頸椎板成形術(shù)后頸椎軸性癥狀的基礎(chǔ)與臨床研究.pdf

1、一、頸后路椎板成形術(shù)后椎間盤內(nèi) TNF-α含量變化的實驗研究 目的：頸椎后路椎板成形術(shù)后頸椎軸性癥狀有較高的發(fā)生率，其發(fā)生的具體機制并不十分清楚，所以目前臨床上缺乏有針對性的方法預防或治療頸椎板成形術(shù)后的軸性疼痛。有假說認為頸椎板成形術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生可能與頸椎后伸肌群損傷、頸神經(jīng)后支刺激激惹、椎后小關(guān)節(jié)功能紊亂有關(guān)，但均缺乏相關(guān)實驗研究證據(jù)。頸椎板成形術(shù)后軸性癥狀的分布特點提示其發(fā)生可能與前方椎間盤退變有關(guān)，相鄰節(jié)段退變加速可

2、能是造成頸椎板成形術(shù)后軸性癥狀發(fā)生的未被認識的原因之一。但傳統(tǒng)觀念認為相鄰節(jié)段退變問題是前路減壓融合術(shù)的固有問題，后路手術(shù)一般不會發(fā)生，因此我們設(shè)計了此項實驗研究，目的是通過實驗手段明確頸椎板成形術(shù)是否會加速前方椎間盤退變及其與頸椎軸性癥狀發(fā)生的關(guān)系。 方法：成年山羊60只，隨機分為兩組，實驗組行頸3-6 單開門椎板成形術(shù)，對照組動物單純切開皮膚后予以縫合。分別于術(shù)前、術(shù)后行頸椎x線檢查，測量頸椎曲度指數(shù)，觀察手術(shù)前、后頸椎曲度

3、的變化情況。于術(shù)后4、8、12周，采用Masson染色和HE染色觀察兩組動物術(shù)后頸2-3、頸3-4、頸4-5、頸5-6、頸6-7 節(jié)段纖維環(huán)結(jié)構(gòu)的變化和髓核組織學形態(tài)的改變。于術(shù)后4、8、12周采用ELISA方法測定頸2-3、頸3-4、頸4-5、頸5-6、頸6-7節(jié)段TNF-α含量的變化。 結(jié)果：(1)對照組動物術(shù)前頸椎曲度指數(shù)為42.90％±5.88％，術(shù)后4、8、12周頸椎曲度指數(shù)分別為42.44％±5.70％、41.61％

4、±5.48％、39.49％±5.67％，較術(shù)前均無統(tǒng)計學意義變化。實驗組動物術(shù)前頸椎曲度指數(shù)為45.04％±5.14％，術(shù)后4、8、12周頸椎曲度分別為39.03％±8.66％、38.92％±8.03％、36.5 1％±9.11％，術(shù)后4、8、12周頸椎曲度指數(shù)較術(shù)前均有顯著意義的丟失，P<0.01。(2)對照組動物術(shù)后4、8、12周光鏡下觀察椎間盤結(jié)構(gòu)正常。實驗組動物術(shù)后4周Masson染色和HE染色下見纖維環(huán)板層結(jié)構(gòu)和髓核內(nèi)細胞成份

5、正常，術(shù)后8周，頸2-3和頸6-7椎間盤纖維環(huán)膠原結(jié)構(gòu)輕度紊亂，膠原結(jié)構(gòu)輕度松散，可見有微小裂隙，髓核內(nèi)軟骨細胞增生。術(shù)后12周，頸2-3和頸6-7椎問盤纖維環(huán)板層結(jié)構(gòu)明顯紊亂，出現(xiàn)明顯中斷，髓核內(nèi)軟骨細胞增生明顯。頸3-4、頸4-5、頸5-6節(jié)段纖維環(huán)在術(shù)后12周也出現(xiàn)輕度紊亂，髓核內(nèi)髓核內(nèi)軟骨細胞輕度增生。3)實驗組動物術(shù)后4周頸2-3、頸3-4、頸4-5、頸5-6、頸6-7椎間盤內(nèi)TNF-α含量分別為6.66±1.43ng/ml、

6、5.50±0.78 ng/ml、6.02±1.27 ng/ml、5.97±1.47 ng/ml、6.60±1.70 ng/ml，術(shù)后8周分別為9.93±1.63 ng/ml、5.79±1.21 ng/ml、6.3l±1.54 ng/ml、7.10±1.54 ng/ml、8.97±1.75ng/ml，術(shù)后12周分別為12.17±2.48 ng/ml、6.72±1.26 ng/ml、7.64±1.52 ng/ml、7.23±2.28 ng/

7、ml、11.36±2.25 ng/ml，各節(jié)段椎間盤內(nèi)TNF-α含量呈逐漸上升趨勢，其中頸2-3，頸6-7椎間盤內(nèi)TNF-α含量升高較為明顯，術(shù)后8周和術(shù)后12周實驗組動物頸2-3和頸6-7節(jié)段椎間盤內(nèi)TNF-α含量顯著高于對照組，P<0．01。 結(jié)論：(1)頸椎板成形術(shù)后可以造成椎間盤內(nèi)TNF-α含量的增加，加速椎間盤退變。(2)頸椎板成形術(shù)后同樣存在相鄰節(jié)段退變問題。(3)盤源性疼痛是造成頸椎板成形術(shù)后軸性疼痛的重要機制之一

8、。 二、頸半棘肌肌止及其神經(jīng)支配的臨床解剖學觀察 目的：頸椎后路椎板成形術(shù)后頸半棘肌肌止有較高的不愈合率，導致頸椎術(shù)后后伸穩(wěn)定性大部分喪失，引起軸性癥狀。目前，頸椎板成形術(shù)后頸半棘肌肌止愈合不良的原因并不清楚，以往的研究多著眼于保留頸半棘肌形態(tài)的完整性，對于頸半棘肌的神經(jīng)支配和其止點的解剖形態(tài)關(guān)注不夠。而目前國內(nèi)、外關(guān)于頸椎后方入路相關(guān)的神經(jīng)、肌肉解剖學研究結(jié)果報道不多，關(guān)于國人頸半棘肌止點的臨床解剖學數(shù)據(jù)亦未見報道。因此我

9、們進行了此項研究，試圖從臨床解剖學角度尋找術(shù)后頸半棘肌肌止不愈合的原因，并為提出相應的改良術(shù)式提供思路。 方法：成年人防腐尸體標本26具，其中男性14具，女性12具。截取包括部分枕骨和上6個胸椎的頸胸段脊柱進行觀察。首先在手術(shù)顯微鏡下觀察頸神經(jīng)后支及其分支的走行分布特點，明確頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支與頸半棘肌、頭半棘肌、多裂肌的解剖關(guān)系以及頸椎后方手術(shù)時中容易造成損傷的因素，并測量頸3-8頸神經(jīng)后支及后內(nèi)側(cè)支的長度。顯露頸半棘肌在肌 2

10、棘突上的肌止后觀察測量如下內(nèi)容：(1)頸半棘肌三角率，即雙側(cè)半棘肌在頸2棘突上的肌止構(gòu)成的等腰三角形的高和底邊的比值。(2)頸2棘突長度，即頸2棘突頂點至頸2雙側(cè)下關(guān)節(jié)突下緣連線的垂直距離。(3)頸2棘突角，即沿頸2棘突雙側(cè)分叉做直線，測量兩條直線所成的角度。 結(jié)果：(1)頸3-8頸神經(jīng)后支自脊神經(jīng)發(fā)出，行向后內(nèi)，分別經(jīng)頸神經(jīng)后支骨纖維孔和骨纖維管，分布于頸部肌肉、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及枕頸部皮膚。(2)頸半棘肌在其從上胸椎到頸2棘突止點

11、的較長過程中，僅接受頸4、5頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支支配。(3)頸3-8頸神經(jīng)后支的平均長度為：4.92±1.22mm、3.01±0.96mm、3.21±0.87mm、5.12±1.21mm、7.05±1.02mm、9.98+2.01mm，頸3-8頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的平均長度分別為：13.24±2.14mm、16.88±3.21mm、 17.02±1.92mm、 15.83±3.02mm、 13.05±2.93mm、12.71±1.09nlm。4)頸

12、2棘突以及頸半棘肌肌止形態(tài)存在廣泛變異，這為術(shù)中修復頸半棘肌肌止帶來了一定的困難，成年男性頸2棘突角為44.6°±18.0°，女性頸2棘突角為63.O°±14.7°，兩組問比較差別具有統(tǒng)計學意義P=0.005。5)頸半棘肌三角率與頸2棘突角成正相關(guān)P=0.003。 結(jié)論：(1)頸半棘肌自身的神經(jīng)支配特點和頸椎后路手術(shù)時由于各支原因損傷頸4、5神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支是引起頸半棘肌功能下降和其肌止不愈合的原因之一，精準的臨床解剖知識有利于減少

13、頸神經(jīng)后支的損傷，降低后期軸性癥狀的發(fā)生。(2)頸半棘肌肌止形態(tài)存在廣泛變異，這為術(shù)中修復半棘肌肌止帶來一定的困難。(3)頸半棘肌三角率與頸2棘突角成正相關(guān)。借助頸2棘突CT三維重建影像，可以初步預測頸半棘肌肌止形態(tài)，為術(shù)中修復和重建頸半棘肌提供有價值的信息。 三、保留頸半棘肌肌止的椎板成形術(shù)對頸椎軸性癥狀的影響 目的：脊髓型頸椎病行頸椎板成形術(shù)后的神經(jīng)功能改善可持續(xù)10余年，但是術(shù)后持續(xù)的軸性癥狀常常可對患者的生活質(zhì)量

14、造成嚴重影響。目前有學者前調(diào)保留頸椎后伸肌群的功能尤其是頸半棘肌的結(jié)構(gòu)和功能的完整性以防止術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。在傳統(tǒng)的頸3-7椎板成形術(shù)中為獲得頸3椎板的充分顯露，保留頸半棘肌在頸2棘突上的肌止是十分困難的，因此只能在關(guān)閉切口時對剝離的頸半棘肌肌止進行縫合修復。即便如此，經(jīng)過縫合修復的頸半棘肌肌止仍有較高的不愈合率。為了完整保留頸半棘肌的結(jié)構(gòu)和功能，我們對傳統(tǒng)椎板成形術(shù)進行改良，將頸3-7椎板翻轉(zhuǎn)成形改變?yōu)轭i4-7椎板成形、頸3椎板切除

15、，這樣在實現(xiàn)椎板成形、神經(jīng)減壓的同時避免了對頸半棘肌肌止的剝離。本研究的目的是明確這種改良的頸4-7成形的椎板成形術(shù)較之傳統(tǒng)的椎板成形術(shù)是否能夠有效降低術(shù)后頸椎軸性癥狀的發(fā)生。 方法：2002年3月至2005年3月，接受頸3椎板切除的椎板成形術(shù)并獲得完整隨訪的44例頸椎病患者作為試驗組(A組)，同期接受傳統(tǒng)椎板成形術(shù)并得到完整隨訪的50例患者作為對照組(B組)，對兩組患者手術(shù)前、后的JOA評分、頸椎曲度指數(shù)、頸椎活動度、軸性癥狀

16、嚴重程度進行比較評估。 結(jié)果：A組患者JOA評分恢復率為59.2％±11.3％，B組患者 JOA 評分恢復率為60.1％±19.5％，兩組患者間JOA恢復率無統(tǒng)計學意義差別。A組患者術(shù)后有明顯軸性癥狀的患者的比例為25.0％，B 組患者術(shù)后有明顯軸性癥狀的患者的比例為54.0％，兩組患者間頸椎軸性癥狀的發(fā)生情況的比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 A組患者術(shù)后頸椎曲度指數(shù)丟失2.1％±1.6％，B組患者術(shù)后頸椎曲度指數(shù)丟失6

17、.4％±3.2，兩組患者術(shù)后頸椎曲度變化的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。A組患者手術(shù)后頸椎活動度丟失2.1°±1.6°，B組患者手術(shù)后頸椎活動度丟失4.6°±4.0°兩組患者術(shù)后頸椎活動度丟失程度比較有統(tǒng)計學意義的差異(P<0.01)。 結(jié)論：和傳統(tǒng)的頸3-7椎板成形術(shù)相比，頸<,3>椎板切除的椎板成形術(shù)在獲得良好神經(jīng)減壓效果同時，可以維持頸半棘肌結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減少對頸椎后伸機制的破壞，從而減少術(shù)后頸椎軸性癥狀的發(fā)生。