ct疑難病例討論

1、疑難病例討論,江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 影像科,2,病例一,病例資料：患者，女，19歲，平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/30天，量中，輕度痛經(jīng)。半月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛不適，無畏寒發(fā)熱，無惡心惡吐，無腹瀉，無進行性消瘦，予抗炎治療無明顯好轉(zhuǎn)。一天前疼痛加劇，來我院進一步診治。入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)。婦科檢查：左側(cè)附件區(qū)捫及大小約10*10cm的質(zhì)中包塊，活動度可，有壓痛。,3,實驗室檢查,糖類抗原-125：137.

2、30 U/ml （升高）糖類抗原-199：7.04 U/ml甲胎蛋白：3.13 ug/L癌胚抗原：< 0.5 ug/L人絨毛膜促性腺激素 ：0.48 μg/L， β-人絨毛膜促性腺激素 ：< 1.2 μg/L,4,5,6,7,8,60HU,56HU,31HU,53HU,59HU，27HU,25HU，16HU,9,您的診斷是？？？,10,盆腔左側(cè)壁、膀胱左側(cè)見10*12cm的實質(zhì)性腫塊與盆壁致密粘連，深達髂血管；腫塊

3、質(zhì)地脆，呈豆渣樣。表面被乙狀結(jié)腸及大網(wǎng)膜粘連包裹。盆腔見600ml暗紅色血液。鈍、銳分離粘連后見子宮后位，大小正常，表面形態(tài)規(guī)則；雙側(cè)附件外觀未見明顯異常。,手術(shù)所見,11,病 理 診 斷,胚胎型橫紋肌肉瘤,12,病例小結(jié),］。,橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，ＲＭＳ）是一種罕見的高度惡性腫瘤，來源于橫紋肌細(xì)胞或向橫紋肌細(xì)胞分化的間葉細(xì)胞的中度到高度的惡性腫瘤，臨床上有４種類型：多形型、腺泡型、胚胎型和葡萄族型。橫紋肌

4、肉瘤的特征和預(yù)后與原發(fā)腫瘤的發(fā)病年齡、發(fā)病部位以及組織學(xué)亞型有關(guān)。胚胎型絕大多數(shù)發(fā)生于3～12歲兒童,占ＲＭＳ發(fā)病的50％～60％，是ＲＭＳ中最常見的類型，好發(fā)于頭頸部及生殖道，生長快，轉(zhuǎn)移早。腺泡型惡性度高，預(yù)后差，多見于青年，好發(fā)部位為四肢和頭頸部及會陰部/肛周。多形型易發(fā)生于成年人，好發(fā)于四肢，其次為軀干。,13,臨床癥狀：早期癥狀不明顯，腫瘤發(fā)現(xiàn)時較大，主要為痛性或無痛性腫塊，腫瘤較小時可無壞死，但隨著腫瘤的增大，中央?yún)^(qū)常發(fā)生不

5、同程度壞死，晚期多伴有淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移。病理特點：胚胎型橫紋肌肉瘤，鏡下所見腫塊由彌漫性異型細(xì)胞構(gòu)成，呈小圓形或梭形，疏密不均，核深染，易見核分裂，為胚胎型 RMS 的特點。免疫組織化學(xué)染色 SMA、Myod、CD99 基本均表達陽性，提示腫瘤來源于橫紋肌。,14,橫紋肌肉瘤屬軟組織惡性腫瘤，具有軟組織腫瘤的基本影像學(xué)表現(xiàn)，CT表現(xiàn)缺乏特異性。平掃一般表現(xiàn)為腫塊呈均勻軟組織密度，較大的腫瘤有出血或液化壞死區(qū)，出血灶呈密度較腫瘤實質(zhì)稍

6、高的區(qū)域，而液化壞死區(qū)為瘤內(nèi)不規(guī)則的低密度灶，邊界模糊。腫瘤鈣化非常罕見。腫瘤的強化形式與腫瘤部位和病理類型無關(guān)，呈輕、中度不均勻強化，增強程度略高于鄰近正常的肌肉組織。靜脈期的強化程度增高，瘤體實質(zhì)部分較動脈期更加明顯均勻強化；在平衡期時由于瘤內(nèi)的對比劑排出，強化度減低。,CT 表現(xiàn),15,鑒別診斷,① 內(nèi)胚竇瘤：現(xiàn)稱卵黃囊瘤，一般瘤體較大，密度均勻或不均勻，瘤體基本上位于中軸線，呈橢圓形，多呈淺分葉改變。增強掃描呈明顯強化與輕中度

7、或無強化并存。病灶內(nèi)常常見溶冰狀壞死。易侵犯鄰近組織；AFP陽性。② 惡性畸胎瘤：多起源于盆部腹膜后區(qū)域，瘤體多數(shù)巨大，一般為實性或以實性為主，呈混雜密度，內(nèi)含有或多或少的鈣化及脂肪成分，一般為輕中度不均性強化，鄰近組織一般不受侵。,16,③ 淋巴瘤：一般放療或化療前很少發(fā)生壞死,腫瘤可由腫大的淋巴結(jié)融合而成,增強后多呈均勻性強化,強化的程度一般低于RMS未發(fā)生壞死的部分。④ 骶前神經(jīng)母細(xì)胞瘤：表現(xiàn)為混雜密度腫物,鈣化較多見,易侵入

8、椎管。⑤ 脂肪肉瘤：脂肪肉瘤常分為實體型、假囊腫型和混合型，腫瘤呈侵襲性生長，其內(nèi)可見不 均一的脂肪性低密度灶。,17,病例二,病例資料：患者2004年曾行子宮肌瘤剝除，術(shù)后恢復(fù)良好。2007年行剖宮產(chǎn)術(shù)。平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)周期、經(jīng)量均無明顯改變，無痛經(jīng)。半年前自覺腹部膨隆，近半月來增大明顯，有腹脹感，無明顯腹痛，無惡心惡吐，無畏寒發(fā)熱，無腹瀉便秘。近期無明顯消瘦，納可眠佳。入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹膨隆如孕足月，腹部捫及質(zhì)中包塊，

9、上極達劍突下，形態(tài)不規(guī)則，臍右側(cè)包塊間有間隙，全腹無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及。婦科檢查：陰道后壁膨隆，捫及球形質(zhì)中包塊活動，宮頸暴露困難。,18,實驗室檢查,糖類抗原-125：51.30 U/ml糖類抗原-153：15.80 U/ml糖類抗原-199：13.28 U/ml糖類抗原-50：1.55 U/ml甲胎蛋白：2.92 ug/L癌胚抗原： 0.52 ug/L,19,20,21,22,23,24,25,26,27,

10、28,29,30,31,32,60HU,33HU,35HU,51HU,49HU,63HU,63HU,33,34,35,36,37,您的診斷是？？？,38,子宮增大如孕4月大小，形狀不規(guī)則，宮頸部見肌瘤突起，與盆側(cè)壁致密粘連，子宮峽部偏左突起一肌瘤約24*26cm，雙側(cè)子宮血管粗大，靜脈怒張明顯，雙側(cè)輸尿管扭曲，分別行走于腫塊前壁；右側(cè)卵巢部分囊性變，右側(cè)輸卵管及左側(cè)附件外觀正常，盆腔粘連，少量腹水。,手術(shù)所見,39,病理診斷,多發(fā)性子宮

11、肌瘤伴變性,40,子宮肌瘤是子宮最常見的腫瘤，好發(fā)于 30～50 歲生育期婦女。由平滑肌和結(jié)締組織組成。一般認(rèn)為可能與過多雌激素有關(guān)。根據(jù)生長部位分為漿膜下肌瘤，包括闊韌帶型（15%）、黏膜下肌瘤（21%）和肌壁間肌瘤（62%）。腫瘤大小從幾mm～二十多cm不等。黏膜下型肌瘤出現(xiàn)癥狀早而明顯，在較小的時候就能發(fā)現(xiàn)。而漿膜下由于生長空間大，不受限制，不易產(chǎn)生癥狀。所以，巨大子宮肌瘤主要發(fā)生于漿膜下，其次是肌壁間。較大的子宮肌瘤由于血供

12、障礙常伴有透明變性、黏液變性、紅色變性及囊變、壞死及鈣化，子宮肌瘤的血供均來自子宮動脈。,病例小結(jié),41,平掃子宮增大，可呈分葉狀，肌瘤的密度可等于或低于正常子宮密度。約10%肌瘤發(fā)生鈣化。增強后肌瘤不同程度的強化，略低于正常子宮。“星云狀、旋渦狀”改變是其特征表現(xiàn)，與子宮關(guān)系密切，并可見來自子宮動脈的供血。,CT表現(xiàn)有一定特征性：,CT表現(xiàn),42,巨大子宮肌瘤容易發(fā)生各種變性，越大越容易，且范圍 越大，可以有不同CT改變。

13、（1）均勻型：平掃及增強密度均勻，與正常子宮肌密度一致，多見于小肌瘤。（2）半均勻型：平掃為均勻密度，增強為不均勻密度。主要 是由于腫瘤內(nèi)含有較多纖維結(jié)締組織，缺少血管所致。（3）不均勻型：平掃及增強腫瘤均為不均勻密度，內(nèi)見多形 性低密度影。如果將同一層面平掃與增強對比，在同一適 當(dāng)?shù)拇皩挻拔幌拢罢吆盟剖呛笳叩膹?fù)印圖像，其為“復(fù)印 征”。這是本病的另一個特征性CT表現(xiàn)。,43,鑒別診斷,巨大子宮肌瘤

14、可向上生長達胰腺水平，既推壓子宮,又壓 迫周圍器官、組織，使它們移位、變形，造成腫塊的來 源難以確定，使其定位及定性診斷困難。需與盆腔、腹 腔內(nèi)及腹膜后巨大腫瘤鑒別。(1）與來源卵巢腫瘤的鑒別： 一般來說，卵巢腫瘤是以囊性、囊實性為主的病變。良性腫瘤多為囊性或多房囊狀改變，壁薄而光滑，與子宮分界清楚；惡性腫瘤多為囊實性混合密度影，乳頭狀突起，包膜不完整、分葉狀，強化與子宮不一致，很少完全實性，且其壞死囊變區(qū)中央

15、比周邊多而大，腫塊邊界欠清，與子宮關(guān)系不密切。部分伴有腹水及各種形態(tài)的腹腔轉(zhuǎn)移。而子宮肌瘤以實性為主,密度均勻，增強強化明顯；或者不均勻，增強前后同一圖像出現(xiàn)“復(fù)印征”，腫塊與子宮關(guān)系密切。,44,（2）與腹膜后腫瘤的鑒別：較大腹膜后腫瘤可向下生長至盆腔，在鑒別上應(yīng)注意定位診斷，子宮肌瘤與子宮關(guān)系密切，腹膜后腫瘤則與腹膜后臟器、鄰近的血管關(guān)系密切，使其受壓變形或分界不清，腹膜后腫瘤可致腹主動脈、腸系膜血管受壓前移，而子宮肌瘤則相反。（