院內(nèi)高血糖

1、1.高血糖與急性病由于急性病患者住院期間循環(huán)中的應(yīng)激激素濃度增加，因此，患者常出現(xiàn)高血糖。在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，?yán)重高血糖[通常為血糖水平高于250mg／dl(139mmol／U)]可對(duì)血管、血流動(dòng)力學(xué)和免疫系統(tǒng)造成有害影響(圖1)。高血糖與住院患者的不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)。即使在校正了疾病的嚴(yán)重程度后，血糖和死亡危險(xiǎn)之間的相關(guān)性仍有(統(tǒng)計(jì)學(xué))意義。這些觀察結(jié)果并不僅限于糖尿病患者。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，新診斷的高血糖患者的住院死亡率似乎比顯而易見(jiàn)的糖尿病患者還

2、要高。盡管這些資料令人深思，但并不能證明它們之間的因果關(guān)系，究竟血糖是一個(gè)導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸的可校正的介質(zhì)呢或只不過(guò)是危重病的一個(gè)無(wú)辜標(biāo)志物呢這一問(wèn)題還未得到滿意的答案。如果血糖確實(shí)是一個(gè)不良轉(zhuǎn)歸的介質(zhì)，就應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行積極治療。很顯然，進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療以及需要對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)是一個(gè)需要花費(fèi)時(shí)間和金錢(qián)的問(wèn)題。這種治療也有可能使患者易于發(fā)生低血糖，以及隨之出現(xiàn)的一過(guò)性并發(fā)癥，或在罕見(jiàn)病例中發(fā)生永久性并發(fā)癥。住院期間嚴(yán)格控制血糖可改善患者預(yù)后的證據(jù)

3、何在2.在ICU中嚴(yán)格控制血糖是有益的且，在內(nèi)科ICU試驗(yàn)中，低血糖是死亡危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。有人在一個(gè)內(nèi)外科綜合ICU中，對(duì)較保守的強(qiáng)化治療方法進(jìn)行了研究，這種方法是使用皮下注射胰島素使目標(biāo)血糖水平達(dá)到140mg／dl(78mmol／L只有當(dāng)血糖水平超過(guò)200mg／dl時(shí)，才使用靜脈胰島素。接受強(qiáng)化治療患者的住院死亡率顯著低于歷史對(duì)照病例(148％對(duì)209％，P：O002)沒(méi)有關(guān)于在ICU以外的住院患者中進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制的臨床試驗(yàn)資料

4、。影響治療策略的因素住院患者的胰島素抵抗和胰島素分泌能力受很多因素的影響，包括疾病的嚴(yán)重程度和用藥情況(尤其是糖皮質(zhì)激素和升壓藥)。另外，患者在醫(yī)院內(nèi)的飲食常常是不可預(yù)測(cè)的，檢查和操作常干擾患者的飲食和藥物治療方案，這使血糖水平的控制更加復(fù)雜了解患者有無(wú)糖尿病病史非常重要，如果有病史，是哪種類型的(因?yàn)?型糖尿病患者發(fā)生酮癥的危險(xiǎn)增加)，還應(yīng)了解患者住院前采取的控制血糖水平的方案：患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(這將決定患者基礎(chǔ)和餐時(shí)的胰島素需要量)和

5、多數(shù)情況下的血糖水平(這可指導(dǎo)起始治療的強(qiáng)度以及調(diào)整治療的幅凄)也很重要。確定進(jìn)行積極的血糖控制是否現(xiàn)實(shí)，部分取決于住院期間的預(yù)期療程，部分取決于預(yù)期住院時(shí)間。住院期間控制血糖方案的制定，還受患者住院前血糖控制質(zhì)量的影響。對(duì)于有明確糖尿病的患者，通過(guò)糖／亡血紅蛋白試驗(yàn)可對(duì)其門(mén)診的血糖控制況做出迅速評(píng)估：這一信息將有助于確定是否需要進(jìn)行更積極的治療：對(duì)于新發(fā)高血糖的患者既以往未被確診糖尿病的患者——糖化血紅蛋白直高，尤其是超過(guò)7％時(shí)，提示

6、人院前有糖尿病；口服制劑咦島素通常是住院患者的首選治療，因其劑量調(diào)整比口服藥物更快并且沒(méi)有劑量上限。然而，在選擇性的患者中，尤其是那些病情不十分危重，病情得到很好控制，估計(jì)可正常進(jìn)食的患者，如果他們?cè)谌嗽呵澳芎芎玫貜氖伦约旱墓ぷ?，則繼續(xù)口服治療是合理的：對(duì)于服用，二甲雙胍的患者，應(yīng)特別注意使用此藥的一些禁忌證(包括腎損害、心力衰竭和需要使用造影劑進(jìn)行放射學(xué)檢查)：如果患者發(fā)生心力衰竭或肝功能異常，應(yīng)停用噻唑烷二酮類(thiazolidi

7、nediones)。(即使停藥，這類藥物的降血糖作用仍有可能持續(xù)數(shù)周)。對(duì)于進(jìn)食不規(guī)律的患者，胰島素促分泌劑(如磺脲類藥物)尤其危險(xiǎn)，o糖苷酶抑制劑不起作用：對(duì)于食用限制熱量飲食的住院患者，可考慮適當(dāng)減少口服藥物的劑量，因?yàn)檫@些飲食有可能改善血糖控制。如果患者入院時(shí)的血糖水平明顯升高，或如果住院期間的血糖控制惡化，這兩種情況均常見(jiàn)，就應(yīng)開(kāi)始胰島素治療，胰島素在ICU中通常采用連續(xù)靜脈輸注胰島素的方法，隨后最好按照標(biāo)準(zhǔn)化方案進(jìn)行治療?，F(xiàn)在

8、已經(jīng)有了幾種獲得驗(yàn)證的治療方案。最有效的是那些采用動(dòng)態(tài)劑量調(diào)整的方案，根據(jù)血糖變化率來(lái)調(diào)整劑量。(一種獲得驗(yàn)證的方案，來(lái)自Goldberg和Roussel，見(jiàn)附錄，附錄和本文全文可在www上獲得)。頻繁監(jiān)測(cè)血糖水平(通常每小時(shí)測(cè)1次)是降低低血糖危險(xiǎn)所必需的。隨著患者臨床狀態(tài)的改善，可改用皮下注射胰島素，根據(jù)最近1次的輸注速率計(jì)算出大致的總?cè)招枇?，并將其分為基礎(chǔ)和餐時(shí)注射量(圖2)。必須保證靜脈和皮下注射胰島素之間有適當(dāng)重疊，尤其是對(duì)住

9、院的1型糖尿病患者。當(dāng)2型糖尿病患者的胰島素需要量低于每小時(shí)2U時(shí)，可以使用強(qiáng)度較弱的治療方案，對(duì)某些患者來(lái)說(shuō)，口服藥物治療可能就足夠了。在重癥監(jiān)護(hù)室以外的病房中，slidingsca]est，方案仍是以逐級(jí)方式為有明確高血糖的患者提供胰島素治療的常用方法。然而，單純使用這種策略通常是不適當(dāng)?shù)?，尤其是?duì)1型糖尿病患者，這些患者需要基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充，以抑制生酮作用。定量給予胰島素的先行策略可使血糖得到最佳控制。給予一些基礎(chǔ)(即中效至長(zhǎng)效)胰

10、島素，在餐前給予短效或速效胰島素以削減餐后血糖高峰；這種療法使血糖控制狀態(tài)最接近生理狀態(tài)。速效胰島素類似物[賴脯人胰島素(lispro)、aspart和glulisine]應(yīng)當(dāng)在餐前即刻使用。慎重的做法是當(dāng)餐盤(pán)擺在患者面前時(shí)再使用胰島素。使用普通人胰島素的理想時(shí)間是餐前30分鐘——這一目標(biāo)在繁忙的醫(yī)院環(huán)境中可能難以實(shí)現(xiàn)。速效胰島素類似物控制餐后血糖的效果較好。對(duì)于飲食攝入量不固定的患者，餐時(shí)胰島素用量應(yīng)保守。某些2型糖尿病的患者叫能對(duì)較