疑難病例討論

1、2015神經外科護理?？谱o士培訓蘇州大學附屬第二醫(yī)院1疑難病例討論疑難病例討論床號：床號：C0307床姓名：姓名：張復官性別：性別：男年齡：年齡：58歲婚姻：婚姻：已婚職業(yè)：職業(yè)：無入院時間：入院時間：2015年12月17日診斷：診斷：1、右側顳部硬膜外血腫2、右側額顳頂硬膜下血腫3、右側顳葉腦內血腫4、腦疝5、創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血6、右側顳骨骨折7、雙側眶內側壁骨折8、右側顳頂部皮下血腫。討論時間：討論時間：2015年12月29日主持

2、人：主持人：李育蘇（護士長）參加人員：參加人員：李育蘇護士長；2015年神經外科?？谱o士學習班成員：潘海萍、陳赟、戴萍、崔承文、孫玫梅、孫聰聰、王鶯、王潔、單珊、張薇發(fā)言紀要：（對護理要點、難點的分析，及改進等的記錄）崔承文崔承文：寒戰(zhàn)是亞低溫治療及冰毯物理降溫常見并發(fā)癥，會影響治療效果及患者預后，所以我們今天一起來學習一下寒戰(zhàn)的預防及處理，共同探討一下有無更好的護理方法。簡要病史簡要病史：患者，男性，58歲，因“被發(fā)現頭部外傷2小時伴

3、意識不清”于2015年12月17日21時10分急診入院，CT示“右側顳部硬膜外血腫，右額顳頂硬膜下血腫，右側顳葉腦內血腫，創(chuàng)傷性SAH，右側顳骨骨折，雙側眶內側壁凹陷，中線左偏明顯，環(huán)池顯影不清”，在急診全麻下行“開顱右側額顳頂枕血腫清除術去骨瓣減壓術”，術畢1218凌晨02：30入NICU查體，神志中昏迷，雙瞳孔不等大，左小于右，直徑2：5mm光反應無，術后留置硬膜外引流管一根，連接顱內壓監(jiān)測儀，右股靜脈置管，保留尿管，氣管插管，呼吸

4、機輔助呼吸，呼吸模式為容量控制，GCS評分5分，布雷登評分9分，DVT評分14分。12月19號行氣管切開，留置胃管，12月21拔除硬膜外引流管后轉普通病房，122300：00患者高鈉，高血糖，高體溫，高血壓轉NICU繼續(xù)治療。護理體檢護理體檢：T37.4℃（腋溫），HR107次分，R21次分，BP12581mmHg，SPO2100%，血糖7.4.神志中昏迷，雙瞳不等，左小于右，直徑2.5：3mm，光反應消失，留置胃管，內置55cm，鼻腸

5、管一根，內置110cm氣管切開在位通暢，自主呼吸，氣囊壓力正常，右頸內CVC一根，內置5.5cm保留導尿，腰大池引流管一根，布雷登評分9分，DVT評分11分，GCS評分5分，2015神經外科護理?？谱o士培訓蘇州大學附屬第二醫(yī)院3前寒戰(zhàn)可以通過以下幾種方法進行控制，即選擇合適的降溫方式、藥物治療及物理學方法。第一、選擇合適的降溫方式目前國內外最常用的兩種降溫方法為體表降溫和血管內熱交換降溫。兩種降溫方法均可引起寒戰(zhàn)，但在寒戰(zhàn)的預防和控制上

6、血管內熱交換降溫明顯優(yōu)于體表降溫，因人體的溫度感受器多分布于皮下，體表降溫對他們的刺激較明顯。第二、藥理學控制進展為了減少血管收縮，降低寒戰(zhàn)閾值，保證亞低溫的順利實施，對于最佳藥物的選擇、用法、用量及禁忌證等方面，尚未有較統一規(guī)定。臨床上常用的藥物有：(1)降低機體寒戰(zhàn)周值的藥物，如醋酸鹽類、鎮(zhèn)靜劑、非類固醇類抗炎藥。(2)抑制寒戰(zhàn)發(fā)生的藥物，如鎮(zhèn)靜劑、阿片類制劑等。將這些藥物單獨或聯合使用可起到抗寒戰(zhàn)作用，但如使用不當亦會誘發(fā)各種嚴重

7、并發(fā)癥，如過度鎮(zhèn)靜、咳嗽反射及呼吸抑制等，所以臨床應用過程中需嚴密監(jiān)測患者生命體征及寒戰(zhàn)發(fā)生情況，及時調整用藥劑量，以降低藥物副作用，達到治療效果。目前臨床最有效的一種藥物是哌替啶，它可使寒戰(zhàn)閾值減低，有效地控制寒戰(zhàn)，小劑量哌替啶可聯合其他藥物如丁螺環(huán)酮、右旋美托咪啶等藥物達到抗寒戰(zhàn)作用，其中和抗焦慮藥丁螺環(huán)酮結合最有效，可將寒戰(zhàn)閡值降至(33407℃)。作為單獨用藥時需加大劑量，提高血藥濃度，可有效地將寒戰(zhàn)閾值降低至34℃以下。第三、

8、物理學控制：雖然通過應用一些藥物可以控制寒戰(zhàn)的發(fā)生，但藥物本身所存在的副作用又會對機體產生不利的影響，如呼吸抑制，并且不是所有的人都可以通過藥物來降低寒戰(zhàn)閩值，相反，體表反相加溫可使體表溫度感受器產生的“溫暖”信息傳人到下丘腦，可有效降低體溫調節(jié)閾值減輕肌肉收縮及寒戰(zhàn)。研究表明，體表溫度及核心溫度與寒戰(zhàn)閾值有密切關系，其中體表溫度起到20％的作用。體表溫度每升高l℃，可以降低寒戰(zhàn)閾值02。c，從而減少寒戰(zhàn)反應。但目前對于體表反響加溫方式

9、及溫度的選擇與控制尚無定論，多根據患者寒戰(zhàn)及預防用藥情況確定。臨床多采用局部(如足、面部等溫度敏感區(qū)域)或全身加蓋主動升溫保溫工具來進行體表反相加溫，可有效地抑制亞低溫所引起的寒戰(zhàn)反應，降低了機體基礎代謝率和氧氣消耗。遵醫(yī)囑實施保溫加溫措施，目前常用體表覆蓋棉被、循環(huán)水墊、充氣加溫、輻射加溫、負壓加溫毛毯等，正確使用各種主動升溫工具，定時檢查各裝置工作情況，保持其正常運轉，注意保持平整、干燥，勿折疊、扭曲，以免損傷皮膚，并根據患者寒戰(zhàn)發(fā)

10、生情況調整毛毯溫度。護士長護士長：綜上所述，我們臨床上采用的并不是嚴格意義上的亞低溫治療，是對高熱患者采用的冰毯物理降溫，但是寒戰(zhàn)也是臨床使用冰毯過程中常見的并發(fā)癥，會影響治療效果和患者預后，要引起我們足夠的重視，希望大家能從此次疑難病例討論得到啟發(fā)，更好的護理此類患者。參考文獻：參考文獻：1.崔君霞.重型顱腦損傷患者亞低溫治療期間寒戰(zhàn)的控制與護理[J].護理實踐與研究，20129（9）：1371392劉曉霞，朱蓉蓉.亞低溫治療顱腦外傷