吸負荷過高等因素。,1、呼吸肌做功能力?,呼吸中樞的興奮性?：主要

4、見于顱腦損傷引起的延髓呼吸中樞損害，高位脊髓損傷，膈神經(jīng)損傷，格林巴利綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)損害及COPD導致的高CO2抑制呼吸中樞等。呼吸肌收縮功能（收縮強度和持久力--決定患者能否脫機的主要因素）? 。主要見于肌肉疾?。ㄖ匕Y肌無力、周期性麻痹等），休克導致的呼吸肌血供下降，嚴重營養(yǎng)不良，呼吸機支持過度導致的呼吸肌廢用性萎縮，各種因素引起呼吸負荷過高導致的呼吸肌疲勞，酸堿和電解質(zhì)紊亂（酸中毒、低血鉀等）及藥物的抑制。治療：積極治療原發(fā)病

5、，糾正休克及酸堿和電解質(zhì)紊亂，早期積極的營養(yǎng)支持，同時應把握呼吸支持水平，防止呼吸肌廢用性萎縮。,2、呼吸肌負荷?--導致脫機困難最常見的原因,呼吸系統(tǒng)本身因素導致：氣道阻力?、肺及胸廓順應性?及內(nèi)源性PEEP。氣管插管或氣管切開及連接管的阻力過高：氣管插管內(nèi)徑過細、插管內(nèi)分泌物粘附或堵塞、插管過長及彎度過大均明顯增加阻力。呼吸機系統(tǒng)的阻力過高：呼吸機阻力主要由管道阻力和按需活瓣靈敏度決定，正常情況下很低。當管道積水、管道扭曲、過濾

6、器堵塞時，阻力明顯?。CPAP系統(tǒng)氣體流速不能滿足病人吸氣需要時，病人呼吸功?。,（二）心血管功能狀態(tài),心功能不全和休克時，心輸出量? ? 氧輸送? ? ?呼吸肌的血供和氧供量 ?呼吸肌做功能力?。 ---影響脫機。左心衰竭、肺水腫 ?肺順應性?、氣道阻力?（細支氣管水腫或痙攣） ?呼吸功明顯?。---影響脫機。,（三）精神心理因素,精神心理因素對病人脫機和自主呼吸的影響目前尚不清楚。臨床上發(fā)現(xiàn)：某些長期上呼吸機的COPD患

7、者脫機時，如關閉呼吸機，會出現(xiàn)精神緊張、呼吸窘迫，如呼吸機接模擬肺，呼吸機的聲音能使部分病人癥狀緩解。,三、評價脫機、拔管的指標,脫機、拔管的指標：要能正確評價病人自主呼吸能力。傳統(tǒng)的脫機指標主要有：自主呼吸頻率10~15ml/kg體重），最大吸氣負壓>20cmH2O，分鐘通氣量200，順應性（靜態(tài)） >25~30ml/cmH2O。這些指標評價脫機的正確率只有52%。傳統(tǒng)的脫機指標對臨床并沒有太多的幫助。,目前評價和指

8、導脫機、拔管的生理指標,1、反映呼吸中樞興奮性的指標（1）平均吸氣流速（Vt/Ti）：較好反映呼吸驅動的指標。受肺機械特征影響較大，限制了其應用。（2）氣道閉合壓力（P0.1）：為氣道關閉時，吸氣0.1秒的口腔壓力或胸腔內(nèi)壓力。 P0.1與膈神經(jīng)及膈肌電圖的改變呈線性相關，是反映呼吸中樞興奮性的常用手段。正常值：2~4cmH20。 P0.1增高原因：a、呼吸肌機械負荷過重，呼吸中樞代償性活動增強；b、呼吸肌功能未完全恢復，產(chǎn)

9、生一定收縮力需較大的中樞驅動。,2、反映呼吸肌功能的指標,包括呼吸肌收縮強度指標和呼吸肌持久力指標。呼吸肌收縮強度指標（1）最大吸氣負壓（MIP）：反映呼吸肌力量的指標。正常值： >20cmH2O。（2）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指標。但測定肺活量需要病人的合作，對于ICU的危重病人常難于測定。,反映呼吸肌功能的指標,反映呼吸肌持久力指標（1）機械力儲備：分鐘通氣量/最大分鐘通氣量和潮氣量/肺活量，是反映呼吸肌功能儲備的

10、指標。（2）膈肌電圖：膈肌電圖高頻波與低頻波的比率是非特異性的反映呼吸肌疲勞的敏感指標。但是非創(chuàng)傷性的體表膈肌電圖可靠性差。（3）其它指標：平均吸氣壓力（P）、Ti/Ttot（吸氣時間占整個呼吸周期的百分比）、P/Pmax（平均吸氣壓與最大吸氣壓的百分比）、壓力-時間指數(shù)（PTI= P/Pmax? Ti/Ttot）可用于判斷呼吸肌持久力。,反映呼吸肌功能的指標,上述反映呼吸肌收縮強度和持久力的指標雖有一定的臨床價值，但采集常常很困難

11、，在危重病人中使用往往受限。,3、反映呼吸負荷的指標,呼吸功（WOBp）指自主呼吸或輔助呼吸時，呼吸肌運動維持潮氣量所做的功。通過記錄食管壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)），可計算呼吸功。正常值：0.3~0.6J/L。WOBp增高的常見原因：（1）氣道阻力?；（2）肺順應性?；（3）內(nèi)源性PEEP；（4）呼吸機管道及氣管插管阻力過高等。WOBp的臨床意義：（1） WOBp 0.75J/L，可導致呼吸肌疲勞， WOBp >1.25J/L是

12、導致嚴重呼吸肌疲勞的高負荷。WOBp的測定方法直接影響其準確性。,其它指標,淺快呼吸指數(shù)（f/VT）：即呼吸頻率與潮氣量的比值，是反映撤機失敗時常見的淺頻呼吸征象的良好指標。 Yang和Tobin于1990年提出， f/VT70歲撤機過程連續(xù)檢測f/VT值得出： f/VT <130作為預測成功撤機的指標，而<105的預測性較差。,四、脫機方法,1、T管試驗：機械通氣與帶T管自主呼吸交替進行，逐漸延長帶T管自主呼吸的

13、時間，直到病人完全脫離呼吸機。,,采用T型管撤機存在以下問題:撤機中無過渡地直接給患者完全脫開呼吸機,易于誘發(fā)呼吸肌疲勞并能使患者精神緊張;對左心功能不全的病例可能因胸腔壓驟然下降,使回心血量明顯增加而使心衰加重;因不能使用呼氣末正壓而難于防止部分未完全恢復正常的肺泡萎陷;脫機時必須時刻有人在場密切監(jiān)護,即T 型管撤機雖然對器械的要求低,但耗時費力。,四、脫機方法,2、SIMV：可通過逐漸減少指令通氣頻率，減少呼吸機做功，同時使病人做功

14、逐步增加，直到病人能完全脫機并拔除氣管插管。目前在使用SIMV脫機時，多同時加用PSV，以減少病人額外做功。,,在短期機械通氣患者, SIMV 頻率可以在數(shù)小時內(nèi)迅速下調(diào)撤機。在長期機械通氣者則需較長的過程。,,方法：撤機開始時SIMV 頻率宜接近原控制呼吸頻率或稍低,然后根據(jù)患者的耐受情況,按每小時下調(diào)1～3 次/ 分至每天下調(diào)1～2 次/ 分的速度漸減SIMV 頻率,直至頻率達2～4次/ 分后不再下調(diào)。維持2～4 h 后若情況穩(wěn)定,

15、可以脫離呼吸機。,,SIMV 方式是逐步過渡的較為平穩(wěn)的技術。這種逐漸變化的過程使COPD 患者的腎臟可以逐漸發(fā)揮作用來代償撤機中所出現(xiàn)的CO2 上升。在SIMV 方式撤機的最后階段,為減少通氣管路阻力或為給患者形成一個相信斷開呼吸機后確實能夠完全依靠自主呼吸的心理效應,可以換用T 型管。,四、脫機方法,3、PSV：逐步降低PSV水平（每次降低2~3cmH20），逐步減少呼吸機做功，病人做功逐步增加，當PSV水平降低到僅用來克服呼吸機管

16、道及氣管插管阻力時，結合病人全身情況可拔除氣管插管。,,。開始撤機時先設置一個較高的吸氣輔助壓力,使之能夠在較大程度上替代吸氣肌做功來保證滿意的通氣。起始壓力的水平,一般以達到較滿意的潮氣量為調(diào)節(jié)目標。有人認為宜使潮氣量達10～12 ml/ kg。撤機中吸氣輔助壓力的下調(diào)速度取決于下調(diào)中患者的耐受性和呼吸-循環(huán)的監(jiān)測結果,其中以潮氣量與呼吸頻率的變化最具參考價值。當吸氣輔助壓力調(diào)至剛可克服通氣管路阻力的水平(一般約為8～10 cm H2

17、O 左右) ,穩(wěn)定2～4 h 后即可考慮脫機。,,PSV 方式的優(yōu)點:對自主呼吸的輔助是作用于每次自主呼吸,撤機時也是逐漸增加做功負荷于每次自主呼吸,而T型管或SIMV 方式則在每次呼吸為純自主呼吸與完全機械通氣相交替。PSV的這種更為規(guī)律、平穩(wěn)的撤機特點,加之PSV 時吸—呼氣時間、吸氣深度均由患者控制,這使患者與呼吸機之間的協(xié)調(diào)性更好,患者感覺舒適和易于接受,對呼吸肌力和耐力亦可起到鍛煉作用。,,4.IMV/ SIMV 與PSV 方

18、式并用撤機: IMV/ SIMV 與PSV的結合方式已成為臨床上較為常用的撤機手段。它可以使撤機過程更加平穩(wěn),尤其適合于撤機指標處于邊緣狀態(tài)的病例。,,。這種方式在強制通氣( IMV/ SIMV) 的間期仍向自主呼吸提供一定水平的吸氣輔助壓力(PSV) 。撤機開始時將IMV/SIMV 頻率調(diào)至可使IMV 方式提供80 %分鐘通氣量的水平,PSV 輔助壓力調(diào)至可克服通氣管路阻力的水平以上(一般需大于8～10 cm H2O) ,然后先將IM

19、V/ SIMV 的頻率下調(diào),其速度與單純IMV/ SIMV 方式相仿或稍快,當調(diào)至0～4 次/ min后,再將PSV 壓力水平逐漸下調(diào),直至8～10 cm H2O 左右,穩(wěn)定2～4 h 后可以脫機。,四.脫機方法,5、CPAP：可改善氧合，吸氣相正壓可減少病人呼吸功，但呼氣相正壓一定程度增加病人呼氣阻力。,四.脫機方法,6、BIPAP：有可能成為未來脫機的主要模式之一。,四.脫機方法,6、MMV(分鐘指令容積通氣）：優(yōu)點：可保證撤機過程

20、中患者的通氣量不低于預設水平，提供的通氣輔助功可根據(jù)患者自主呼吸量自動調(diào)整。缺點：呼吸淺快的患者，不能保證有效通氣量，不能調(diào)整自主呼吸和通氣輔助的比例，可能延長撤機時間。適用于藥物中毒、呼吸力學不穩(wěn)定者。,四.脫機方法,上述脫機方式，目前缺乏系統(tǒng)的比較性研究。對于不能耐受PSV脫機患者改用SIMV+PS脫機收到了較好效果，明顯提高脫機成功率。 PSV的脫機成功率高于SIMV和T管。,四、脫機方法,7.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣 ：研究發(fā)現(xiàn)傳

21、統(tǒng)脫機方式存在著一些弊端，如有創(chuàng)機械通氣時間過長而容易繼發(fā)呼吸機相關肺炎(VAP)、患者拔管后因沒有有效的呼吸支持而容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞導致脫機失敗 。,,針對VAP的問題，國內(nèi)王辰等提出了“感染控制窗”的概念，現(xiàn)有的研究證明80％～90％的COPD急性加重是由于支氣管-肺部感染引起，這些患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應用抗生素后，在有創(chuàng)通氣6-7天時支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、黏度變稀、痰色轉白、體溫下

22、降、白細胞計數(shù)降低、胸片上支氣管-肺部感染影消退，故將這一肺部感染得到控制的階段命名為“肺部感染控制窗(PIC窗)”。,,PIC窗是支氣管-肺部感染相關的臨床征象出現(xiàn)好轉的一段時間，出現(xiàn)PIC窗后若不及時拔管，則很有可能隨插管時間延長并發(fā)VAP。出現(xiàn)PIC窗時患者痰液引流問題已不突出，而呼吸肌疲勞仍較明顯，需要較高水平的通氣支持，此時撤離有創(chuàng)通氣，繼之無創(chuàng)通氣，既可進一步緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，又可有效地減少VAP，改善病人預后。

23、,五.撤機時應注意的幾個問題,1.自主呼吸試驗（SBT）是指運用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機械通氣的病人，通過短時間（30min～2h）的動態(tài)觀察，以評價患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達到預測撤機成功可能性的目的。,,。最近有兩個多中心研究(均為內(nèi)科和外科患者,分別為456 例和546 例) 表明,當患者滿足一定的臨床和生理學指標標準時即可進行自主呼吸試驗,76 %的患者可以在2 h的自主呼吸試驗后成功拔管。這表明采用這

24、種觀念去指導撤機,可以使大多數(shù)患者不必經(jīng)歷傳統(tǒng)的“階梯式”的撤機過程,從而使一部分患者上機時間縮短。,,。但什么時候開始這種自主呼吸試驗? 尚無明確說法。以下臨床和生理學指標標準可作參考: ①無休克; ②FiO2 60 mm Hg ;PEEP< 715 cm H2O; ③VE < 20 L/ min ; ④淺快呼吸指數(shù)< 125 bpm/L。不難看出,上述標準比傳統(tǒng)來得“積極”,還需要我們進一步研究和驗證。,五.

25、撤機時應注意的幾個問題,。(2) 不同撤機方式的比較:有研究表明,采用SIMV 的方式撤機較T型管和PSV 的方式會延長上機時間,而后兩種方式的差別不大。,五.撤機時應注意的幾個問題,(3) 撤機時間宜選擇早晨或上午,在患者經(jīng)過良好睡眠后開始;撤機操作宜主要在白天進行,夜間則需保持較為穩(wěn)定的機械通氣支持。,五.撤機時應注意的幾個問題,(4) 撤機時應幫助患者選擇合適的體位,一般常取坐位或半坐位,以減小腹腔臟器對膈肌的壓迫,改善膈肌運動。

26、,五.撤機時應注意的幾個問題,(5) 撤機中必須有醫(yī)護人員在場密切監(jiān)測患者的呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)狀態(tài),在采取每一撤機步驟后均需檢測有關指標,對患者的撤機反應作出評價。原則上應在患者能夠耐受的前提下盡可能快地撤除機械通氣,但務必以不引起呼吸、循環(huán)功能的惡化和呼吸肌疲勞為度,必要時及時恢復有效的機械通氣。若不看撤機反應,一味硬性撤機,反而會延緩或逆轉撤機過程。,五.撤機時應注意的幾個問題,(6) 部分病例在經(jīng)反復嘗試撤機后,仍難于完全依靠自

27、主呼吸而需長期接受一定程度的機械通氣支持。對這部分病例,應積極地尋找影響撤機的因素（如電解質(zhì)紊亂、血流動力學不穩(wěn)、長時間使用肌松劑、痰液引流不暢）,同時檢查撤機所用手段中有無失當之處,專門配備一組人員針對性地采取糾正措施。經(jīng)過努力,其中大部分病例將能夠成功脫機,一小部分病例則形成終生的呼吸機依賴狀態(tài)。,七、恢復機械通氣的標準,什么情況下需要恢復機械通氣，各學者的主張并非一致。有學者提出：在撤機過程中，如出現(xiàn)下述生理指標之一時，應立即恢復

28、機械通氣：1、血壓：收縮壓變化超過20mmHg或舒張壓改變>10mmHg；2、脈搏>110次/分，或每分鐘增加20次以上；3、呼吸頻率>30次/分，或每分鐘增加10次以上；4、潮氣量55mmHg；8、PH <7.30。 以上指標中， PaO2、 PaCO2標準不適用于COPD患者，以上標準也只適用于撤機過程。,八、撤機和拔管失敗的常見原因,1、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲勞：原因很

29、多：（1）基礎疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復或呼吸功增加；（2）心輸出量降低；（3）低氧血癥；（4）通氣機與自主呼吸不協(xié)調(diào)，呼吸肌功能儲備下降或撤機過程中發(fā)生呼吸肌的亞臨床疲勞等。3、上氣道阻塞；4、有明顯的酸堿失衡；5、呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧；6、發(fā)生新的臨床情況；拔管后可能發(fā)生新的疾病和病情改變，應及時發(fā)現(xiàn)和治療。,九、拔管,成功拔管的必備條件：（1）導致插管和呼吸支持的病因是否去除或基本控制；（2）可

30、脫離呼吸機自主呼吸；（3）具有氣道保護能力，有能力清除氣道分泌物。,九、拔管,程序：1、一般安排在上午拔管；2、向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項；3、抬高頭部，和軀干成400~900角；4、檢查臨床的基礎情況（物理體征和血氣等）；5、床邊備有隨時可用的充分濕化的氧氣源；6、備有隨時可重新插管的各種器械；7、吸盡氣管內(nèi)、氣囊以上及口咽部分泌物，完全放松氣囊，拔出氣管內(nèi)導管，經(jīng)鼻導管吸入充分濕化的氧；8、鼓勵用力咳嗽，必要