高血糖危象

1、高血糖危象的診治新進(jìn)展,一、概 述,高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高血糖高滲綜合征 （HHS） 1型和2型糖尿病患者即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生DKA和HHS 隨著我國(guó)糖尿病患者病人數(shù)的增長(zhǎng)，高血糖危象常見(jiàn)于門(mén)診和急診，尤其是基層醫(yī)院 高血糖危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，誤診誤治會(huì)導(dǎo)致較高的死亡率,《中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》,反映循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展規(guī)范我國(guó)（尤其是基層）高血糖危象的診

2、治流程降低高血糖危象的誤診率和死亡率,流行病學(xué),英國(guó)和瑞典1型糖尿病的DKA年發(fā)生率分別為13.6和14.9/1000名患者，美國(guó)因DKA的住院率在過(guò)去十年上升了30%3 糖尿病住院的患者中約1%會(huì)并發(fā)HHS4 在華西醫(yī)院1996-2005年間內(nèi)分泌科住院糖尿病患者因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，DKA最常見(jiàn)，占70.4%5,DKA和HHS的主要誘因,,DKA和HHS的病理生理改變示意圖,,,二,、,DAK常急性發(fā)

3、病、起病快，T1DM常有自發(fā)DKA傾向，T2DM在一定誘因下可發(fā)，其中20-30%既往無(wú)糖尿病病史；HHS發(fā)病緩慢，經(jīng)歷數(shù)日到數(shù)周。癥狀：三多一少的癥狀加重、消化道癥狀（DKA腹痛）、神經(jīng)精神癥狀體征：心動(dòng)過(guò)速、低血壓、體溫、脫水,血酮：DKA的關(guān)鍵，≥3mmol/L。尿酮測(cè)定的局限性，是備選方法，特異性較差、假陽(yáng)性率高。陰離子間隙：白細(xì)胞：血鈉：血清滲透壓：與神智改變存在正線關(guān)系血鉀：胰島素缺乏使血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移減少，導(dǎo)

4、致血鉀升高，假象其他：,DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn),高血糖危象DKA與HHS的區(qū)別,,三、,治療原則,盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。主要治療方法包括：補(bǔ)液、胰島素、補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿及磷酸鹽治療.,,,,,,,,補(bǔ)液,胰島素,補(bǔ)鉀,補(bǔ)堿,磷酸鹽,高血糖危象的治療,DKA及HHS的補(bǔ)液治療,確定補(bǔ)液程度,,,,,嚴(yán)重血容量降低,輕度脫水,心源性休克,,0.9

5、%NaCl 1L/h,,,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),評(píng)估Na+濃度,,,,,血Na+升高,血Na+正常,血Na+降低,,,,,0.45%NaCI 250-500mL/h，同時(shí)輸入0.9%NaCI取決于脫水程度,,0.9%NaCI 250-500mL/h取決于脫水程度,高血糖危象的補(bǔ)液,,補(bǔ)液治療,,,DKA及HHS的胰島素治療,胰島素,,靜脈輸注（重癥DKA患者）,,0.1U/kg胰島素靜推,,0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注,,,靜

6、脈輸注（DKA和HHS）,,0.1U/Kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注,,若血糖第1h未下降10%，則給予0.14U/Kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注,,,,,,,,DKA,HHS,若血酮降低速度<0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h*,,,,,若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖達(dá)到11.1mmol/L時(shí)，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA緩解,

7、,,,,血糖達(dá)到16.7mmol/L時(shí)，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h,血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒,,,,,胰島素治療,,DKA及HHS的補(bǔ)鉀治療,鉀確定腎功能尚可（尿量>50ml/h）,,,,,,K+<3.3mmol/L,,優(yōu)先補(bǔ)鉀,,,,,,,,,K+>5.2mmol/L,,暫不補(bǔ)鉀，1小時(shí)復(fù)查；每2h監(jiān)測(cè)一次K+濃度,,,,,,K+=3.3-5.2mmol/L,,在

8、每升液體中加入1.5-3.0gKCl保持血鉀濃度在4-5mmol/L,,碳酸氫鹽,,pH≥6.9,,無(wú)需補(bǔ)碳酸氫鹽,,pH<6.9,,NaHCO3 8.4g加KCl0.8g，溶于400ml無(wú)菌用水中，以200ml/h靜脈輸注2h,,每2小時(shí)重復(fù)一次，直至pH>7.0;每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血k+,補(bǔ) 堿,治療檢測(cè)與療效評(píng)估,建議進(jìn)行持續(xù)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)： 前4-6小時(shí)：每小時(shí)血糖及血酮水平， 隨后每2-4小時(shí)檢測(cè)一次電解質(zhì)和

9、CO2含量，每4小時(shí)檢測(cè)BUN和Cr水平直至病情穩(wěn)定，同時(shí)準(zhǔn)確記錄液體攝入及輸出量。,治療有效性評(píng)估,并發(fā)癥的治療,低血糖,血栓形成,腦水腫,低血鉀,高氯性代謝性酸中毒,并發(fā)癥治療,必須每1-2小時(shí)檢測(cè)血糖以防止低血糖的發(fā)生為防止低鉀血癥的發(fā)生，當(dāng)血鉀濃度降至5.2mmol/L之后，確實(shí)有足夠尿量的前提下，應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)鉀。預(yù)防腦水腫：滲透壓下降速度＜3mmol/L低分子量肝素可預(yù)防血栓形成，血栓形成高?；颊呖深A(yù)防性使用,,,,,,高

10、血糖危象特殊人群的診斷與治療,兒童與青少年高血糖危象的診斷與治療 · DKA及HHS特征性表現(xiàn)可不典型 · 對(duì)于不明原因的酸中毒、昏迷患者應(yīng)該首先了解有無(wú)糖尿病病史，并做尿糖、血糖和電解質(zhì)檢查，及時(shí)確定有無(wú)DKA · 預(yù)防腦水腫老年高血糖危象患者的診斷及治療 · 對(duì)血容量減少的反應(yīng)較差 · 及時(shí)檢查血糖及血酮 · 糾正脫水 · 及早控制

11、感染,DKA及HHS緩解后治療,當(dāng)DKA及HHS緩解時(shí)即可過(guò)渡至常規(guī)胰島素皮下注射。為避免高血糖及酮癥酸中毒的復(fù)發(fā)，在開(kāi)始皮下注射后仍需維持靜脈輸注胰島素1-2小時(shí)。若患者未進(jìn)食，繼續(xù)靜脈輸注胰島素及補(bǔ)液治療。 既往已診斷尿病的患者，以發(fā)生DKA前的胰島素劑量繼續(xù)治療。對(duì)于胰島素初治患者，首先給予胰島素0.5-0.8U/Kg/天20，通常為人胰島素（NPH和/或常規(guī)胰島素）2-3次/天。 目前，推薦T1DM患者采