腫瘤科疑難病例討論發(fā)熱

1、疑難病例討論,,病例情況,基本情況：姓名： 21床性別：男年齡：74歲既往有吸煙病史50余年，無(wú)家族遺傳病史，有腦梗塞病史,,主訴：咳嗽、咳痰近2月現(xiàn)病史：2月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、伴行走不利，右側(cè)腰部、右下肢根部、陰囊疼痛及腰背部放射痛 2014-12-01于外院行胸部X片示：左肺門(mén)下占位；胸部CT示：左肺下葉空洞性病變，左肺門(mén)下區(qū)飽滿，右側(cè)一肋骨欠規(guī)則，密度不均勻 入院

2、癥見(jiàn)：咳嗽咳痰、發(fā)熱、右下肢疼痛,輔助檢查,胸部增強(qiáng)CT：左肺門(mén)團(tuán)塊，考慮腫瘤性病變，伴阻塞性炎癥?？v隔內(nèi)及左肺門(mén)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移右側(cè)第7肋骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移。骨掃描：右側(cè)第7后肋、右側(cè)髖臼局部骨代謝增強(qiáng)，考慮骨轉(zhuǎn)移可能。,,,PET-CT回報(bào)：左肺下葉，考慮腫瘤伴中心壞死可能；左肺門(mén)及縱膈多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左肺內(nèi)多發(fā)微結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移腹部MRI、頭顱MRI未見(jiàn)轉(zhuǎn)移,,,,,細(xì)胞學(xué)：痰找癌細(xì)胞病原學(xué)：咽拭子：白假絲酵母菌 少量

3、 血培養(yǎng)、痰涂片、痰抗酸染色、T-SPOTTB、呼吸道九聯(lián)病毒檢驗(yàn)、G試驗(yàn)均為陰性,,,腫瘤標(biāo)志物： 腫標(biāo)：CA125：56.32U/ml，CA-153：33.55U/ml 肺癌組合：神經(jīng)元特異性烯醇化酶24ng/ml，血清骨膠素CYFRA21-1 5.35ng/ml，鱗狀細(xì)胞癌抗原2.1ug/L,血象,,中醫(yī)診斷： 左肺積 痰熱瘀肺證西醫(yī)診斷： 左肺癌（cT4N3M1 I

4、V期） 左肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 多發(fā)骨轉(zhuǎn)移 肺部感染 口腔真菌感染 腦梗塞,治療,1.抗腫瘤單藥多西他賽化療、唑來(lái)磷酸抑制骨轉(zhuǎn)移2.抗感染左氧氟沙星（2014-12-26至2014-12-31）哌拉西林他唑巴坦（ 2014-12-31 至2015-1-13）泰能（2015-1-16至今）氟康唑（2015-1-20至今）3.中醫(yī)中藥：康萊特、痰熱清、喜炎平、復(fù)方鮮竹瀝液

5、 溫膽湯、青蒿鱉甲湯、達(dá)原飲、清營(yíng)湯加減4.調(diào)節(jié)免疫：胸腺五肽5.萘普生口服退熱,目前情況,癥狀：咳嗽、咳少量白痰、發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，乏 力 查體：ECOG評(píng)分：3分，右下肺可聞及少許濕啰音，舌紅，苔黃微膩，脈弦滑 化驗(yàn)：（1月27日） 血常規(guī)： 白細(xì)胞18.43*109/L 中性粒細(xì)胞總數(shù)16.71*10

6、9/L 中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)90.6% 白蛋白：27g/L 降鈣素原：陰性,討論,1.發(fā)熱原因2.發(fā)熱的中醫(yī)治療3.下一步治療 無(wú)病理類(lèi)型，體質(zhì)較差，無(wú)基因檢測(cè)結(jié)果，無(wú)EGF結(jié)果，能否靶向治療,討論,,感染性與癌性發(fā)熱區(qū)別,癌性發(fā)熱：腫瘤細(xì)胞壞死釋放腫瘤壞死因子 體溫37.5-38℃之間，時(shí)輕時(shí)重 一般

7、無(wú)白細(xì)胞和血沉增快 病原學(xué)無(wú)致病菌 抗生素?zé)o效、抗癌后可緩解感染性發(fā)熱：感染因素作為致熱原刺激體溫中樞 體溫可達(dá)39℃以上，24h內(nèi)體溫波動(dòng)大，間歇熱、弛 張熱

8、 伴白細(xì)胞和血沉高 病原學(xué)有致病菌 抗生素有效,發(fā)熱的中醫(yī)治療,外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱外感發(fā)熱：風(fēng)寒束表證：荊防敗毒散風(fēng)熱犯表證：銀翹散暑濕襲表證：藿香正氣散熱毒襲肺證：清營(yíng)湯,,內(nèi)傷發(fā)熱：陰虛發(fā)熱型：青蒿鱉甲湯、沙參麥冬湯、知柏地黃丸氣虛血虧型：補(bǔ)中益氣湯、八珍湯氣滯血瘀型：血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少

9、腹逐瘀湯濕熱瘀毒型：八正散、完帶湯肝經(jīng)郁熱型：丹梔逍遙散伏氣化熱：達(dá)原飲、白虎湯或白虎加人參湯,達(dá)原飲治療發(fā)熱,達(dá)原飲 吳又可《瘟疫論》藥物組成：檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草用于瘟疫或瘧疾邪伏膜原，憎寒壯熱機(jī)理：宣透，通過(guò)機(jī)體的腠理將熱邪透托出體外 清泄，將體內(nèi)之熱清而泄之，通過(guò)代謝產(chǎn)物諸如大便或者小便等物泄出體外 側(cè)重“引經(jīng)”，根據(jù)邪傳部位再加引經(jīng)藥。