粒缺發(fā)熱病例討論

1、病例討論,北京天壇醫(yī)院ICU 陳凱2009.7,病例摘要,患者戴x，男，52歲，主因“發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤1年余，嘔吐咖啡樣物3天，發(fā)熱2天”收入院?；颊?年余前發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位病變，于我院行手術治療，術后病理診斷為“少突膠質(zhì)細胞瘤，部分膠母變”。術后于三博醫(yī)院間斷放療，總量為5965cc，放療后給予衛(wèi)萌+蒂清化療6期，復查MRI未進展；而后改為替莫唑胺（TMZ）+依立替康（CPT-11）+尼妥珠單抗方案化療，出現(xiàn)白細胞一過性減少，給予對癥治療

2、好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳）；1個多月前，改為TMZ+ CPT-11+血管內(nèi)皮抑制素方案化療，再次出現(xiàn)白細胞下降（1.3×10E9/L），當時無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，考慮“白細胞減少癥”，給予瑞白100ug qd皮下注射5天后白細胞接近正常（ 3×10E9/L）；6月18-19日，再次給予TMZ 350mg+CPT-11 240mg化療，白細胞再次下降（ 0.83×10E9/L），考慮化療后骨髓抑制，給予瑞白300ug

3、 皮下注射，白細胞未升高。3天前嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，考慮“消化道出血”；2天前受涼后發(fā)熱，37.9度，白細胞降至0.12×10E9/L。遂轉(zhuǎn)來我院，以“粒細胞缺乏，重癥感染”收入院。,病例摘要,既往史：偏癱1月，頑固性呃逆1月。入院查體：神志朦朧，GCS 9分，T37.9度，BP96/56mmhg，HR 123bpm，RR21bpm，左顳見圓弧形手術切口瘢痕，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心率快，腹部查體未見異常，右側肢體偏癱

4、，右上肢肌力0級，右下肢肌力3級。入院診斷： 化療后骨髓抑制 粒細胞缺乏 繼發(fā)性重癥感染 消化道出血 膠質(zhì)瘤術后復發(fā) 偏癱待查診療經(jīng)過：監(jiān)測CVP等給予補液擴容，維持循環(huán)穩(wěn)定；積極控制感染，完善化驗檢查以明確感染來源；監(jiān)測血常規(guī)、凝血象，給予惠爾血150ug q8h皮下注射升高白細胞，并間斷輸血治療。,病例摘要,循環(huán)：患者入室后測CVP為0mmhg，最低 BP70/40mmhg，HR130-1

5、50bpm， Hb 74g/L,白蛋白24.6g/L，考慮低血容量性休克，給予積極補液擴容，去甲腎上腺素+多巴胺泵入維持血壓，給予RBC 4u+血漿600ml+白蛋白。此后，病情漸平穩(wěn)，CVP維持在8mmhg左右，逐漸停用血管活性藥。消化道出血：患者入院后未再出現(xiàn)明顯消化道出血，給予監(jiān)測胃液潛血、便潛血等，并給予抑酸、保護粘膜等對癥治療。腹瀉：患者入院即出現(xiàn)嚴重腹瀉，便常規(guī)可見白細胞，球桿比例失調(diào)，考慮感染性腹瀉合并抗生素相關性腹瀉

6、可能。給予調(diào)節(jié)腸道菌群+去甲萬古霉素鼻飼后逐漸好轉(zhuǎn)。血液：粒細胞減少，貧血，血小板下降，先后給予惠爾血、重組人白介素、利可君、升白胺升高白細胞及血小板，并間斷補充紅細胞、血漿及血小板。感染：Tmax39.6 ℃ ，血壓低，胸片雙肺感染，考慮感染中毒性休克，入院后給予泰能（舒普深）+穩(wěn)可信（去甲萬古鼻飼）+科塞斯抗感染治療。,主要藥物使用情況,,,,,,,,,,,,卡泊芬凈,穩(wěn)可信、泰能,萬訊,舒普深,停血管活性藥,萬訊,停用血管活性

7、藥,萬訊,血常規(guī),,,惠爾血,利可君、升白胺,重組人白介素,利可君、升白胺,,血氣分析,IFD定義的三個因素,宿主因素,(1) 中性粒細胞減少:中性粒細胞計數(shù)38℃或<36℃,且存在下列任何1種易感因素:a. 之前60d內(nèi)出現(xiàn)過長期中性粒細胞減少(10d以上);b.之前30d內(nèi),曾使用過或正在使用強效免疫抑制劑;c.侵襲性真菌感染病史;d.患者同時患有艾滋病;e.存在移植物抗宿主病的癥狀和體征;f.長期使用類固醇激素(

8、3周以上)。,血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(草案) 中華內(nèi)科雜志編輯委員會,宿主因素,粒細咆缺乏；粒細胞絕對計數(shù)10 d，與真菌病發(fā)病即時相關同種異體造血干細胞移植受者長期使用類固醇激素。平均最小劑量達每日0.3 mg／kg潑尼松或等效劑量>3周(除外過敏性支氣管肺曲霉病患者)過去90d內(nèi)應用T細胞免疫抑制劑．如環(huán)孢素、TNFα阻滯劑、特異性單克隆抗體(如阿侖單抗，alemtuzum

9、ab)或核苷類似物遺傳性嚴重免疫缺陷(如慢性肉芽腫性疾病，嚴重聯(lián)合免疫缺陷病),注：宿主因素并不等同于危險因素，而是識別個例患者易發(fā)IFD的特征。主要適用于惡性疾病的治療、同種異體造血干細胞移植和實體器官移植。亦適用于應用激素和其他T細胞抑制劑及原發(fā)性免疫缺陷者。,歐洲癌癥研究和治療組織侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國國立變態(tài)反應和感染病研究院真菌病研究組EORTC/MSG共識組-2008年,臨床標準,臨床癥狀：發(fā)熱，Tmax39.6℃ ，

10、痰多粘稠聽診：雙肺可聞及痰鳴音胸片：雙肺感染，雙側胸腔積液？,微生物學標準,直接檢查(細胞學、直接鏡檢或培養(yǎng))：痰液，支氣管肺泡灌洗液、支氣管刷標本、或鼻竇抽取液呈霉陽性．顯示下列中1項：呈現(xiàn)真菌成分顯示為霉培養(yǎng)檢出霉(即曲霉、鐮刀霉、接合菌和賽多孢菌)間接檢查(檢測抗原或細胞壁組分)。曲霉病：血漿、血清，支氣管肺泡灌洗液或腦脊液標本檢測出半乳甘露聚糖抗原IFD。除外隱球菌屬和接合菌：血清β-D葡聚糖檢測陽性,注：間接檢

11、查主要適應于曲霉病和念珠菌病，并不適用于隱球菌屬或接合菌(如根霉、毛霉、犁頭霉)。核酸檢測并未包括在內(nèi)，因無標準化方法。,診斷依據(jù),微生物學證據(jù),抗真菌藥物體外抗菌活性,伏立康唑,兩性霉素B,伊曲康唑,卡泊芬凈,煙曲霉,土曲霉,黃曲霉,組織胞漿菌屬,足放線病菌屬,白色念珠菌,黑曲霉,光滑念珠菌,熱帶念珠菌,近平滑念珠菌,克柔念珠菌,新型隱球菌,皮炎芽生菌,粗球孢子菌,鐮刀菌屬,曲霉菌屬,念珠菌屬,,,汪復 張嬰元主編。實用抗感染治療學，

12、第一版，北京人民衛(wèi)生出版社2004,27,念珠菌屬的敏感性,I:中間敏感；R:耐藥；S:敏感；S-DD:劑量依賴敏感; a 棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐藥是不常見的。,IDSA 指南,中性粒細胞減少患者可疑侵襲性念珠菌病的經(jīng)驗性治療：卡泊芬凈為一線用藥。負荷劑量70 mg，隨后50 mg/d (A-II)。中性粒細胞減少患者的念珠菌血癥：卡泊芬凈為一線治療推薦用藥。負荷劑量70 mg，隨后50 mg/d (AI)?；熣T導中性粒細胞

13、減少患者在中性粒細胞減少期間預防性抗真菌治療：卡泊芬凈為一線推薦用藥。50 mg/d (B-II)。侵襲性念珠菌病治療指南：血流動力學不穩(wěn)定患者，首選治療用藥。曲霉病的經(jīng)驗性治療和搶先治療中，推薦使用卡泊芬凈作為一線治療。,療程建議,,,,侵襲性肺曲霉病的治療至少持續(xù)6-12周,對于免疫抑制患者，整個免疫抑制期間均應持續(xù)治療并直至病變緩解,,連續(xù)GM試驗在治療中很有前景。雖然GM值隨時間逐漸升高提示預后不良，但當GM值恢復正常水平并

14、不能作為停止抗真菌治療的唯一標準。,對于此后需免疫抑制治療的侵襲性曲霉病治療成功患者，重新開始抗真菌治療可預防感染復發(fā),,IDSA,NCCN發(fā)熱與中性粒細胞減少癥臨床指引（2005版）,NCCN (National Comprehensive Cancer Network) NCCN是21家世界頂級癌癥中心組成的非營利性學術聯(lián)盟，其制訂的《NCCN腫瘤學臨床實踐指南》不僅是美國腫瘤領域臨床決策的標準，也已成為全球腫瘤臨床實踐中應用最

15、為廣泛的指南.,發(fā)熱性中性粒細胞減少癥的治療,臨床表現(xiàn)、初始評估與微生物培養(yǎng)（FEV-1）初始治療（FEV-2）感染風險的初始評估、醫(yī)療單位及治療措施的選擇（FEV-3）具體部位感染的評估與治療（FEV-4）日常隨訪原則（FEV-10）合理使用萬古霉素、利奈唑胺、達托霉素、奎奴普丁J、達福普?。‵EV-A）MASCC感染風險指數(shù)：用于確定低危發(fā)熱性中性粒細胞減少癥的癌癥患者的多國評分系統(tǒng)（FEV-B）輔助治療（FEV-