院內(nèi)高血糖管理

1、J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1): 16-38 1,An Endocrine Society Clinical Practice Guideline,院內(nèi)非危重癥患者高血糖管理,內(nèi)分泌科 任衛(wèi)東1553039653215530396532@126.com,目 錄,院內(nèi)高血糖管理現(xiàn)狀 院內(nèi)非危重癥患者高血糖的危害 院內(nèi)非危重癥患者高血糖診斷和血糖監(jiān)測(cè) 血糖控制目標(biāo)與

2、管理 特殊患者處理 低血糖、血糖控制項(xiàng)目及教育,院內(nèi)高血糖患者比例,已知糖尿病患者未被診斷的糖尿病患者發(fā)生“應(yīng)激性高血糖”治療引起的高血糖,,院內(nèi)高血糖定義 任一血糖＞7.8mmol/L,Umpierrez GE進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)1886名住院患者的回顧性觀察研究,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982.,新發(fā)現(xiàn)的高血糖,,課前調(diào)查,住院患者常規(guī)詢問

3、糖尿病史？住院患者常規(guī)檢測(cè)血糖？腸外營(yíng)養(yǎng)患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖嗎？糖皮質(zhì)激素治療患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖嗎？血糖值超過多少進(jìn)行干預(yù)？圍手術(shù)期患者使用何種胰島素治療方案？,,非危重癥患者血糖控制未得到足夠的重視,Cook CB, et al. Endocr Pract 2007;13(2):117–125,——對(duì)70名臨床醫(yī)生的問卷調(diào)查,阻礙醫(yī)生管理院內(nèi)高血糖的因素,Cook CB, et al. Endocr Pract 2007;13(2

4、):117–125,,調(diào)查對(duì)象：內(nèi)科44%，普外科25%，家庭醫(yī)學(xué)科17%，其他（如泌尿科、神經(jīng)科）14%,不知道哪種胰島素類型或劑型效果最好（63%）患者在院內(nèi)進(jìn)行檢查的時(shí)間無法預(yù)知（44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何調(diào)整胰島素（40%）患者院內(nèi)飲食和進(jìn)餐時(shí)間的改變無法預(yù)知（40%）不知道治療高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足夠強(qiáng)調(diào)血糖管理（33%）,目 錄,院內(nèi)高血糖管理現(xiàn)狀 院內(nèi)非危重癥患者高血糖的危害

5、院內(nèi)非危重癥患者高血糖診斷和血糖監(jiān)測(cè) 血糖控制目標(biāo)與管理 特殊患者處理 低血糖、血糖控制項(xiàng)目及教育,合并高血糖時(shí)患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng),Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982,Umpierrez GE進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)1886名住院患者的回顧性觀察研究：,住院時(shí)間（天）,P＜0.001,P＜0.001,P＜0.001,P＜0.001,合并高血糖時(shí)住院患者死

6、亡率顯著增加,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982,Umpierrez GE進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)1886名住院患者的回顧性觀察研究,P＜0.01,P＜0.01,總院內(nèi)死亡率,非ICU死亡率,,一項(xiàng)對(duì)284名慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)患者的回顧性研究,高血糖與呼吸道感染及不良轉(zhuǎn)歸相關(guān),E H Baker, Thorax 2006; 61:284–289

7、,*為痰培養(yǎng)結(jié)果,目 錄,住院患者血糖控制現(xiàn)狀 住院非危重癥患者高血糖的危害 住院非危重癥患者高血糖診斷和血糖監(jiān)測(cè) 血糖控制目標(biāo)與管理 特殊患者處理 低血糖、血糖控制項(xiàng)目及教育,高血糖與糖尿病的診斷,*包括糖皮質(zhì)激素，奧曲肽，EN，PN,,,所有患者,詢問糖尿病史，靜脈血糖檢測(cè),糖尿病史（-）血糖≤7.8mmol/L,非危重癥患者血糖監(jiān)測(cè),將毛細(xì)血管血糖檢測(cè)作為首選方法選擇正確的血糖檢測(cè)時(shí)間 -進(jìn)食患者：三餐前和

8、睡前測(cè)量 -禁食或接受持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者：每4-6小時(shí)測(cè)量一次,目 錄,住院患者血糖控制現(xiàn)狀 住院非危重癥患者高血糖的危害 住院非危重癥患者高血糖診斷和血糖監(jiān)測(cè) 血糖控制目標(biāo)與管理 特殊患者處理 低血糖、血糖控制項(xiàng)目及教育,,院內(nèi)非危重癥患者的血糖控制目標(biāo),BAD,BAD,GOOD,低血糖,高血糖,血糖正常,200mg/dl,11.1mmol/L,非危重癥患者的血糖控制目標(biāo),非危重癥患者的血糖控制目標(biāo)： 餐前

9、血糖＜7.8 mmol/L (140 mg/dl)  隨機(jī)血糖＜10.0 mmol/L (180 mg/dl) 在不發(fā)生低血糖的前提下，可采用更嚴(yán)格的目標(biāo)值 對(duì)于發(fā)生預(yù)期壽命有限或發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的患者，較高的目標(biāo)值 (BG ＜200 mg/dl)更為合理預(yù)防低血糖的發(fā)生： 血糖＜5.6mmol/L(100 mg/dl)時(shí)應(yīng)重新評(píng)估治

10、療方案 血糖＜3.9mmol/L(70 mg/dl)時(shí)調(diào)整治療方案,非危重癥患者的血糖管理,,,藥物治療,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT，Medical Nutrition Therapy）,有助于血糖控制為生理代謝提供足夠的能量為出院后續(xù)治療作準(zhǔn)備,住院患者營(yíng)養(yǎng)管理較門診患者更為復(fù)雜,住院患者營(yíng)養(yǎng)管理目標(biāo),食物種類不同、進(jìn)食方式不同（如腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)）診斷學(xué)檢查會(huì)使進(jìn)餐中斷、甚至要求病人保持空腹?fàn)顟B(tài)食物種類選擇有限患者

11、住院期間食欲隨病情而變化胰島素注射時(shí)間與送餐時(shí)間配合欠理想,計(jì)算每一餐的碳水化合物的攝入量每日三餐攝入同樣數(shù)量的碳水化合物,,有助于優(yōu)化血糖控制,血糖升高主要由碳水化合物引起,碳水化合物計(jì)數(shù)法,碳水化合物計(jì)數(shù)法,計(jì)算總攝入的碳水化合物量，而非熱量通過分配一天中允許攝入的碳水化合物來計(jì)劃、制定每日的飲食按照食物的種類，將含有15g碳水化合物的食物數(shù)量作為一份碳水化合物交換份（見下表）大多數(shù)糖尿病患者每天允許攝入 12-15份碳

12、水化合物,Katie Weinger, Catherine A. Carver, Educating Your Patient with Diabetes (Contemporary Diabetes), 2009,ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care. Endocrine Practice 2009Diabetes Care. 2009;31(suppl 1)

13、:S1-S110.,院內(nèi)非危重癥患者高血糖的治療原則,處理院內(nèi)高血糖,胰島素治療,口服降糖藥 非胰島素注射藥物,非危重癥患者,危重癥患者,皮下注射胰島素,院內(nèi)非危重癥患者高血糖的胰島素治療,推薦使用基礎(chǔ)或中效胰島素一天一次/兩次注射，進(jìn)食的患者應(yīng)配合餐前速效/短效胰島素避免使用Sliding Scale Insulin治療,院內(nèi)非危重癥患者高血糖的胰島素治療,Sliding Scale Insulin(SSI)A set

14、 amount of insulin administered for hyperglycemia without regard to the timing of the food, the presence or absence of preexisting insulin administration, or even individualization of the patient’s sensitivity to insulin

15、.,23,,,Randomized Basal Bolus versus Sliding Scale Regular Insulin Therapy in patients with type 2 Diabetes (RABBIT-2 Trial)研究類型：前瞻, 隨機(jī), 開放研究人群：130名飲食控制或口服降糖藥治療2型糖尿病患者,2型糖尿病住院患者胰島素治療的隨機(jī)對(duì)照研究,Umpierrez et al. Diabetes C

16、are. 2007;30:2181–2186.,,如SSI達(dá)到最大劑量的情況下日平均BG>240mmol/L或連續(xù)三次BG>240mmol/L則轉(zhuǎn)為Basal+Bolus繼續(xù)治療,Umpierrez et al. Diabetes Care. 2007;30:2181–2186.,RABBIT 2研究:基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療患者血糖明顯改善,*P<.01; ?P<.05.,兩組血糖濃度隨時(shí)間的變化,治療天數(shù),

17、血糖濃度（mg/dL）,Umpierrez et al. Diabetes Care. 2007;30:2181–2186.,SSI組中9例患者發(fā)生持續(xù)性/連續(xù)3次BG>240mg/dl,RABBIT 2研究:SSI組中血糖控制不佳轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)+餐時(shí),血糖濃度（mg/dL）,院內(nèi)胰島素起始劑量,血糖高于目標(biāo)值時(shí)調(diào)整胰島素劑量,*1.年齡≥70歲或腎小球?yàn)V過率小于60ml/min 0.2-0.3U/kg·day 2.血糖濃

18、度為7.8–11.1mmol/L且不符合條件1：0.4U/kg·day 3.血糖濃度為11.2–22.2mmol/L且不符合條件1：0.5U/kg·day,非危重癥患者的出入院管理,,,,,,,,,出院前準(zhǔn)備,目 錄,住院患者血糖控制現(xiàn)狀 住院非危重癥患者高血糖的危害 住院非危重癥患者高血糖診斷和血糖監(jiān)測(cè) 血糖控制目標(biāo)與管理 特殊患者處理 低血糖、血糖控制項(xiàng)目及教育,特殊患者處理,由持續(xù)靜脈胰島素輸注改

19、為皮下注射胰島素 接受腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)患者的血糖管理 圍手術(shù)期的血糖管理 糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的糖尿病,由持續(xù)靜脈胰島素輸注(CII)改為皮下注射胰島素,在停止CII前至少1-2h，開始皮下胰島素治療停止CII后， 應(yīng)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖以調(diào)整胰島素劑量,是否在CII停止后仍需皮下注射胰島素？,,高血糖是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的并發(fā)癥,一項(xiàng)對(duì)64名腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的回顧性、觀察性研究,Pancorbo Hidalgo PL, J Clin

20、Nur 2001 Jul;10(4):482-90,糖尿病配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不同組成,Marinos et al Diabetes Care 2005, 28:2267,Marinos et al Diabetes Care 2005, 28:2267,糖尿病配方與標(biāo)準(zhǔn)配方餐后血糖影響的差別,McCargar et al, 1998,接受EN及PN的患者,推薦無論有無糖尿病史，一旦接受EN或PN，就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手指血糖監(jiān)測(cè)。建議

21、如果患者攝取的熱量適當(dāng)，而且治療上沒有采用胰島素來控制血糖，若最近24~48h的血糖值低于7.8mmol/L，可以停止血糖監(jiān)測(cè)。建議住院期間如果發(fā)現(xiàn)血糖超過7.8mmol/L，而且需要持續(xù)使用胰島素12~24h，無論有無糖尿病史，都應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療計(jì)劃。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胰島素使用方法,持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)+速效per 4h/常規(guī)per 6h周期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)與EN同時(shí)起始+EN期間速效per 4h/常規(guī)per 6h最后一次速效盡可能在

22、EN結(jié)束前4h注射，短效在EN結(jié)束前6h注射餐時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在EN前給予速/短效即可,血糖濃度（mg/dl）,*與非糖尿病相比，p<0.001,住院時(shí)間（天）,糖尿病患者非心臟手術(shù)住院時(shí)間明顯延長(zhǎng),一項(xiàng)對(duì)3112名手術(shù)患者的回顧性研究,*,Diabetes Care, 2010 Aug;33(8):1783-8. Epub 2010 Apr 30,圍手術(shù)期高血糖與手術(shù)患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)、感染和術(shù)后死亡相關(guān),結(jié)論,圍手術(shù)期的控糖策略

23、,1型糖尿病患者無論手術(shù)大小，必須接受CII或基礎(chǔ)+餐時(shí)治療預(yù)防高血糖圍手術(shù)期發(fā)生高血糖的2型糖尿病患者應(yīng)起始胰島素治療術(shù)后恢復(fù)皮下胰島素時(shí)，禁食患者起始基礎(chǔ)胰島素治療，進(jìn)餐患者起始基礎(chǔ)+餐時(shí)治療,,激素治療患者發(fā)生糖尿病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高,Clore JN, Thurber-Hay L. Endocrine Practice 15:469 2009,大劑量糖皮質(zhì)激素治療患者的高血糖發(fā)生率,Donihi A, et al En

24、docrine Practice 12:358, 296,,,常用激素的糖代謝作用和半衰期,,20mg/d 強(qiáng)的松=80mg/d 氫化可的松= 16mg/d 甲基強(qiáng)的松龍=3mg/d 地塞米松,陳灝珠，實(shí)用內(nèi)科學(xué)，第11版,,OAD能否用于治療糖皮質(zhì)激素相關(guān)高血糖？,Clore JN, Thurber-Hay L. Endocrine Practice 15:469 2009,總體而言，GC相關(guān)的高血糖推薦用胰島素治療,糖皮質(zhì)激

25、素相關(guān)高血糖治療和血糖監(jiān)測(cè),目 錄,住院患者血糖控制現(xiàn)狀 住院非危重癥患者高血糖的危害 住院非危重癥患者高血糖診斷和血糖監(jiān)測(cè) 血糖控制目標(biāo)與管理 特殊患者處理 低血糖、血糖控制項(xiàng)目及教育,,,,實(shí)施定期追蹤低血糖事件及分析根本原因的系統(tǒng),低血糖的識(shí)別與處理,院內(nèi)推行護(hù)理主導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化低血糖治療預(yù)案,實(shí)施低血糖預(yù)防和預(yù)案,,低血糖的定義：血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果低于3.9mmol/L,胰島素強(qiáng)化治療的意義,胰島素強(qiáng)化治療更好更快的降低血糖,,

26、,,,,,,,,,,,,75,80,85,90,95,100,CSII,MDI,血糖達(dá)標(biāo)率（%）,,,OHA,CSII vs OHA， p<0·0001，MDI vs OHA ，p=0·01,Jianping Weng et al. Lancet 2008; 371: 1753–1760,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,CSII,MDI,使血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間（天）,,,OHA,0,10,20,3

27、0,40,50,60,70,,,胰島素 (mU/l),正常人胰島素分泌 進(jìn)餐,,Polonsky KS, Given BD. N Engl J Med 1988;318 (19): 1231-9.,一天的時(shí)刻,晚餐,NPH,早餐,,,,,午餐,,強(qiáng)化治療——模擬生理性胰島素分泌模式,最符合生理模式的胰島素治療方案——強(qiáng)化方案,強(qiáng)化方案同時(shí)提供： 基礎(chǔ)胰島素：24小時(shí)內(nèi)持續(xù)胰島素供給，調(diào)整兩餐間和夜間的肝糖原輸出。 餐時(shí)胰島素

28、：模擬胰島素一相分泌，處理進(jìn)餐后肝糖輸出并且轉(zhuǎn)運(yùn)血中葡萄糖進(jìn)入外周組織,基礎(chǔ)-餐時(shí)/胰島素泵最符合生理胰島素分泌模式的治療方案,,,,,,,,,,,日間 夜間,,,,,基礎(chǔ)---餐時(shí)治療模式,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,胰島素泵治療模式,,,,早餐,午餐,晚餐,,,,,,,,,,,,16:00,20:00,24:00,4:00,,8:00,,12:00,8:00,時(shí)間,,,,,,,持續(xù)的程序控制

29、的基礎(chǔ)胰島素輸注,血漿胰島素水平,,,,生理性胰島素分泌,CSII,,,,,,,,餐時(shí)胰島素,基礎(chǔ)胰島素,,,餐時(shí)胰島素,基礎(chǔ)-餐時(shí)/泵治療的適應(yīng)人群,,,適應(yīng)人群,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2010版）,人胰島素應(yīng)用于基礎(chǔ)-餐時(shí)/泵治療的局限性,不能模擬生理胰島素分泌模式起效時(shí)間延遲 (皮下注射后30分鐘起效)作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) (皮下注射后持續(xù)8小時(shí))需要餐前30分鐘注射低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高隨胰島素劑量增加，其作用時(shí)間隨之延長(zhǎng),,,

30、,,時(shí)間 (分鐘),優(yōu)泌樂注射后更快達(dá)峰、更快代謝、更好模擬早相分泌,600500400300200100,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*,*,*,*,*,*,,血漿胰島素(pmol/L),N=8 例 T2DM,-40,0,40,80,120,160,200,240,280,320,Data derived from Bruttomesso D et al. Diabetes 1999;48:

31、99-105.,當(dāng)在口服葡萄糖負(fù)荷之前快速注射優(yōu)泌樂® 可在30分鐘內(nèi)提高血漿胰島素水平。,*,,,,,,,,Ciofetta M et al. Diabetes Care 1999;22:795-800.,時(shí)間,血漿胰島素（pmol/L）,,,,,,,,,,Breakfast,06:00,24:00,Dinner,Lunch,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,餐后2小

32、時(shí),餐間,夜間,,,,,,,,T1DM患者,優(yōu)泌樂——快速起效、作用時(shí)間短提供更符合生理的胰島素分泌模式,,,,血糖控制項(xiàng)目的實(shí)施,提供高精度血糖監(jiān)測(cè)儀器，對(duì)醫(yī)務(wù)人員能力進(jìn)行評(píng)估,醫(yī)院提供管理方面的支持，建立跨學(xué)科委員會(huì)以提高糖尿病、高血糖住院患者的診治水平,建立統(tǒng)一的方法采集和分析毛細(xì)血管血糖數(shù)據(jù)、胰島素使用信息，監(jiān)測(cè)血糖控制項(xiàng)目的安全性和有效性,,,,患者與醫(yī)務(wù)人員教育,對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育，以更新糖尿病知識(shí)。,對(duì)患者進(jìn)行糖尿病

33、自我管理教育，院內(nèi)短期“生存技巧”教育包括：基本的飲食計(jì)劃，給藥管理，血糖監(jiān)控，低血糖和低血糖自我監(jiān)測(cè)、治療和預(yù)防。,社區(qū)提供學(xué)習(xí)資源以供糖尿病患者出院后進(jìn)行繼續(xù)自我管理教育,小結(jié),院內(nèi)高血糖診斷和識(shí)別 院內(nèi)高血糖控制目標(biāo)院內(nèi)高血糖的處理 特殊患者處理基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療方案是最符合生理模式的胰島素治療方案,課后復(fù)習(xí),住院患者常規(guī)詢問糖尿病史？住院患者常規(guī)檢測(cè)血糖？腸外營(yíng)養(yǎng)患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖嗎？糖皮質(zhì)激素治療患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖