餐后高血糖

1、1,2型糖尿病的病情進(jìn)展,空腹血糖,葡萄糖耐量,胰島素敏感性,胰島素分泌,,,高血糖,葡萄糖耐量異常,胰島素敏感性降低,高胰島素血癥，繼而出現(xiàn) ?細(xì)胞功能失調(diào),健康者IGT 2型糖尿病,,,,,,,,,,I,II,III,IV,V,,胰腺 ? 細(xì)胞,胰島素抵抗,高血糖,胰島細(xì)胞脫顆粒減少胰島素含量,,,,脂肪組織,葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)下降GLUT4活力下降,,,脂肪分解增加,,,,+,-,血漿胰島素

2、水平降低,葡萄糖分泌增加,TNF水平升高?,,,,血漿FFA水平升高,,,胰島素抵抗與? 細(xì)胞功能失調(diào)是導(dǎo)致2型糖尿病患者血糖和血脂異常的原因,3,導(dǎo)致2型糖尿病患者出現(xiàn)高血糖的因素 外圍組織 (肌肉),血糖,肝臟,胰腺,引起 2 型糖尿病患者出現(xiàn)高血糖的代謝異常因素總結(jié). 肝臟葡萄糖輸出增加, 胰島素分泌少， 受體和受體后缺陷導(dǎo)致的胰島素抵抗，所有這些均可引發(fā)高

3、血糖狀態(tài)。,肝臟葡萄糖輸出增加,胰島素分泌減少,受體+受體后缺陷,,,,,葡萄糖利用減少,4,5,關(guān)于餐后血糖的幾點(diǎn)問(wèn)題,餐后血糖如何定義及決定因素？餐后血糖、空腹血糖與HbA1c之間的關(guān)系？餐后血糖對(duì)于糖尿病慢性合并癥有何影響？什么情況下患者應(yīng)該測(cè)餐后血糖？特異地將餐后血糖進(jìn)行嚴(yán)格控制對(duì)于總體血糖控制有什么好處？有什么風(fēng)險(xiǎn)？,6,餐后血糖定義及狀態(tài),指進(jìn)餐后的血糖－－隨餐后碳水化合物的吸收，在餐后10分鐘血糖自空腹水平開(kāi)始

4、升高。非糖尿病人，進(jìn)餐后1小時(shí)血糖達(dá)到峰值。正常不超過(guò)140mg/dl。在2－3小時(shí)回復(fù)至餐前水平。即便在回復(fù)餐前水平，食物中的碳水化合物在進(jìn)餐后的5－6小時(shí)內(nèi)仍然繼續(xù)被吸收。2型糖尿病患者，由于胰島素分泌峰值延遲，加之胰高糖素、肝糖利用及周?chē)M織糖利用的異常，造成餐后血糖的持續(xù)升高，在餐后2小時(shí)達(dá)峰。其他特殊類(lèi)型糖尿病，如妊娠糖尿病，測(cè)定餐后1小時(shí)血糖可能更有幫助。,7,空腹血糖與餐后血糖,決定空腹血糖的主要因素肝臟葡萄

5、糖輸出胰島素敏感性，尤其在肝臟影響餐后高血糖的主要因素餐前血糖水平飲食成分(碳水化合物，脂肪，酒精)進(jìn)餐時(shí)間胃腸道消化吸收功能早期胰島素分泌功能肌肉、肝臟和脂肪組織的胰島素敏感性肝糖輸出胰高糖素的分泌,8,糖尿病患者血糖控制的標(biāo)準(zhǔn),ADA: American Diabetes Association：Clinical Rractice Recommendations 2002. Diabetes Care 25(S

6、uppl.1),2002IDF: International Diabetes Federation:Diabet Med 16:716-730, 1999ACE: American College of Endocrinology:Endocrine Pract 8(Suppl.1):5-11,2002,9,患者每日處于餐后狀態(tài)，吸收后狀態(tài)和空腹?fàn)顟B(tài)的時(shí)間,,,早餐,午餐,,,,,,,,,晚餐,0.00am,4.00am,早

7、餐,Monnier L. Eur J Clin Invest 200;30(suppl. 2):3–11,10,OGTT試驗(yàn)后的血糖波動(dòng),11,健康志愿者與2型糖尿病患者24小時(shí)血糖水平的生理波動(dòng),2型糖尿病患者,糖耐量正常人群,時(shí)間(小時(shí)),血漿葡萄糖,,,空腹血糖和餐后血糖峰值對(duì)24小時(shí)血糖水平的影響,Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–686,3002001000,血漿葡萄糖濃度 (

8、mg/dl),06001200180024000600,時(shí)間 (小時(shí)),餐時(shí)血糖峰值空腹高血糖正常,,13,空腹血糖、餐后血糖及HbA1c之間的關(guān)系,HbA1c反映 2－3個(gè)月平均的血糖水平，其中含括了空腹及餐后血糖的變化。HbA1c并不能反映短期血糖波動(dòng)的程度及頻度。對(duì)于空腹血糖和餐后血糖對(duì)HbA1c，哪個(gè)更重要，不同的研究顯示了不同的結(jié)果：》一些研究結(jié)果認(rèn)為FBG較之PPG，與HbA1c關(guān)系

9、更密切* 》另一些研究則認(rèn)為PPG與HbA1c關(guān)系更密切**,* Bonora et al., Diabetes Care 24:2023-2029, 2001** Avignon et al., Diabetes Care 20:1822-1826, 1997 Bouma et al., Diabetes Care 22: 904-907, 1999 Verges et al., Diabetes Met

10、ab 25(Suppl.7): 22-25, 1999 Soonthornpun et al., Diabetes Res Clin Pract 46:23-27, 1999,14,以控制餐后血糖為治療目標(biāo)，HbA1c可獲更好的控制,使用針對(duì)控制餐后血糖的短效胰島素治療可理想控制HbA1c*在妊娠糖尿病患者，使用控制餐后1小時(shí)血糖的胰島素治療優(yōu)于控制空腹血糖。HbA1c水平更理想，剖腹產(chǎn)、巨大胎兒及新生兒低血糖的發(fā)生率低**

11、,* Bastyr et al., Diabetes Care 23:1236-1241, 2000** De,15,結(jié)論－－餐后血糖與HbA1c關(guān)系更密切,HbA1c = 餐后血糖 + 空腹血糖餐后血糖對(duì) HbA1c 的決定作用主要體現(xiàn)在： ? 餐后血糖與 HbA1c 相關(guān)性強(qiáng) ? 餐后血糖峰值高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) ? 以控制餐后血糖為治療目標(biāo)，HbA1c可獲更

12、 好的控制,,,16,患者在何種情況下需監(jiān)測(cè)餐后血糖？,妊娠糖尿病患者以下情況的糖尿病患者：A. 懷疑有餐后高血糖的患者－如空腹血糖控制良好， 但HbA1c仍居高不下B. 對(duì)于正在接受控制餐后血糖治療的患者－短效胰島 素，諾和龍治療C. 餐后出現(xiàn)低血糖患者－相對(duì)少見(jiàn)，但對(duì)于部分對(duì) 餐后運(yùn)動(dòng)及速效胰島素類(lèi)似物治療的患者仍有意義,17,1型與2型糖尿病患者早亡的原因(Pickup &

13、 Williams, 1999),餐后血糖狀態(tài)對(duì)血管壁的影響,Meal,Adapted from Haller H. Diab Res Clin Pract 1998;40:S43–S49,血管壁損害過(guò)程,動(dòng)脈硬化癥,,,19,餐后血糖是心血管并發(fā)癥的獨(dú)立高危因素,DECODE,1999 1 餐后2小時(shí)血糖是心血管

14、 死亡率 的獨(dú)立高危因素Pacific and Indian Ocean,1999 2 餐后2小時(shí)血糖升高可使

15、 死亡率加倍，空腹血糖 升高與死亡率無(wú)此相關(guān)性Diabetes intervention Study,1996 3 餐后血糖與心肌梗塞發(fā)病

16、 率和死亡率相關(guān)，空腹血 糖無(wú)此相關(guān)性The Rancho-Bernardo Study,1998 4 餐后2小時(shí)血糖升高可以使

17、 老年患者致命性心血管事 件發(fā)生率升高2倍,1.DECODE Study Grpup.Lancet 1999;354:617-621

18、 2.Shaw Jeet.al.Diabetologia 1999;42:1050-10543.Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577-1583 4.Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236-1239,The DECODE Study:Diabetes Epid

19、emiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe,DECODE: 死亡率隨訪,位于歐洲的13 個(gè)中心25,364 名受試者入選時(shí)不了解葡萄糖耐量情況1,275 名患者入選前已被診斷為糖尿病最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為20年(平均7.3 年)13 個(gè)研究為男性患者(132,785 個(gè)患者年) 6

20、 個(gè)研究為女性患者(48,900 個(gè)患者年)是關(guān)于高血糖的規(guī)模最大的前瞻性研究,DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621,DECODE研究中既往沒(méi)有糖尿病病史患者的資料顯示，各種原因?qū)е碌乃劳雎逝c餐后2小時(shí)血糖關(guān)系最為密切,Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking,<6.16.1–6.9³

21、7.0,³11.1,7.8–11.0,<7.8,空腹血糖 (mmol/l),餐后2小時(shí)血糖(mmol/l),2.52.01.51.00.50.0,死亡率,Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621,DECODE: 死亡率,每1000患者年的死亡率 (%),空腹血糖:7.0<7.0³7.0餐后2小時(shí)血糖:<7.

22、87.8–11.07.8–11.0<11.0³11.1³11.1 (mmol/l)正常正常/IGT非DM/IGT DM/非DM 非DM/DM 糖尿病,DECODE ：無(wú)癥狀性糖尿病患者空腹血糖與死亡危險(xiǎn)性的相關(guān)性,*Relative to FPG £6.0 mmol/lAdjusted for age, center, sex, ch

23、olesterol, BMI, SBP, smoking,DECODE ：糖尿病患者死亡危險(xiǎn)性與餐后2小時(shí)血糖的關(guān)系,*Relative to 2-hour glucose <7.8 mmol/lAdjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking,4,0003,0002,0001,0000,43210,患者數(shù),相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù),024

24、68101214161820,餐后2小時(shí)血糖 (mmol/l),Y=0.49594+0.13196 X,各種原因?qū)е碌乃劳雎示c餐后2小時(shí)血糖呈線性相關(guān),DECODE, unpublished,8,0006,0004,0002,0000,43210,患者數(shù),相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù),02468101214161820,空腹血糖 (mmol/l),當(dāng)空腹血糖大于7mmol/l后，各種原因造成的死亡率

25、均有增加,Y=1.50158–0.15745 X+0.01701 X2,DECODE, unpublished,4,0003,0002,0001,0000,43210,患者數(shù),相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù),02468101214161820,餐后2小時(shí)血糖 (mmol/l),Y=0.71099+0.09866 XFasting glucose <7.0 mmol/l,空腹血糖小于7.0mmol/l的患者，各種

26、原因?qū)е碌乃劳雎室渤示€性增加,DECODE, unpublished,29,結(jié)論:空腹血糖的指標(biāo)與死 亡率相關(guān)意義不大,對(duì)于各種原因?qū)е碌乃劳雎?，餐?小時(shí)血糖與收縮壓同樣重要,Source: Decode/Multivariate analysis adapted from Lancet 1999;354:617–621,4,0003,0002,0001,0000,43210,患者數(shù),相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù),02

27、468101214161820,餐后2小時(shí)血糖 (mmol/l),Y=0.71179+0.20777 X,心血管疾病死亡率隨餐后2小時(shí)血糖的升高而增加,DECODE, unpublished,4,0003,0002,0001,0000,43210,患者數(shù),相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù),02468101214161820,餐后2小時(shí)血糖 (mmol/l),Y=0.55694+0.09833 X,非心血管

28、疾病導(dǎo)致的死亡率亦隨餐后2小時(shí)血糖的升高而增加,DECODE, unpublished,餐后2小時(shí)血糖是導(dǎo)致心梗、中風(fēng)和癌癥發(fā)病的重要因素,RR for 1SD (2.3 mmol/l)change in 2h-BG,Adjusting for age, sex, centre, BMI, BP, total cholesterol, smoking Source: DECODE, work in progress,1.61.4

29、1.21.00.80.60.40.20,心梗 中風(fēng) 癌癥 1.168 1.169 1.189,34,2型糖尿病不同的時(shí)間點(diǎn)血糖與HbA?с(≥8.5%)的相關(guān)性,血漿葡萄糖 敏感性 特異性 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值早餐前(8點(diǎn)) 69

30、 85 62午餐前(11點(diǎn)) 65 86 63 午餐后2h(2點(diǎn)) 73 92 76午餐后5h(5點(diǎn)) 85 90 76 總結(jié): 餐后的血漿葡萄糖濃度是比空腹血糖更好的糖尿病衡量標(biāo)準(zhǔn),,,Avignon A et

31、al, Diabetes care 1997,20(12):822-1826,,35,DECODE研究結(jié)果,餐后血糖對(duì)猝死的預(yù)測(cè)性超過(guò)空腹血糖 在任何空腹血糖水平，發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性隨著餐后2小 時(shí)血糖的升高而升高餐后2小時(shí)血糖降低 2 mmol/L 可預(yù)防患者發(fā)生猝死 餐后血糖 〉11.1 mmol/L患者，28.8 % 死亡率可預(yù)防 餐后血糖 〉7.8 mmol/L患者，20.5 % 死亡率可預(yù)防

32、,36,餐時(shí)高血糖 – 嚴(yán)重警告,餐時(shí)血糖峰值是導(dǎo)致2型糖尿病患者心血管疾病死亡率的獨(dú)立因素與單獨(dú)應(yīng)用空腹血糖比較，餐后2小時(shí)血糖可以更好地預(yù)測(cè)各種原因?qū)е碌乃劳雎逝c高空腹血糖相關(guān)的死亡率，多數(shù)與同時(shí)存在的餐后2小時(shí)血糖升高有關(guān)對(duì)無(wú)癥狀性高血糖的篩查，可能對(duì)于預(yù)測(cè)患者早亡非常重要降低餐時(shí)血糖峰值可以預(yù)防早亡糖尿病篩查，選擇應(yīng)用餐后2小時(shí)血糖要優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用空腹血糖,Lancet, August 1999;354:617-621,

33、其他關(guān)于餐后血糖的研究Diabetes Intervention Study研究目的：評(píng)估餐后血糖與心血管并發(fā)癥的相關(guān)性研究方法：德國(guó)16家醫(yī)學(xué)中心 入選1139 例患者（男635例；女504例） 年齡 30 ~ 55 歲 隨訪 11 年,結(jié)論餐 后 高 血 糖 是 引 起 心 肌 梗 塞

34、發(fā) 生 的 危 險(xiǎn)因素 餐 后 高 血 糖 使 心 血 管 并 發(fā) 癥 死 亡 率 升 高 空 腹 血 糖 水 平 與 心 肌 梗 塞 發(fā) 病 率 及 死 亡 率 無(wú) 顯著 的 統(tǒng)計(jì) 學(xué) 相 關(guān) 關(guān) 系,Hanefeld M, et al.: Diabetologia, 1996,38,糖尿病干預(yù)研究中餐后血糖水平與心肌梗塞發(fā)病率、死亡率的關(guān)系,39,0,正常,邊緣狀態(tài),增高,心肌梗塞的發(fā)病率以及死亡率與空腹血糖、餐高血糖、甘油

35、三酯、血壓的關(guān)系：11年對(duì)糖尿病的干預(yù)研究(DIS),*P<0.05,Hanefeld M. et al, Diabetic Medicine 1997, 14:s6-s11,餐后高血糖與心血管并發(fā)癥,,,心肌梗塞的發(fā)病率心肌梗塞的死亡率,甘油三酯,,,,,,,,0,50,100,200,250,,,,,,,*,*,*,150,,,,,,,,0,50,100,200,250,,,,,,,好,邊緣狀態(tài),差,150,空腹血糖,15

36、0,,,,,,,,50,100,200,250,,,,,,,*,*,*,*,*,*,餐后血糖,150,,,,,,,,0,50,100,200,250,,,,,,,*,*,*,血壓,其他關(guān)于餐后血糖的研究Paris Prospective Study (943 名 葡 萄 糖 耐 量 低 減 者 ， 平 均 追 蹤 11 年 )結(jié)論除 血 漿 甘 油 三 酯 、 膽 固 醇 水 平 外， 在 死 于 冠 心 病

37、的 葡 萄 糖 耐 量 低 減 (IGT) 者 或 者 2 型 糖 尿 病 患 者 中 ， 葡 萄 糖 負(fù) 荷 2 小 時(shí) 時(shí) 血 糖 水 平 顯 著 升 高。,Fontbonne A, etal. : Diabetologia, 1989,其他關(guān)于餐后血糖的研究Helsinki Policemen Study(4326 人 進(jìn) 行 了 OGTT 后 ， 平 均 追 蹤 10 年 )結(jié)論30 - 59 歲 的

38、糖 尿 病 患 者 中 ， 發(fā) 生 心 血 管 并 發(fā) 癥 危 險(xiǎn) 性 的 升 高 (5年 的 冠 心 病 死 亡 率 ) 與 葡 萄 糖 耐 量 1 小 時(shí) 時(shí) 高 血 糖 狀 態(tài) 相 關(guān),Pyorala K, Diabetes Care, 1979,餐 后 高 血 糖 引 起 心 血 管 并 發(fā) 癥 的 機(jī) 制(1)較 高 的 餐 后 血 糖 水 平 對(duì) 血 管 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 具 有 毒 性 作 用 餐 后 較 高 的 血

39、 糖 水 平 可 以 導(dǎo) 致 血 管 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 結(jié) 構(gòu) 及功 能 的 異 常， 引 起 血 管 壁 通 透 性 升 高 ， 使 循 環(huán) 血 液 中 物 質(zhì) ， 如 脂 肪 向 血 管 壁 內(nèi) 流 入 增 加 ， 加 重 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 性 病 變 的 發(fā) 生 餐 后 高 血 糖 使 凝 血 酶 產(chǎn) 生 增 加 ，凝 血 酶 的 產(chǎn) 生 增 加 ，使 糖 尿 病 患 者 中 發(fā) 生 血 栓 性 病 變 的 危 險(xiǎn)

40、 性 增 加,Haller H: Diabet Med, 1997,餐 后 高 血 糖 引 起 心 血 管 并 發(fā) 癥 的 機(jī) 制(2) 餐 后 血 糖 水 平 迅 速 增 高 ， 可 以 激 活 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 中 蛋 白 激 酶 C ，特 別 是 蛋 白 激 酶 C- a， 使 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 表 面 上 黏 附 分 子 表 達(dá) 增 加 ， 導(dǎo) 致 黏 附 分 子 ICAM-1 水 平 迅 速 上 升 ， 而 使 白 細(xì) 胞

41、與 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 之 間 黏 附 增 加 。 這 正 是 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 性 病 變 形 成 的 第 一 步 。,Ceriello A: Diabet Med, 1998,44,餐后高血糖引起血管損害的細(xì)胞內(nèi)機(jī)制,餐后高血糖,細(xì)胞內(nèi)高糖,蛋白激酶C（PKC）活性增強(qiáng),轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 血管緊張素 內(nèi)皮素 TGFβ VEGF

42、 AT ENT,心血管病變,腎臟病變,視網(wǎng)膜病變,,,,,,,,,45,降低餐后高血糖的藥物,非磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑(repaglinide)?-糖苷酶抑制劑(acarbose, voglibose )超短效胰島素類(lèi)似物(aspart, lispro)短效胰島素,46,控制餐后血糖的安全性,現(xiàn)狀：2型糖尿病治療過(guò)程中低血糖的發(fā)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于1型糖尿病部分研究結(jié)果認(rèn)為對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行嚴(yán)格血糖

43、控制不會(huì)顯著增加嚴(yán)重低血糖的發(fā)生*UKPDS顯示嚴(yán)格血糖控制將增加低血糖的發(fā)生對(duì)策及展望：快速作用的胰島素類(lèi)似物應(yīng)用，顯著減少低血糖的發(fā)生**快速作用的胰島素促分泌劑，也可減少低血糖的發(fā)生***,* VA Cooperative Study, Diabetes Care 21:574-579, 1998 Kumamoto Study, Diabetes Res Clin Pract 28:103-117, 1995