急性中毒修未

1、教學(xué)目標(biāo),掌握：急性中毒的急救護(hù)理；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 熟悉：急性中毒的體內(nèi)過(guò)程；CO中毒 了解：急性中毒的概念、種類(lèi)、病因、中毒機(jī)制、病情評(píng)估；其余中毒類(lèi)型,第一節(jié) 概述 中毒（poisoning） 某些物質(zhì)（工業(yè)性毒物、藥物、農(nóng)藥、有毒動(dòng)植物等）接觸人體或進(jìn)入人體后，在一定條件下與體液、組織相互作用，損壞組織，破壞神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)功能，使正常生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，引起一系列癥狀和體征，稱(chēng)中毒。,急

2、性中毒( acute poisoning )：毒性較劇烈的毒物或毒物短時(shí)間內(nèi)大量、突然地進(jìn)入人體，迅速引起癥狀甚至危及生命者稱(chēng)為急性中毒。毒物(toxicant)：能引起中毒的外來(lái)物質(zhì)稱(chēng)為毒物。慢性中毒 ( chronic poisoning ) ：毒物少量、持續(xù)地進(jìn)入人體蓄積起來(lái)，并積累到一定量時(shí)所引起來(lái)的中毒。,蘑菇中毒,,,,宜昌衛(wèi)校34名學(xué)生食物中毒,,,,,亞硝酸鹽、河豚魚(yú)等食物中毒,陜西化紙池“熏”死3人2暈迷,,貴州燃

3、煤氟中毒,氟骨病 氟斑牙,廣州撥款60萬(wàn)元搶救假酒中毒,,,沼氣井下中毒身亡,第一節(jié) 概述一、毒物的體內(nèi)過(guò)程,（一）進(jìn)入人體途徑 1、消化道：有機(jī)磷、乙醇、安眠藥等 2、呼吸道：CO、硫化氫、氨氣等 3、皮膚粘膜：脂溶性毒物、強(qiáng)酸強(qiáng)堿，皮膚損傷，環(huán)境高溫皮膚多汗等情況下,毒物的吸收、代謝和排出,→腎臟→消化道→皮膚汗腺→唾液乳汁,,中毒機(jī)制：1.局部刺激、腐蝕作用：2.刺激性氣體 窒息性氣

4、體3.麻醉作用：有機(jī)溶劑吸入性麻醉藥(乙醚)有強(qiáng)嗜脂性，而腦組織和細(xì)胞膜脂類(lèi)含量高，可通過(guò)血腦屏障抑制腦功能。4.抑制酶的活力：有機(jī)磷中毒5.干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能：四氯化碳中毒6.競(jìng)爭(zhēng)受體：阿托品中毒,三、病情評(píng)估,（一 ）資料收集 1、病史：詢(xún)問(wèn)中毒史和職業(yè)史，工業(yè)性中毒工種、工作環(huán)境、防護(hù)措施等；生活性中毒服毒自殺者，身邊有何藥瓶、服藥時(shí)間、劑量等，如安眠藥中毒、食物中毒等 2、臨床表現(xiàn) 3、輔助檢查

5、（二 ）病情判斷,2.臨床表現(xiàn),1）皮膚粘膜:灼傷、櫻桃紅色、發(fā)紺、大汗潮濕2）眼癥狀:瞳孔散大、瞳孔縮?。ㄡ樇鈽油祝?、視力障礙如甲醇、苯丙胺中毒。3）呼吸:刺激癥狀、呼吸氣味(有機(jī)磷大蒜味、氰化物苦杏仁味)、呼吸加快或減慢、肺水腫。4）循環(huán):心律失常、心搏驟停、休克。,5）神經(jīng):昏迷譫妄 、肌束顫動(dòng)、驚厥癱瘓、精神失常。6）消化：口腔炎，腹瀉嘔吐、嘔吐物大蒜味、肝臟損害等7）泌尿:缺血、壞死、腎小管堵塞、急性腎功能衰竭。

6、8）血液:溶血性貧血、白細(xì)胞減少和再障貧血、出血(肝素，敵鼠鈉）。9）發(fā)熱:阿托品、棉酚等。,2.臨床表現(xiàn),3.輔助檢查 （1）毒物檢測(cè): 取剩余食物、毒物、藥物及含毒標(biāo)本如嘔吐物、胃內(nèi)容物、血液、尿、大便等送檢，送檢標(biāo)本不加防腐劑。（2）其他檢查：血液學(xué)檢查，血?dú)夥治觯歉喂Φ?（二）病情判斷,分析因素:病人一般情況及神志狀態(tài)、毒物品種和劑量、有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。下列之一為危重:深度昏迷、嚴(yán)重心律失常、高血壓或休克、呼吸

7、衰竭、高熱或體溫過(guò)低、肺水腫、吸入性肺炎、癲癇發(fā)作、少尿或腎功衰衰竭。,四、急救中毒救治原則,,一、立即終止毒物接觸二、清除尚未吸收的毒物三、促進(jìn)已吸收毒物的排泄四、特效解毒劑的應(yīng)用五、對(duì)癥治療,（ 一）立即終止毒物接觸：1、迅速脫離有毒環(huán)境 吸入性中毒 接觸性中毒2、維持基本生命 心肺復(fù)蘇、暢通氣道，解除梗阻，迅速建立靜脈通道維持循環(huán)。,（二）清除尚未吸收的毒物,,1.吸入性中毒的急救 及早

8、吸氧2.接觸性中毒的急救（清洗皮膚、眼部）3.食入性中毒的急救催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸和使用吸附劑,1.吸入性中毒的急救 搬離現(xiàn)場(chǎng)、通風(fēng)、保持氣道通暢、呼吸新鮮空氣，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止舌后墜，盡快吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣，呼吸機(jī)、高壓氧。 將患者搬至上風(fēng)處,2.接觸性中毒的急救 立即去除污衣物、體表毒物，大量清水肥皂水沖洗體表、毛發(fā)、皮膚、指甲等，切忌用熱水或少量水擦洗；眼部接觸毒物采用清水或鹽水沖洗，

9、不可用中和性溶液沖洗，以免發(fā)生化學(xué)反應(yīng)釋熱，造成角膜、結(jié)膜的損傷。皮膚接觸腐蝕性中毒時(shí)沖洗15-30分鐘后可用中和劑或解毒劑，如酸性毒物（有機(jī)磷、強(qiáng)酸等）可用5%碳酸氫鈉或肥皂水，堿性毒物（氫氧化鈉、氨水等）可用醋酸、硼酸、食醋等,3、食入性中毒的急救（1）催吐（2）洗胃（3）導(dǎo)瀉（4）灌腸（5）合理使用吸附劑,二、清除尚未吸收的毒物,,（1）催吐,1）禁忌證：昏迷驚厥狀態(tài)，腐蝕性毒物中毒，原有食管胃底靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤、消化

10、性潰瘍，年老體弱、妊娠、高血壓、冠心病、休克者 2）方法：機(jī)械催吐： 飲溫水300—500ml→然后用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐 藥物催吐：吐根糖漿、阿樸嗎啡等,,3）體位：嘔吐時(shí)，臥位躺著的病人左側(cè)臥位，頭部放低，以防嘔吐物誤入氣管引起窒息或肺炎4）注意事項(xiàng)：空腹服毒者應(yīng)飲水500毫升，以利嘔吐；注意體位，頭偏向一側(cè)，以防誤吸；掌握禁忌證,（2）洗胃,將胃內(nèi)容物沖洗出來(lái)的方法。1）適應(yīng)證

11、：除腐蝕性中毒外所有服毒病人。服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最好2）禁忌證： 吞服強(qiáng)腐蝕劑中毒的病人→胃穿孔 抽搐驚厥病人插胃管→誘發(fā)驚厥 大量嘔血者原有食管靜脈曲張或上消化道大出血病史者 昏迷病人洗胃要慎重3）洗胃液的選擇,洗胃液的選擇,一般溫水，如已知毒物種類(lèi)，可選用溶液、解毒物質(zhì) 1）保護(hù)劑：對(duì)吞服腐蝕性毒物者可用牛奶、蛋清、米湯、植物油等保護(hù)胃腸粘膜。 2）溶劑：飲入脂溶性毒物，可先用液體石蠟150—2

12、00ml溶解而不被吸收，然后進(jìn)行洗胃。 3）吸附劑：活性炭，一般可用20-30g加水200毫升，由胃管注入。,4）中和劑：吞服強(qiáng)酸時(shí)可用弱堿如鎂乳、氫氧化鋁凝膠等中和，不用碳酸氫鈉。強(qiáng)堿可用弱酸如食醋、果汁等中和。 5）沉淀劑：可與毒物作用生成溶解度低毒性小的物質(zhì)，可做洗胃劑。如生理鹽水與硝酸銀生成氯化銀 6）解毒藥：通過(guò)與存留毒物發(fā)生中和、氧化、沉淀等化學(xué)作用，改變毒物的理化性質(zhì)，使其失去毒性作用。如高錳酸鉀可使安眠藥、

13、氰化物氧化解毒,洗胃方法,1）方法選擇：神志清醒催吐洗胃，昏迷者胃管洗胃，服毒量大或胃管堵塞插管失敗且須迅速清除毒物可切開(kāi)洗胃（剖腹胃造瘺術(shù)洗胃） 2）病人體位：插管時(shí)半坐臥位，危重病人取左側(cè)臥位，頭低位并偏向一側(cè)。 3）胃管選擇：選口徑粗大有一定硬度胃管，胃管頭部涂石蠟油潤(rùn)滑。 4）胃管置入：鼻尖-耳垂-劍突約50-55cm左右→證明胃管確在胃內(nèi)。 5）洗胃液溫度：35度左右，不可過(guò)熱或過(guò)冷。,洗胃方法,6）洗胃原則：

14、即先出后入、快進(jìn)快出、出入基本平衡。每次灌洗量300－500ml，每次灌液后盡量排出，可轉(zhuǎn)動(dòng)身體，以沖洗盲區(qū)，反復(fù)灌洗，直至洗胃液澄清為止，一般總量可用25000-50000ml。 7）觀察病情：首次抽吸要鑒定毒物。洗胃過(guò)程中防止誤吸，有腹痛、血性液體洗出、血壓下降、窒息、抽搐及胃管堵塞時(shí)應(yīng)立即停止洗胃。 8）拔管：洗胃畢（洗出液澄清無(wú)味），胃管宜保留一定時(shí)間，不宜立即拔出，以利再次洗胃，尤其是有機(jī)磷中毒者，胃管應(yīng)保留24小時(shí)以

15、上，便于反復(fù)洗胃。拔胃管時(shí)，要先將胃管前端夾住。,（二）清除尚未吸收的毒物,（3）導(dǎo)瀉：洗胃后，拔胃管前可由胃管注入瀉藥以清除進(jìn)入腸道的毒物。一般不用油類(lèi)瀉藥，以免促進(jìn)脂溶性毒物吸收。導(dǎo)瀉常用鹽類(lèi)瀉藥，如25%硫酸鈉30-60毫升或50%硫酸鎂40-80毫升，口服或由胃管灌入。硫酸鎂如吸收過(guò)多，鎂離子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，腎功能不全、呼吸抑制或昏迷病人及磷化鋅和有機(jī)磷中毒晚期都不宜使用。嚴(yán)重脫水及口服強(qiáng)腐蝕性毒物病人禁止導(dǎo)瀉。,（二

16、）清除尚未吸收的毒物,（4）灌腸：除腐蝕性毒物中毒外，適用于中毒超過(guò)6小時(shí)以上、導(dǎo)瀉無(wú)效者及抑制腸蠕動(dòng)的毒物（如巴比妥類(lèi)、顛茄類(lèi)、阿片類(lèi)）中毒。灌腸方法包括溫鹽水、清水或1%肥皂水連續(xù)多次灌腸，以達(dá)到最有效清除毒物的目的。（5）合理應(yīng)用吸附劑：吸附劑是一類(lèi)可吸附毒素以減少毒物吸收的物質(zhì)，其主要作用為氧化、中和或沉淀毒物。常用活性碳洗胃后口服或經(jīng)胃管注入。,（三）促進(jìn)已被吸收毒物的排出,,1.利尿：如葡萄糖液、速尿、碳酸氫鈉等。但有急性

17、腎衰，不宜用利尿方法。 　　　　　　　　　　　　　　　　2.吸氧：一氧化碳中毒時(shí)，吸氧可促使碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。高壓氧促使一氧化碳排出效果更好。3.血液凈化人工透析：A腹膜透析B血液透析。一般中毒12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行人工透析效果較好。時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，毒物與血漿蛋白結(jié)合，則不易透析出。,3.血液凈化,血液灌流：是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法。本法一般

18、用于中毒嚴(yán)重、有合并癥、血液中毒物濃度高者。應(yīng)注意在血液灌流中，血液的正常成分如血小板、葡萄糖、二價(jià)陽(yáng)離子也可被吸附排出因而需要監(jiān)測(cè)和及時(shí)補(bǔ)充,血漿置換:將患者的血液引出體外，經(jīng)過(guò)膜式血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來(lái)?xiàng)壢?，然后補(bǔ)充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，這樣便可以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達(dá)到治療目的。常用于毒性極大的氰化物、砷化物中毒。借以清除病人血漿中有害物質(zhì)，但代價(jià)較高,四、特效解毒劑的應(yīng)

19、用,常用特效解毒藥　　　　　 對(duì)抗毒物阿托品（節(jié)后抗膽堿藥）　　 有機(jī)磷農(nóng)藥及毒蕈中毒，毛　　　　　　　　　　　　　 果蕓香堿、新斯的明中毒氯解磷定碘解磷定（解磷注射液） 有機(jī)磷中毒螯合劑（依地酸鈉鈣），二巰基丙醇　 砷、銻、錳、鉛中毒（BAL），二巰基 丙磺酸鈉　　　硫代硫酸鈉　　　　

20、　 氰化物　　　　　　　　　　　　　　　　亞硝酸鈉　　　　　　 苦杏仁、桃仁、枇杷仁亞甲藍(lán)（美藍(lán)）氧化還原劑　 小劑量用于急救亞硝酸鹽中　　　　　　　　　　　　　 毒及高鐵血紅蛋白血癥　　　　　　　　　　　　　 　　　　納絡(luò)酮　　　　　　 嗎啡類(lèi)、乙醇、鎮(zhèn)靜安眠藥　　解氟靈（乙酰胺）　　　 氟乙酰胺

21、,,,,,,,,,,,五、對(duì)癥治療,對(duì)被損害的器官組織進(jìn)行保護(hù)及對(duì)癥治療。循環(huán)衰竭:升壓藥心衰:洋地黃制劑驚厥:苯巴比妥鈉腦水腫:甘露醇心臟驟停：CPR,五、急性中毒病人的護(hù)理,（一）病情觀察 1、密切觀察病人神志、瞳孔和生命體征的變及出入液量變化，昏迷病人預(yù)防并發(fā)癥 2、維持呼吸通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，吸氧，必要時(shí)氣插 3、心電監(jiān)護(hù)，有異常及時(shí)處理 4、維持水及電解質(zhì)平衡 （二）洗胃,（三）一般護(hù)理

22、 休息飲食、口腔護(hù)理 對(duì)癥處理（維持呼吸循環(huán)功能，降溫翻身防摔傷）心理護(hù)理（四）健康教育 普及防毒知識(shí)不吃有毒或變質(zhì)食品生產(chǎn)及使用毒物部門(mén)要嚴(yán)格管理,第二節(jié)臨床常見(jiàn)中毒救護(hù),病例,患者王某，女，35歲，于2008、8、10日下午約14：30因與家人吵架生氣而自服甲胺磷約40ml,家人發(fā)現(xiàn)5分鐘后患者腹痛、惡心、嘔吐一次，吐出物有大蒜味，患者逐漸神志不清，遂急診入院。入院查體：患者神志不清，皮膚濕冷、針尖樣瞳孔，聽(tīng)診兩肺散

23、在濕羅音。,1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑。中毒途徑：生產(chǎn)使用不當(dāng)、生活性中毒 2.按 其毒性程度分類(lèi)： 劇毒：對(duì)硫磷（1605）內(nèi)吸磷（ LD 50） 甲拌磷、 高毒：甲胺磷、氧化樂(lè)果、敵敵畏 中毒：樂(lè)果、敵百蟲(chóng)。 低毒：馬拉硫磷。,一、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒,空心菜毒翻湖南66民工初步診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,毒物的體內(nèi)過(guò)程,毒物進(jìn)

24、入人體的途徑：主要經(jīng)過(guò)消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高毒物的排泄：24小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎臟排出，48小時(shí)完 全 排出體外,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒,中毒機(jī)制：抑制體內(nèi)膽堿酯酶的活性,毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷?；憠A酶酯酶72小時(shí)老化，不易復(fù)能。,水 解 正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿 乙酸 + 膽堿

25、 膽堿酯酶 有機(jī)磷農(nóng)藥+膽堿酯酶 磷?；憠A酯酶 無(wú)法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。

26、 膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制癥狀,,,（二）病情評(píng)估,1、資料收集1）病史：接觸史（口服或噴灑等）、毒物種類(lèi)、劑量、時(shí)間、經(jīng)過(guò)和途徑，尤其大蒜味更有助于診斷，比如呼吸、嘔吐物或身體污染部位2）臨床表現(xiàn)：3）輔助檢查：CHE測(cè)定，小于70﹪有意義；尿中分解產(chǎn)物測(cè)定如三氯乙醇（敵百蟲(chóng)）或?qū)ο趸?臨床表現(xiàn),毒蕈堿樣癥狀（M樣）：平滑肌痙攣 & 腺體分泌增加

27、 如腹瀉、尿頻、二便失禁、心跳減慢、 瞳孔縮小、流淚、流汗、流涎、流涕等煙堿樣癥狀（N樣）：肌束顫動(dòng)甚至肌肉強(qiáng)直痙攣 如牙關(guān)緊閉、抽搐、肌力減退或癱瘓（呼 衰）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛頭暈、譫妄、抽搐昏迷最有助于診斷的體征有： ①瞳孔縮??； ②肌肉震顫或痙攣； ③流涎

28、多汗、口吐白沫； ④呼吸大蒜味,臨床表現(xiàn),中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。 與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過(guò)早所致,其他表現(xiàn),中間綜合征：發(fā)生于中毒后1—4d，在膽堿能危象 和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱(chēng)中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ-

29、- Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無(wú)力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡。,遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：有機(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開(kāi)始發(fā)病。 首先累及感覺(jué)神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。 趾端發(fā)麻、疼痛 腳不能著地，手不能觸物

30、 2w 后 延緩性麻痹足/腕下垂。,,,其他表現(xiàn),2、病情判斷力輕： M樣為主，血膽堿酯酶活酶活力70﹪~50﹪.中: M樣+N樣，血膽堿酯50﹪~ 30﹪.重度:M樣+N樣+中樞心經(jīng)系統(tǒng)和呼吸衰竭表現(xiàn)血膽堿酯酶活力小于30﹪,（三）救治與護(hù)理,1.急救原則（1）清除毒物：盡快使患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)。注意碳酸氫鈉溶液不可用于敵百蟲(chóng)中毒，高錳酸鉀溶液不可用于對(duì)硫磷中毒。（2）解毒治療：早期足量聯(lián)合反復(fù) 抗膽堿藥：

31、阿托品 對(duì)抗M樣癥狀 膽堿酯酶復(fù)活藥：碘解磷定、氯解磷定雙復(fù)磷等 解除N樣癥狀 解磷注射液：抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液（3）對(duì)癥支持治療,2.護(hù)理要點(diǎn),(1)病情觀察生命體征神志、瞳孔變化應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察與護(hù)理密切觀察防止“反跳”與猝死的發(fā)生（2）維持有效通氣（3）洗胃護(hù)理（4）心理護(hù)理,,阿托品化： 臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大，顏面潮紅

32、，皮膚干燥，腺體分泌物減少，無(wú)汗，口干，肺部濕羅音減少，及心率加快。 如果出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒。 對(duì)心動(dòng)過(guò)速、高熱患者應(yīng)慎用阿托品。,應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理,,應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察與護(hù)理,早期用藥，首量足輕度復(fù)能劑，中度與阿托品合用，但不可同時(shí)選用2、3種復(fù)能劑稀釋后應(yīng)用，不可注射過(guò)快禁止與堿性藥物配伍使用，易水解成劇毒氫化物不宜肌注，確定在血管內(nèi)方可給藥。

33、,洗胃護(hù)理,早、徹底、反復(fù)1~2%碳酸氫鈉、1：5000高錳酸鉀、0.45%鹽水（不用熱水）敵百蟲(chóng)用清水，禁用碳酸氫鈉、肥皂水；對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、樂(lè)果禁用高錳酸鉀洗胃過(guò)程中生命體征變化,有機(jī)磷農(nóng)藥施藥規(guī)范,急性一氧化碳中毒,中毒途徑與中毒機(jī)制途徑：工業(yè)生產(chǎn)或日常生活中產(chǎn)生大量的CO而中毒(含碳物質(zhì)燃燒不全產(chǎn)生CO)機(jī)制：1）CO吸入體內(nèi)即與Hb結(jié)合形成COHb，CO和Hb的親和力比氧大240倍，其解離又比氧合血紅蛋白慢3600

34、倍，不但使血紅蛋白喪失攜帶氧的能力和作用，同時(shí)還能阻礙氧合血紅蛋白的解離，更加重組織缺氧。2）高濃度的CO還能與細(xì)胞色素氧化酶中的二價(jià)鐵離子相結(jié)合，直接抑制細(xì)胞內(nèi)呼吸造成內(nèi)窒息。3）對(duì)缺氧最敏感的中樞神經(jīng)系統(tǒng)首先受累，可引起細(xì)胞間水腫、血栓形成、腦缺血軟化和脫髓鞘變性等。,一家三口煤氣中毒,牧羊犬用嘴拖出昏迷主人,,,一對(duì)夫妻煤氣中毒,病情評(píng)估,資料收集1）病史：一氧化碳吸入史。了解中毒環(huán)境、停留時(shí)間2）臨床表現(xiàn)：急性CO中毒癥

35、狀與COHb濃度、接觸時(shí)間長(zhǎng)短、患者的健康情況有關(guān)，常分三度: 輕度中毒:頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、四肢無(wú)力，甚至短暫性昏厥。COHb10%~20%，脫離現(xiàn)場(chǎng)，吸新鮮空氣，癥狀可消失。中度中毒:除上述癥狀外，皮膚粘膜呈櫻桃紅色 、心動(dòng)過(guò)速、煩躁多汗、神志恍惚、步態(tài)不穩(wěn)、甚至昏迷。 COHb濃度30%~40%，治療可恢復(fù)無(wú)并發(fā)癥。,重度中毒:深昏迷，各種反射消失，呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài):大小便失禁、四肢厥冷、不動(dòng)不語(yǔ)、呼之不應(yīng)、

36、推之不動(dòng)、血壓下降、瞳孔縮小、呼吸不規(guī)則。并發(fā)癥:腦水腫、肺水腫、高熱、休克、呼吸衰竭、心肌損害、上消化道出血與急性腎功衰。 COHb濃度＞50%。病死率高多有后遺癥:肢體癱瘓、震顫麻痹、周?chē)窠?jīng)炎、癡呆、智力障礙，甚至出現(xiàn)大腦皮質(zhì)綜合征,,中毒后遲發(fā)性腦病:與繼發(fā)性腦血管病變和腦局部病變有關(guān)。精神意識(shí)障礙:急性癡呆或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)。錐體外系神經(jīng)障礙:震顫麻痹綜合征。錐體系神經(jīng)損害:偏癱、病理征陽(yáng)性、大小便失禁。大腦皮質(zhì)局灶性

37、功能障礙:失語(yǔ)、失明或癲癇實(shí)驗(yàn)室檢查：血液COHb濃度、腦電圖、頭部CT（大腦皮層下白質(zhì)區(qū)）。,救治原則,1、現(xiàn)場(chǎng)急救:立即抬離現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)窗通風(fēng)，解開(kāi)領(lǐng)口，注意保暖。驟停者行CPR。2、迅速糾正缺氧: 氧療是一氧化碳中毒最有效的治療方法，吸氧可使COHb解離。有條件者應(yīng)盡可能盡早（中毒后4小時(shí)）行高壓氧治療。,,3、防治腦水腫: 腦水腫24-48小時(shí)達(dá)高峰，利尿脫水用甘露醇、高滲葡萄糖、速尿、地塞米松。4、對(duì)癥治療:

38、高熱者可物理降溫，嚴(yán)重者可采用亞低溫療法如杜非合劑、復(fù)冬等。,5、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝: 能量合劑如輔酶A、ATP、細(xì)胞色素C、胞磷膽堿。 6、防治并發(fā)癥和后發(fā)癥:昏迷者保持氣道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)；鼻飼營(yíng)養(yǎng)；嚴(yán)密觀察蘇醒患者病情變化，防止并發(fā)癥。,護(hù)理要點(diǎn),病情觀察: 腦水腫者注意觀察瞳孔、P、R、BP，注意有無(wú)抽搐?；杳圆⒏邿岢榇ふ邞?yīng)冬眠低溫，注意保暖，防止墜傷，觀察體溫、脈搏、血壓。記出入量，注意尿量尿色，注意

39、液體及滴速，防止腦水腫、肺水腫及電解質(zhì)紊亂。密切觀察肢體受壓部位，防止壓迫性肌壞死。觀察有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)和心臟并發(fā)癥。,,（2）氧氣吸入:保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)并常規(guī)護(hù)理 吸純氧，最好中毒后4小時(shí)進(jìn)行高壓氧，無(wú)高壓氧條件者經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧，流量8-10L/min→持續(xù)高濃度吸氧（一般不超過(guò)24h)→清醒后間歇給氧。（3）一般護(hù)理（4）健康教育,高樓著火如何逃生,逃生者或救護(hù)者應(yīng)俯伏入室，或匍匐前進(jìn)，并用濕毛巾捂住口鼻（

40、 CO的比重0.967，比空氣輕）,鎮(zhèn)靜安眠藥中毒,鎮(zhèn)靜催眠藥中毒占藥物中毒的第一位。鎮(zhèn)靜催眠藥小劑量鎮(zhèn)靜催眠，大劑量產(chǎn)生麻醉作用，一次服用過(guò)量引起急性中毒，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)抑制常見(jiàn)藥：地西泮(diazepam安定)、阿普唑侖(alprazolam,佳樂(lè)定)、艾司唑侖(estazolam舒樂(lè)安定)、苯巴比妥(phenobarbital魯米那luminal)、水合氯醛(chloralhydrate),病情評(píng)估,1、資料收集

41、1）病史：有大量服用鎮(zhèn)靜安眠藥史。了解用藥種類(lèi)、劑量、時(shí)間，是否經(jīng)常服用該藥，服藥前后是否有飲酒史。（酒精增加巴比妥類(lèi)吸收速率又阻礙肝的代謝而延長(zhǎng)、加重其毒性作用）。2)臨床表現(xiàn)： 意識(shí)障礙，瞳孔縮小，肌肉松弛，腱反射消失，呼吸淺慢或不規(guī)則，體溫低，脈弱，血壓下降。,2、病情判斷：危重指征及死因危重指征:昏迷、呼吸抑制（氣道阻塞、呼吸衰竭）早期死因是心源性休克或心臟驟停；晚期死因多繼發(fā)于肺部合并癥，如吸入性肺炎或肺水腫；

42、少數(shù)死于腦水腫或腎功衰竭，一般均發(fā)展為MODS。,救治原則,1、清除毒物: 立即徹底洗胃(經(jīng)胃管或切開(kāi)) ，洗胃后，可由胃管注入活性炭與水的混懸液，并用硫酸鈉或甘露醇導(dǎo)瀉。（不宜使用硫酸鎂，因鎂離子在體內(nèi)可增加對(duì)中樞神經(jīng)抑制作用。）2、促進(jìn)毒物排出: 輸液、透析、血液灌流、利尿、用碳酸氫鈉堿化尿液促使毒物排出(巴比妥類(lèi)藥物中毒)。3、特效解毒藥:4、中樞興奮藥：一般不主張。美解眠(50-150mg＋5-10%GS100-2

43、00ml靜滴),4、對(duì)癥支持治療： 保持呼吸道通暢、吸氧，呼衰用呼吸興奮劑尼可剎米（可拉明）、洛貝林，必要時(shí)氣管插管，呼吸抑制(PaO2<50mmHg)應(yīng)人工通氣?？剐穆墒С：捅Ｗo(hù)心肌，低血壓或休克應(yīng)用多巴胺或去甲腎上腺素。脫水利尿減輕腦水腫。保護(hù)肝功、腎功。用抗生素防治肺部感染。注意水電介質(zhì)及酸鹼平衡并發(fā)肺炎者應(yīng)按時(shí)翻身、排背、吸痰，應(yīng)用抗生素。,護(hù)理要點(diǎn),洗胃的護(hù)理:觀察生命體征，遵醫(yī)囑用藥。病情觀察:意識(shí)瞳孔、對(duì)

44、光反應(yīng)、角膜反射。保持呼吸道通暢、吸氧。飲食：昏迷3-5天應(yīng)鼻飼營(yíng)養(yǎng)?；杳缘淖o(hù)理:定時(shí)翻身、拍背、吸痰，預(yù)防褥瘡，口腔護(hù)理，尿管每周更換定時(shí)沖洗。血液透析、血液灌流。心理護(hù)理、健康教育。,強(qiáng)酸中毒,急救護(hù)理:皮膚接觸:流動(dòng)清水沖洗，局部弱堿中和，最方便的是肥皂水、氨水或碳酸氫鈉?？诜卸?嚴(yán)禁催吐、嚴(yán)禁胃管洗胃，嚴(yán)禁口服碳酸氫鈉，以防穿孔或脹氣。應(yīng)盡快服弱堿石灰水、鋁乳、鎂乳，如無(wú)可內(nèi)服保護(hù)劑:牛奶、生蛋清，潤(rùn)滑劑植物油。