高血糖藥物治療課件

1、| 1,高血糖的藥物治療,,2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病- 隨著病程的進(jìn)展，常常需要聯(lián)合治療 生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療,口服降糖藥物,病例3,男，52歲查體發(fā)現(xiàn)血糖高7個(gè)月高血壓6年，服用厄貝沙坦150mg/日查體身高 172cm，體重 78kg血壓 130/80mmHg問題：如何選擇降糖治療？,4,2型糖尿病高血糖治療

2、路徑,,,治療方案調(diào)整應(yīng)依據(jù)糖化血紅蛋白如果糖化血紅蛋白不能檢測(cè)或檢測(cè)結(jié)果不可靠*，可依據(jù)空腹血糖,6,* 糖化血紅蛋白應(yīng)采用DCCT驗(yàn)證的檢測(cè)方法（Diabetes Care. 2012 Suppl 1）,病例3處方,二甲雙胍 0.25 3次/日一周后加量至0.5 3次/日一個(gè)月后復(fù)診，有條件者自測(cè)空腹血糖如果治療1個(gè)月后空腹血糖仍>7mmol/L，需調(diào)整治療方案,7,一線首選——雙胍類,8,一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用

3、藥,9,雙胍類,禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl，或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍,10,雙胍類,病例4,男，65歲查體發(fā)現(xiàn)血糖高6個(gè)月無(wú)高血壓、冠心病史查體身高 170cm，體重 68kg血壓 135/80mmHg問題：如何選擇治療方案？,11,2型糖尿病高血糖治療

4、路徑,,病例4處方,格列美脲 2mg 1次/日（從小劑量開始）至少每2周監(jiān)測(cè)一次空腹血糖，如果空腹血糖>7mmol/L，需調(diào)整增加劑量,13,起始劑量,,1-2周,,1-2周,,1-2周,,,,*,*,*,,1-2周,,*,* 可根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果和個(gè)體情況調(diào)整劑量，選擇2mg起始,** 推薦的最大日治療劑量為6mg 推薦的日維持劑量為4mg,格列美脲劑量調(diào)整方案,,,14,格列美脲臨床經(jīng)驗(yàn),一天一次，簡(jiǎn)單方便強(qiáng)效

5、降低HbA1c低血糖風(fēng)險(xiǎn)低于傳統(tǒng)磺脲類藥物雙重作用機(jī)制：促進(jìn)胰島素分泌+改善胰島素抵抗與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用療效更佳,15,格列美脲低血糖風(fēng)險(xiǎn)小于傳統(tǒng)磺脲藥物,隨機(jī)雙盲、平行對(duì)照、多中心的研究納入577例既往接受磺脲或飲食治療、但血糖控制不佳的２型糖尿病患者隨機(jī)接受格列美脲或格列苯脲治療１年結(jié)果顯示，格列美脲與格列苯脲組的HbA1c分別降低0.85%和0.83%,在德國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)為期4年的前瞻性、人群研究血糖數(shù)據(jù)來(lái)自德國(guó)一所大

6、型3級(jí)醫(yī)院的30768例2型糖尿病患者嚴(yán)重低血糖：血糖<2.8mmol/L，需要靜脈注射葡萄糖或胰高血糖素,Dills DG, et al. Horm Metab Res. 1996;28(9):426-9.,*在中國(guó)，亞莫利說(shuō)明書的最大推薦劑量是6mg/天,Holstein A, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2001;17(6):467-73.,一線備選——磺脲類藥物常用劑型劑量,17,磺脲類

7、,第一代磺脲類藥物：格列本脲（優(yōu)降糖）降糖效力最強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，糾正格列本脲引起低血糖后需要觀察48-72小時(shí)對(duì)心肌缺血有潛在的不良影響第二代磺脲類藥物：格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮低血糖風(fēng)險(xiǎn)較第一代磺脲類藥物低第三代磺脲類藥物：格列美脲兼具刺激胰島素分泌和改善胰島素敏感性作用每天一次服藥，可增強(qiáng)患者的依從性,18,19,磺脲類,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥需要注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)，尤其是第一代藥物和第二代的格列本脲這兩

8、種藥物這兩種藥物誘發(fā)的低血糖糾正后至少要觀察48-72小時(shí),其他一線備選——格列奈類常用劑型劑量,20,每餐餐前服用格列奈類藥物應(yīng)根據(jù)餐后血糖調(diào)整劑量從小劑量開始，逐漸增加劑量警惕低血糖風(fēng)險(xiǎn),21,格列奈類,其他一線備選——α-糖苷酶抑制劑常用劑型劑量,22,建議劑量 50-100mg 3次/日為避免胃腸道反應(yīng)，可以從小劑量開始，逐漸加量無(wú)條件監(jiān)測(cè)餐后血糖時(shí)也可監(jiān)測(cè)空腹血糖如果治療1個(gè)月后空腹血糖仍>7mmol/L

9、，需調(diào)整治療方案,23,α-糖苷酶抑制劑,病例5,男，48歲糖尿病史3年，一直飲食控制，服用二甲雙胍 0.5 3次/日近兩個(gè)月疲乏無(wú)力，復(fù)查空腹血糖 8.4mmol/L問題：如何調(diào)整治療方案？,24,2型糖尿病高血糖治療路徑,,,病例5處方,二甲雙胍 0.5 3次/日格列美脲 2mg 1次/日至少每2周監(jiān)測(cè)一次空腹血糖，如果空腹血糖>7mmol/L，需逐步增加磺脲類藥物劑量直至最大推薦劑量,26,亞莫利　1-6mg

10、qd + 二甲雙胍　850mg tid,,,二甲雙胍　850mg tid +安慰劑,二甲雙胍+格列美脲降糖效果更顯著,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)雙盲、雙模擬的研究，比較了亞莫利®與二甲雙胍聯(lián)合治療與單用二甲雙胍治療的療效和安全性研究納入的372例二甲雙胍單藥治療控制血糖不佳(FPG 7.8-13.9mmol/L)的2型糖尿病患者隨機(jī)接受二甲雙胍＋安慰劑(75例)、亞莫利®＋安慰劑(150例)或亞莫利®＋二甲雙胍(

11、147例)治療，共２０周,Charpentier G, et al. Diabetic Medicine 2001;18(10):828-34,*兩組相比：P <0.001,口服藥物聯(lián)合治療,當(dāng)一種口服藥物不能很好控制血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)采用口服藥物的聯(lián)合治療首選二甲雙胍+胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑 備選其他口服藥間聯(lián)合治療同類藥物不能聯(lián)合磺脲類與格列奈類不能聯(lián)合,28,28,病例6,女，64歲糖尿病史7年，服用二甲雙胍0

12、.5 3次/日，格列美脲4mg 1次/日近一個(gè)月空腹血糖>8mmol/L身高158cm，體重64kg,29,2型糖尿病高血糖治療路徑,,,,病例6 處方,二甲雙胍 0.5 3次/日格列美脲 4mg 1次/日甘精胰島素 12 IU（0.2IU/kg ×64kg），皮下注射，1 次/日 （睡前或早餐前）根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，至空腹血糖達(dá)標(biāo),31,基礎(chǔ)胰島素治療,適應(yīng)癥：

13、 當(dāng)生活方式干預(yù) + 一種或多種口服降糖藥仍不能使血糖達(dá)標(biāo)（HbA1c?7%）時(shí)，即可啟用基礎(chǔ)胰島素治療(甘精胰島素/地特胰島素/NPH),32,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4:00,25,50,75,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,,,,早餐,午餐,晚餐,血漿胰島素水平 (µU/mL),時(shí)間,,,8:00,,,,,基礎(chǔ)胰島素注射和血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn),,,,,,,,,,

14、33,起始治療-基礎(chǔ)胰島素治療,方案： （1）口服降糖藥+睡前或早餐前長(zhǎng)效胰島素類似物，每日一次。起始劑量為0.2IU/kg。根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量 （2）口服降糖藥+睡前NPH，每日一次。起始劑量為0.2IU/kg 。根據(jù)空腹血糖檢測(cè)調(diào)整劑量,34,起始治療-基礎(chǔ)胰島素治療,血糖監(jiān)測(cè)方案：主要檢測(cè)早餐前血糖（空腹血糖），每日一次。如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測(cè)血糖。如有夜間低血糖或不可解釋的空腹血糖增高，可檢測(cè)夜間血糖（0-3AM

15、）胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，至空腹血糖達(dá)標(biāo) （見表1）,35,起始治療的基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整,表1：口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素,36,《中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》,起始治療-基礎(chǔ)胰島素治療,優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單且容易被患者接受嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)性較低（尤其是長(zhǎng)效胰島素類似物）體重增加的比率較低劑量的調(diào)整相對(duì)簡(jiǎn)單,37,病例7,男，64歲糖尿病史8年，服用二甲雙胍 0.5 3次/日，格

16、列美脲 4mg 1次/日 2年余近半年乏力、多飲、多尿、體重減輕2kg空腹血糖 13.5mmol/L，尿酮體陰性無(wú)感染、心梗等急性應(yīng)激情況身高 173cm，體重 70kg問題：如何調(diào)整降糖治療方案？,38,,該患者出現(xiàn)典型癥狀（多飲多尿，體重下降）+空腹血糖很高（>13mmol/L），可以短期采用胰島素強(qiáng)化治療緩解癥狀此時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑沒有禁忌癥的情況下應(yīng)保留二甲雙胍,39,病例7 處方,二甲雙胍 0.5 3

17、次/日RI 10 IU/早餐前，6 IU/午餐前，8 IU/晚餐前，皮下注射甘精胰島素 12 IU/睡前，皮下注射根據(jù)三餐前及睡前血糖調(diào)整胰島素劑量,40,,住院治療9天后三餐前及睡前胰島素劑量分別為：14, 6, 10, 14 IU三餐前及睡前血糖分別為：5.4，6.0，5.8，6.1mmol/L無(wú)低血糖患者不能堅(jiān)持出院后每日4次胰島素注射問題：如何調(diào)整治療方案？,41,,二甲雙胍 0.5 3次/日格列美脲 4mg