急性中毒蛇毒分析

1、急性中毒,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科寧宗 副教授,蛇類,全世界有蛇類2700多種，分布在我國(guó)的有200多種，隸9科62屬，毒蛇近57種，眼鏡王蛇、眼鏡蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇、蝰蛇、五步蛇、竹葉青、烙鐵頭、蝮蛇等10余種。,（一）蛇毒素分類,神經(jīng)毒素血液毒素細(xì)胞毒素,作用機(jī)理-神經(jīng)毒素,β神經(jīng)毒素β-neurotoxin，作用神經(jīng)突觸，抑制乙酰膽堿釋放，α神經(jīng)毒素α-neurotoxin，作用終板，競(jìng)爭(zhēng)膽堿受體，早期

2、臨床表現(xiàn)比較突出為眼瞼下垂、吞咽困難，接著呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，甚至呼吸停止。銀環(huán)蛇毒素是最典型的神經(jīng)毒素。,作用機(jī)理-血液毒素,類凝血酶（Thrombin-like enzyme），凝集素（TSL），出血毒素（Hemorrhagic toxins），纖溶酶和血小板抑制劑等皮下出血、鼻衄、牙齦出血，嚴(yán)重可引起血液失凝狀態(tài)、傷口流血不止、血尿、消化道出血，甚至腦出血。休克、微循環(huán)障礙、循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭等。,作用機(jī)理-細(xì)胞毒

3、素,蛇毒透明質(zhì)酸酶 ，蛋白水解酶 ，肌肉毒素 細(xì)胞破壞、組織壞死，輕者可引起局部腫脹皮膚壞死，重者局部大片壞死，深達(dá)肌肉骨膜，患肢殘廢，還直接引起心肌損害,（二）臨床表現(xiàn),1 局部表現(xiàn)：毒蛇咬傷局部可見兩顆較大呈“..”形的毒牙咬痕（較一般無(wú)毒牙痕大）；也有呈“：：”形。神經(jīng)毒局部癥狀可不明顯，無(wú)紅腫痛或起初有輕微痛和腫脹，不久發(fā)生麻木，牙痕小且不滲液。血液毒局部腫脹疼痛，輕者血自牙痕或傷口處流出難以凝固，嚴(yán)重者可引起傷口流血不

4、止。細(xì)胞毒作用的局部表現(xiàn)有劇痛、紅腫、起水泡、壞死及潰爛。,全身表現(xiàn),神經(jīng)毒素的表現(xiàn)四肢無(wú)力、吞咽困難、言語(yǔ)不清、復(fù)視、眼瞼下垂、呼吸淺慢、窒息感，瞳孔對(duì)光反應(yīng)與調(diào)節(jié)消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心跳驟停，如銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇咬傷。,血液毒素的表現(xiàn),皮下出血紫癜、鼻衄、牙齦出血，甚至大片皮下出血淤斑。泌尿、消化道、腦出血。凝血功能檢查：APTT、PT、TT延長(zhǎng)，F(xiàn)g減少，“三P”和FDP陽(yáng)性，α2-PI活性降低，但AT-III

5、活性和血小板下降不明顯竹葉青、烙鐵頭、五步蛇以及紅脖游蛇咬傷，蝰蛇、蝮蛇咬傷出現(xiàn)DIC，甚至MODS。,細(xì)胞毒素的表現(xiàn),腫脹可延及患肢甚至軀干，壞死潰爛可使患肢殘廢；全身疼痛并出現(xiàn)SIRS，心肌損害出現(xiàn)心功能不全，如眼鏡蛇咬傷。橫紋肌破壞可出現(xiàn)肌紅蛋白尿合并腎功能不全，如海蛇咬傷。,混合毒素的表現(xiàn),眼鏡王蛇咬傷以神經(jīng)毒素表現(xiàn)為主還有細(xì)胞毒素表現(xiàn)；五步蛇咬傷以血液毒素和細(xì)胞毒素表現(xiàn)為主；蝮蛇、海蛇咬傷即以神經(jīng)毒素和血液毒素表現(xiàn)為

6、主。,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,1．血常規(guī)：WBC增高；出血過(guò)多或溶血時(shí)Hb下降、RBC減少；出現(xiàn)DIC時(shí)Plt.減少。2．尿常規(guī)：血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿；3．凝血纖溶系統(tǒng)檢查：凝血時(shí)間、APTT、PT、TT、Fg、“三P”、FDP、D-D二聚體、AT-III。4．血生化檢查：肝、腎功能，心肌酶。5．血?dú)夥治觯河兄诤粑δ艿脑u(píng)價(jià)。6．心電圖：有助于了解心肌損害情況；肌電圖：有助于神經(jīng)肌肉麻痹診斷。,（四）治療原則,立即排除和破壞傷口

7、局部毒液，排出已吸收毒素明確毒蛇種類后盡快使用抗蛇毒血清治療各種合并癥,現(xiàn)場(chǎng)傷口排毒處理,切開排毒法立即在咬傷處用利器縱向擴(kuò)大傷口皮膚，然后用手術(shù)鉗等鈍器擴(kuò)創(chuàng)，不主張“十”或“米”字切開和擠壓傷口排毒。不宜切斷血管和切口太深，以免毒液滲入而加快擴(kuò)散。適用于細(xì)胞毒、神經(jīng)毒蛇咬傷,吸出法排毒盡快把傷口內(nèi)毒液吸出：吸吮、拔火罐或用吸毒器盡可能吸出傷口內(nèi)毒液反復(fù)沖洗傷口 用清潔水沖洗傷口，或鹽水，或1/1000高錳酸鉀溶液

8、1~2 ml做牙痕傷口內(nèi)沖洗。燒灼法,醫(yī)院傷口處理,傷口及周圍組織浸潤(rùn)注射解毒劑：胰蛋白酶可破壞蛇毒毒素中的蛋白質(zhì)成分，特別是神經(jīng)毒素。用法：胰蛋白酶2000 IU加入1％利多卡因20～40ml中局部浸潤(rùn)封閉療法環(huán)狀封閉。依地酸二鈉是一種金屬螯合劑，血液毒素多數(shù)屬金屬蛋白酶，依地酸二鈉可與蛇毒酶的活性中心的金屬離子螯合使毒素失去作用。用法：10％依地酸二鈉注射液4ml（或2％依地酸二鈉注射液25ml）加入1％利多卡因20～40

9、ml中局部浸潤(rùn)注射和環(huán)狀封閉。,抗蛇毒血清,首選單價(jià)特異抗蛇毒血清 用藥前應(yīng)做皮內(nèi)試驗(yàn)，若試驗(yàn)呈陽(yáng)性，應(yīng)常規(guī)脫敏注射，并同時(shí)給予異丙嗪和糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)抗過(guò)敏作用 視病情輕重，可間隔重復(fù)用藥,抗蛇毒血清,抗五步蛇毒血清 2000U/瓶抗蝮蛇毒血清 6000U/瓶抗銀環(huán)蛇毒血清 10000U/瓶抗眼鏡蛇毒血清 1000U/瓶,對(duì)癥支持療法,（1）破傷風(fēng)抗毒素（TAT）：用前先做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)

10、。（2）抗生素：可用廣譜抗生素口服治療局部傷口感染，明確有合并嚴(yán)重感染時(shí)可肌注或靜滴。（3）肌肉癱瘓時(shí)，可試用新斯的明。新斯的明1mg肌肉注射，每天可2～4次。新斯的明有增加分泌物的副作用，使用莨菪類藥可減輕其副作用。,對(duì)癥支持療法,（4）出血的止血療法：一般止血?jiǎng)┤绨步j(luò)血、止血敏、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸、Vit K等也可使用。新鮮血漿含有多種凝血因子，可少量多次輸注。（5）莨菪類藥(654-2)與地塞米松合用可改善微循環(huán)、減輕蛇

11、毒中毒反應(yīng)（6）對(duì)傷口周圍水泡或血泡，可先用消毒注射器抽出滲出液，然后再濕敷或外敷藥膏（如磺胺嘧啶銀冷霜）。（7）傷口已發(fā)生壞死，應(yīng)予清創(chuàng)。指端壞死應(yīng)盡快做功能修復(fù)手術(shù)，大片皮膚組織壞死，應(yīng)作清創(chuàng)及植皮術(shù)。,防治并發(fā)癥,出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、心肌損害、心力衰竭、DIC、急性腎功能衰竭、繼發(fā)感染等均應(yīng)及時(shí)處理，特別是呼吸衰竭發(fā)生率高、出現(xiàn)早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。蛇傷致DIC臨床特殊，DIC出現(xiàn)較早，很快進(jìn)入消耗性