濟(jì)陽縣乙型病毒性肝炎疫情報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)和流行特征分析.pdf

1、[研究背景]
　　乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒引起的一種常見傳染病，嚴(yán)重危害著人們的身心健康，其病情遷延反復(fù)，病程長(zhǎng)，又無特效治療的藥物，給人們帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。乙肝病毒攜帶者在很多方面受到限制，比如入學(xué)、就業(yè)等方面受到很多歧視[1].乙型病毒性肝炎帶來了一系列的社會(huì)問題。
　　在中國(guó)乙肝病毒感染是造成疾病和死亡的重要原因。大約有60％的人群有乙肝感染史，9.8％的人群呈乙肝病毒慢性攜帶狀態(tài)[2]。大約每年有263000人

2、死于與乙肝病毒感染有關(guān)的肝癌或肝硬化，占全球乙肝死亡的37％-50％[3]。經(jīng)過兩次全國(guó)性的病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查資料證明我國(guó)是乙肝高流行地區(qū)[4.5]。我國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒資料顯示，2005年我國(guó)病毒性肝炎發(fā)病率為91.42/10萬，僅次于肺結(jié)核，居法定報(bào)告?zhèn)魅静〉?位;死亡率為0.09/10萬，僅次于艾滋病、狂犬病和肺結(jié)核，居法定報(bào)告?zhèn)魅静〉?位[6]。2006年1月衛(wèi)生部下發(fā)了《2006～2010年全國(guó)乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃》，其目標(biāo)

3、是采取免疫預(yù)防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先保護(hù)新生兒和重點(diǎn)人群，有效遏制乙肝的高流行狀態(tài)，至2010年使我國(guó)人群乙肝發(fā)病率和乙肝表面抗原攜帶率有顯著下降，并降低由乙肝引發(fā)的肝硬化和肝癌的死亡[7]。
　　我國(guó)是1992年將乙型肝炎（乙肝）疫苗納入計(jì)劃免疫管理的[8]。尤其是從2002年乙肝疫苗納入兒童計(jì)劃免疫[9]以來，新生兒和低齡兒童的乙肝疫苗接種率逐步得到提高，感染乙肝病毒(HBV)的程度大幅下降[10]。為較快降低乙肝發(fā)病

4、率和感染率，還應(yīng)將乙肝疫苗免疫范圍擴(kuò)大到青少年和成人[11,12]。根據(jù)法定疫情報(bào)告系統(tǒng)資料，近年來我國(guó)乙型病毒性肝炎報(bào)告病例數(shù)呈現(xiàn)逐年緩慢上升趨勢(shì)，其原因尚不明確，有待于進(jìn)一步研究。
　　2006年山東省將濟(jì)陽縣設(shè)為國(guó)家級(jí)乙肝監(jiān)測(cè)點(diǎn)，2009年結(jié)合山東省《關(guān)于設(shè)立乙型病毒性肝炎省級(jí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的通知》，將濟(jì)陽縣設(shè)為省級(jí)乙肝監(jiān)測(cè)點(diǎn)，結(jié)合濟(jì)陽縣近幾年乙型肝炎報(bào)告發(fā)病的情況，給濟(jì)陽縣的乙肝防控工作提出了更加嚴(yán)格的要求。因此非常有必要結(jié)合目前

5、濟(jì)陽縣乙型肝炎報(bào)告發(fā)病的情況，進(jìn)一步深入探討濟(jì)陽縣法定疫情報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告質(zhì)量，了解濟(jì)陽縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙肝診療及報(bào)病能力，分析濟(jì)陽縣乙型肝炎病例流行特征。為今后的乙型病毒性肝炎的防控工作提供強(qiáng)有力的技術(shù)支持。
　　[研究目的]
　　1、了解濟(jì)陽縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙肝診療及報(bào)病能力
　　2、評(píng)價(jià)濟(jì)陽縣法定疫情報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告質(zhì)量
　　3、分析濟(jì)陽縣1991-2012年乙型肝炎病例流行特征
　　[研究結(jié)果]
　　1、濟(jì)陽縣醫(yī)

6、療機(jī)構(gòu)乙肝診療及報(bào)病能力調(diào)查
　　(1)濟(jì)陽縣各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙肝檢測(cè)能力現(xiàn)狀
　　結(jié)構(gòu)合理、業(yè)務(wù)精湛的乙肝防治隊(duì)伍是乙肝防治工作的基礎(chǔ)。而隊(duì)伍建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，人員的合理配置十分重要。本次調(diào)查與2005年的調(diào)查結(jié)果比較可以發(fā)現(xiàn)近幾年濟(jì)陽縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均引進(jìn)了青年高學(xué)歷人才，但分布不平衡，人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)不合理，職稱結(jié)構(gòu)欠佳?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于新進(jìn)大量年輕醫(yī)務(wù)人員，工作經(jīng)驗(yàn)有待加強(qiáng);而鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員數(shù)量偏少，學(xué)歷層次偏低。為

7、了提高濟(jì)陽縣乙肝防治整體能力，需要建設(shè)一支穩(wěn)定、專業(yè)的高素質(zhì)防治隊(duì)伍，臨床醫(yī)生要注重業(yè)務(wù)培訓(xùn)，引進(jìn)專業(yè)水平高、工作能力強(qiáng)的專業(yè)人才，逐步改善當(dāng)前人員結(jié)構(gòu)狀況。
　　檢驗(yàn)人員是決定檢驗(yàn)工作的關(guān)鍵，從事檢驗(yàn)工作人員數(shù)量對(duì)乙肝防治工作影響極大。本次調(diào)查的縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)人員較2005年均有不同程度增加，分別有14人(28/2)和2.33人(21/9)，可見各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科均加強(qiáng)了人力資源建設(shè)。
　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙肝檢測(cè)能力是乙肝報(bào)

8、告水平的重要技術(shù)支撐和保障，也是乙肝防治體系建設(shè)的重要方面。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)濟(jì)陽縣100％的縣區(qū)級(jí)醫(yī)院和33.33％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科配有酶標(biāo)儀等ELISA試驗(yàn)所需的各種儀器，高于2006年調(diào)查的全國(guó)平均水平，但目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院對(duì)乙肝兩對(duì)半檢測(cè)仍僅限于快檢。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科儀器配備較2005年有不同程度增加，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備情況存在很大差距。
　　濟(jì)陽各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科均能開展乙肝兩對(duì)半檢測(cè)，但抗-HBcIgM、HBV-DNA

9、、抗-HAVIgM的檢測(cè)均沒有開展;本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅濟(jì)陽縣中醫(yī)院較2005年新開展了肝功檢測(cè)，其他未能檢測(cè)的項(xiàng)目仍然沒有開展，乙肝相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)能力有待提高。
　　(2)濟(jì)陽縣各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生乙肝監(jiān)測(cè)水平現(xiàn)狀
　　乙肝病例的分類診斷，如急、慢性乙肝診斷的鑒別，不能單純依賴乙肝流行病學(xué)史，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)非常重要。本次調(diào)查的54名臨床醫(yī)生中，有42名調(diào)查對(duì)象認(rèn)為大部分情況下可以準(zhǔn)確區(qū)分急性乙肝和慢性乙肝急性發(fā)作，占77.78％。而只

10、有不到50％的醫(yī)生認(rèn)為“抗-HBcIgM”是診斷急性乙肝和區(qū)分急性乙肝和慢性乙肝急性發(fā)作的主要依據(jù)。實(shí)際工作中，抗-HBcIgM的檢測(cè)對(duì)于急性乙肝病例的監(jiān)測(cè)、診斷和治療均具有重要意義。本次調(diào)查僅有三分之一(17/54)的臨床醫(yī)生清楚衛(wèi)生部2008年12月下發(fā)的新的《乙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS299-2008)中的具體內(nèi)容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是報(bào)告乙肝病例的主體，濟(jì)陽縣各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷乙肝的能力尚不足，嚴(yán)重影響乙肝病例報(bào)告的準(zhǔn)確性。
　　

11、2、濟(jì)陽縣法定疫情報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)
　　(1)2009-2011年濟(jì)陽縣法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告乙型病毒性肝炎病例的總體情況
　　2009-2011年濟(jì)陽縣通過NNDRS共報(bào)告乙肝病例183例，通過本監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告183例，報(bào)告率為100％(183/183);共采集血標(biāo)本183份，標(biāo)本采集率為100％(183/183);監(jiān)測(cè)病例乙肝專用報(bào)告卡上，“是否首次被診斷為乙肝”、“首次檢出HBsAg陽性時(shí)間”、“是否本年度首次就診”

12、、“是否有肝炎相關(guān)癥狀和體征”等關(guān)鍵信息填寫率分別為97.81％(179/183)、91.26％(167/183)、97.27％(178/183)和96.17％(176/183)。標(biāo)本采集率、病例報(bào)告率、報(bào)告卡關(guān)鍵信息填寫率均達(dá)到了90％以上。復(fù)核分類為急性乙肝者21例，其中完成隨訪6例，隨訪率為28.57％(6/21)，隨訪HBsAg陰性1例。隨訪率較低，這說明乙肝病例的隨訪工作有一定程度的難度，造成失訪的主要原因是由于社會(huì)存在對(duì)乙肝

13、病人的歧視，他們?yōu)榱吮苊馄缫暰驮\時(shí)就會(huì)使用假姓名、假地址，還有的拒絕隨訪而隱瞞病史，給疾控機(jī)構(gòu)的后續(xù)調(diào)查、隨訪工作帶來相當(dāng)大的困難，進(jìn)一步影響了乙肝防控工作的開展。因此我們應(yīng)該開展相關(guān)的健康教育和制定相關(guān)法律法規(guī)，以減少社會(huì)對(duì)乙肝病人的歧視，讓他們用真實(shí)的信息去就診，降低失訪率，提高隨訪率，為疾控機(jī)構(gòu)的后續(xù)調(diào)查工作提供支持。
　　(2)2009-2011年濟(jì)陽縣法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告乙型病毒性肝炎復(fù)核病例的特征
　　2009

14、-2011年報(bào)告的所有183例病例中，其中縣級(jí)醫(yī)院報(bào)告176例，占96.17％(176/183)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院報(bào)告7例，僅占3.83％(7/183);這說明縣級(jí)的診斷水平高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)。報(bào)告病例中最小年齡為2月齡，最大為90歲，以16～45歲為主，占53.01％(97/183)，這主要是由于這部分人群自我防護(hù)意識(shí)較差，乙肝疫苗的接種率較低造成的。這一現(xiàn)象提示我們應(yīng)該在重點(diǎn)人群中宣傳乙肝的預(yù)防知識(shí)，進(jìn)行必要的健康教育來提高他們的防護(hù)意識(shí)，對(duì)重點(diǎn)

15、人群接種乙肝疫苗，提高他們的接種率，以達(dá)到保護(hù)的目的。15歲以下兒童病例僅占1.09％(2/183);這一現(xiàn)象說明我國(guó)新生兒的乙肝疫苗的接種取得了很大的成績(jī)。
　　(3)NNDRS報(bào)告系統(tǒng)總體評(píng)價(jià)
　　對(duì)2009年-2011年報(bào)告的所有183例病例進(jìn)行復(fù)核后分類，除未分型外，急慢性乙肝復(fù)核總一致率為84.34％(140/166)，急性乙肝復(fù)核一致率為30％(3/10)，慢性乙肝復(fù)核一致率為87.18％(136/156)，病例

16、復(fù)核前后一致性Kappa檢驗(yàn)值為0.18，說明兩分類一致性較差。這說明乙肝病例臨床分類錯(cuò)誤較常見，醫(yī)生對(duì)乙肝的診斷和報(bào)病能力有待進(jìn)一步的提高。
　　3、濟(jì)陽縣1991-2012年乙型肝炎病例流行特征分析
　　1991～2012年濟(jì)陽縣共報(bào)告乙型肝炎患者4491例，其中男性3248例(占72.32％)，女性1243例（占27.68％），男女性別比為2.61∶1。1991～2012年濟(jì)陽縣乙型肝炎年平均報(bào)告發(fā)病率為38.91/1

17、0萬，低于全國(guó)平均發(fā)病水平。自1991年以來，0-14歲年齡組的發(fā)病率呈顯著下降趨勢(shì)。1991～2012年期間，濟(jì)陽縣乙肝平均發(fā)病年齡為35.60歲，其中男性35.84歲，女性34.97歲。1991年以來，無論男性、女性，還是全體人群，濟(jì)陽縣乙肝發(fā)病的平均年齡均呈顯著升高趨勢(shì)（P均＜0.0001）。2012年全體人群的乙肝發(fā)病平均年齡為41.54歲，較1991年的26.59歲升高了14.95歲。乙肝發(fā)病年齡呈現(xiàn)了后移趨勢(shì)，這可能與接種疫

18、苗導(dǎo)致的小年齡組發(fā)病下降有關(guān)，這說明應(yīng)該加強(qiáng)人群免疫水平的持久性。同時(shí)，乙肝疫苗的免疫保護(hù)年限以及再免問題有待于進(jìn)一步探討。
　　[結(jié)論及建議]
　　1、濟(jì)陽縣各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科乙肝檢測(cè)能力有待加強(qiáng)
　　應(yīng)該加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)能力建設(shè)，配備必要的常見醫(yī)療保健設(shè)備，引進(jìn)新技術(shù)、新方法，提高檢測(cè)能力;加強(qiáng)檢驗(yàn)科乙肝檢測(cè)的培訓(xùn)和督導(dǎo)，規(guī)范其檢測(cè)方法;加強(qiáng)對(duì)乙肝檢測(cè)試劑市場(chǎng)的評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。
　　2、濟(jì)陽縣各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床

19、醫(yī)生乙肝監(jiān)測(cè)能力急需加強(qiáng)
　　為了濟(jì)陽縣衛(wèi)生事業(yè)的和諧健康發(fā)展，我們需在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)地配置不同崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，加強(qiáng)多形式，全方面的培訓(xùn)教育，提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，以期建立一支規(guī)模適當(dāng)、機(jī)構(gòu)合理醫(yī)療人才隊(duì)伍。特別需要加強(qiáng)傳染病報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)，確保乙肝報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。相關(guān)衛(wèi)生決策部門應(yīng)為農(nóng)村衛(wèi)生人員提供適宜的培訓(xùn)方式，規(guī)范培訓(xùn)考核，采取有效激勵(lì)措施，從而為適宜技術(shù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣提供良好的條件。
　　3、濟(jì)陽縣各

20、級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)乙肝病例的報(bào)告質(zhì)量有待進(jìn)一步的提高。一要加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)力度，使他們能夠熟練掌握乙肝病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。二要提高實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力，使其能夠?yàn)橐腋尾±脑\斷提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。三是要提高填寫乙肝病例報(bào)告卡的質(zhì)量，建議要加強(qiáng)工作人員的責(zé)任心逐級(jí)審查乙肝病例報(bào)告，避免錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)的現(xiàn)象發(fā)生。盡量避免有缺失項(xiàng)，提高病人的應(yīng)答率。
　　4、濟(jì)陽縣應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)新生兒乙肝疫苗的免疫接種工作，提高首針及時(shí)接種率和全程接種率。