簡(jiǎn)介：第三章衛(wèi)生管理常用調(diào)查研究方法,公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)系,2,本章要求掌握定性研究與定量研究的概念、特點(diǎn)及常用方法；熟悉各種定性調(diào)查研究方法的概念、類型、優(yōu)點(diǎn)和局限性；熟悉各種定量調(diào)查研究方法的概念、類型、優(yōu)點(diǎn)和局限性；了解衛(wèi)生事業(yè)管理常用調(diào)查研究方法的實(shí)施程序。,3,本章學(xué)習(xí)內(nèi)容,§1概述§2常用定性調(diào)查研究方法§3常用定量調(diào)查研究方法,4,在衛(wèi)生事業(yè)管理過程中，定性研究和定量研究方法都很科學(xué)、實(shí)用，學(xué)習(xí)、運(yùn)用這些方法的過程中，會(huì)發(fā)現(xiàn)兩種方法需要不同的技巧和步驟，在實(shí)踐中，往往一個(gè)研究中要將這兩種衛(wèi)生管理研究方法緊密結(jié)合，聯(lián)合運(yùn)用，才能得出比較滿意、科學(xué)的結(jié)果。,第一節(jié)概述,5,第一節(jié)概述,一、定性研究（QUALITATIVERESEARCH）（一）概念是探索性研究的一種主要方法，它依賴于研究者個(gè)人的直覺和哲學(xué)的思辨思想，是根據(jù)社會(huì)現(xiàn)象或事物所具有的屬性和在運(yùn)動(dòng)中的矛盾變化，從事物的內(nèi)在規(guī)定性來研究事物的一種方法或角度。,6,（二）定性研究的特點(diǎn)1在衛(wèi)生管理中，定性研究的開展主要采用非概率抽樣方法，根據(jù)某一研究目的，尋找具有某種特征的小樣本目標(biāo)人群進(jìn)行調(diào)查。2定性研究可以使研究者獲取第一手資料，是產(chǎn)生新想法的工具。,第一節(jié)概述,7,,3定性研究為定量研究提供必要的信息，是定量研究前的必要步驟。定性研究所獲得的信息，可以幫助對(duì)定量研究的結(jié)果的理解，有助于研究后期數(shù)據(jù)結(jié)果的分析和解釋。4定性研究的方法在自然情境下，使用實(shí)地體驗(yàn)，包括觀察法、訪談法、文獻(xiàn)分析法、頭腦風(fēng)暴法、特爾菲法等方法，對(duì)衛(wèi)生管理研究中的社會(huì)現(xiàn)象進(jìn)行細(xì)致和長(zhǎng)期的研究。,8,,二、定量研究（QUANTITATIVERESEARCH）（一）概念是指運(yùn)用概率、統(tǒng)計(jì)原理對(duì)社會(huì)現(xiàn)象的數(shù)量特征、數(shù)量關(guān)系和事物發(fā)展過程中的數(shù)量變化等方面進(jìn)行的研究。,9,,（二）定量研究的特點(diǎn)1在進(jìn)行定量研究時(shí)，需要運(yùn)用變量、假設(shè)、設(shè)立對(duì)照組、操作化、檢驗(yàn)等方法對(duì)一些社會(huì)現(xiàn)象進(jìn)行研究；2定量研究選擇樣本強(qiáng)調(diào)采用抽樣技術(shù)進(jìn)行，主要包括隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣等；定量研究樣本量的確定應(yīng)遵循一定的標(biāo)準(zhǔn)，有相關(guān)的配套公式；,10,,3在衛(wèi)生管理過程中，定量研究要遵循選題、方案設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析、結(jié)果解釋等基本過程。具體包括系統(tǒng)分析法、管理循環(huán)與ABC管理、因果分析圖法、排列圖法、預(yù)測(cè)分析法、目標(biāo)管理法、全面質(zhì)量管理法、平衡計(jì)分卡法等方法。,11,定性研究側(cè)重和依賴于對(duì)事物的含義、特征、隱喻、象征的描述和理解，是用文字來描述現(xiàn)象；定量研究側(cè)重于對(duì)事物的測(cè)量與計(jì)算。用數(shù)字和度量來描述現(xiàn)象。,定性研究與定量研究的比較,12,13,,第二節(jié)常用定性調(diào)查研究方法一、觀察法,14,（一）觀察法的概念,觀察法是指研究者根據(jù)一定的研究目的、研究提綱或觀察表，用自己的感官和輔助工具去直接觀察被研究對(duì)象，從而獲得資料的一種方法?？茖W(xué)的觀察具有目的性、計(jì)劃性、系統(tǒng)性和可重復(fù)性。在科學(xué)實(shí)驗(yàn)和調(diào)查研究中，觀察法具有如下幾個(gè)方面的作用①擴(kuò)大人們的感性認(rèn)識(shí)；②啟發(fā)人們的思維；③導(dǎo)致新的發(fā)現(xiàn)。,15,,（二）觀察法的類型依觀察者是否參與被觀察對(duì)象的活動(dòng)，可分為參與觀察與非參與觀察；依對(duì)觀察對(duì)象控制性強(qiáng)弱或觀察提綱的詳細(xì)程度，可分為結(jié)構(gòu)性觀察與非結(jié)構(gòu)性觀察；依觀察地點(diǎn)和組織條件，可分為實(shí)地觀察和實(shí)驗(yàn)觀察等。,16,1．參與觀察與非參與觀察,參與觀察（PARTICIPANTOBSERVATION）是觀察者直接參與被觀察者的活動(dòng)，作為其中一員，并進(jìn)行觀察，從而系統(tǒng)地收集資料的方法。參與觀察根據(jù)參與的程度又可分為完全參與觀察和不完全參與觀察兩種。非參與觀察（NONPARTICIPANTOBSERVATION）是觀察者不直接參與被觀察者的活動(dòng)，以旁觀者的身份對(duì)觀察對(duì)象進(jìn)行的觀察。,17,2．結(jié)構(gòu)性觀察與非結(jié)構(gòu)性觀察,結(jié)構(gòu)觀察（CONSTRUCTEDOBSERVATION）是指觀察者根據(jù)事先設(shè)計(jì)好的提綱并嚴(yán)格按照規(guī)定的內(nèi)容和計(jì)劃所進(jìn)行的可控性觀察。非結(jié)構(gòu)性觀察（NONCONSTRUCTEDOBSERVATION）是觀察者預(yù)先對(duì)觀察的內(nèi)容與計(jì)劃沒有嚴(yán)格的規(guī)定。而是依據(jù)觀察現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況所進(jìn)行的觀察。多用于探索性研究。,18,3．實(shí)地觀察法和實(shí)驗(yàn)觀察法,實(shí)地觀察（FIELDOBSERVATION）是觀察者有目的、有計(jì)劃地運(yùn)用自己的感覺器官或借助科學(xué)觀察工具，能動(dòng)地了解處于自然狀態(tài)下的社會(huì)現(xiàn)象的方法。實(shí)驗(yàn)觀察法（LABORATORYOBSERVATION）按照實(shí)驗(yàn)環(huán)境的不同，可分為實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)，就是在人工的、“純化了”的環(huán)境中進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)者對(duì)實(shí)驗(yàn)環(huán)境實(shí)行完全有效的控制?，F(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)，則是在自然的、現(xiàn)實(shí)的環(huán)境中進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)者只能部分地控制實(shí)驗(yàn)環(huán)境的變化。,19,（三）觀察法實(shí)施的一般程序,1．確定觀察目的2．確定觀察現(xiàn)象3．選擇觀察方法4．制定觀察步驟5．按觀察計(jì)劃進(jìn)行記錄6．結(jié)果統(tǒng)計(jì)與分析7．寫出觀察報(bào)告,20,（四）觀察法的優(yōu)點(diǎn)和局限性,1．觀察法的優(yōu)點(diǎn)（1）直接性（2）情境性（3）及時(shí)性（4）縱貫性（5）普適性。,21,,2．觀察法的局限性（1）受觀察對(duì)象的限制（2）受觀察者本人的限制（3）受觀察范圍的限制（4）受無關(guān)變量的干擾，缺乏控制,22,二、訪談法,（一）訪談法的概念訪談法是通過研究者與被研究者的直接接觸、直接交談的方式來收集資料的研究方法。訪談可以直接了解到受訪者的思想、心理、觀念等深層內(nèi)容，可以直接詢問受訪者本人對(duì)研究問題的看法，并提供機(jī)會(huì)讓他們用自己的語言和概念來表達(dá)他們的觀點(diǎn)。,23,,（二）訪談法的類型1．結(jié)構(gòu)式訪談（STRUCTUREDINTERVIEW）2．無結(jié)構(gòu)式訪談（UNSTRUCTUREDINTERVIEW）3．個(gè)人深入訪談（INDIVIDUALDEPTHINTERVIEW）4．焦點(diǎn)集體訪談（FOCUSGROUPDISCUSSION）,24,,1．結(jié)構(gòu)式訪談（STRUCTUREDINTERVIEW）又稱標(biāo)準(zhǔn)化訪談，在技術(shù)上是訪談法和問卷法的結(jié)合。訪談時(shí)，訪談?wù)弑仨氁罁?jù)事先設(shè)計(jì)好的標(biāo)準(zhǔn)化問卷或訪問調(diào)查表進(jìn)行訪談，盡量避免個(gè)人的自由發(fā)揮；在訪談方式、訪談內(nèi)容和記錄方式上都按統(tǒng)一規(guī)定辦。,25,,2．無結(jié)構(gòu)式訪談（UNSTRUCTUREDINTERVIEW）就是非標(biāo)準(zhǔn)化的訪談，即不嚴(yán)格要求問題統(tǒng)一、提問方式統(tǒng)一和答案記錄統(tǒng)一的訪談方法。按照自由度的不同，無結(jié)構(gòu)式訪談可分為半結(jié)構(gòu)式的和完全無結(jié)構(gòu)式的。,26,,3．個(gè)人深入訪談（INDIVIDUALDEPTHINTERVIEW）個(gè)人深入訪談是對(duì)訪談對(duì)象逐一進(jìn)行單獨(dú)訪談的方式，應(yīng)用范圍不是很廣，但在某些情況下，其作用非常重要，如對(duì)重大決策者的訪談，對(duì)某一重大事件唯一知情人的訪談，其作用是不可代替的。,27,,4．焦點(diǎn)集體訪談（FOCUSGROUPDISCUSSION）是調(diào)查者邀請(qǐng)若干被調(diào)查者，通過集體座談方式或集體回答問題方式搜集資料的調(diào)查方法。焦點(diǎn)集體訪談一般由812個(gè)人組成，男女同組，根據(jù)研究要求在同質(zhì)性較強(qiáng)的人群中隨機(jī)抽取。在事先安排好的地方進(jìn)行訪談。參與者通過在一個(gè)集體的環(huán)境內(nèi)一起對(duì)研究問題進(jìn)行思考，相互補(bǔ)充，相互糾正。,28,（三）訪談的程序及技巧,1．訪談的準(zhǔn)備（1）準(zhǔn)備好必要的調(diào)查提綱或其他調(diào)查工具。（2）選擇好訪談的對(duì)象并作好必要的了解。（3）計(jì)劃好訪談的時(shí)間、地點(diǎn)和場(chǎng)合。（4）訪談員的選擇和訓(xùn)練訓(xùn)練后的訪談員要求能做到①有辦法為調(diào)查對(duì)象所接受；②能清楚地表述問題；③有能力征詢對(duì)方的回答；④能準(zhǔn)確如實(shí)地作好記錄；⑤能應(yīng)付各種意外情況。最后，還要使訪談員對(duì)整個(gè)調(diào)查工作的組織有充分了解。,29,,2．進(jìn)入訪談3．控制訪談（1）提問的技巧（2）對(duì)自我表情的控制（3）客觀中立原則4．訪談?dòng)涗?30,（四）訪談的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn),1．訪談的優(yōu)點(diǎn)第一是具有靈活性；第二是成功率較高；第三是可觀察非語言行為；第四是控制性較強(qiáng)，即在訪談時(shí)，訪談?wù)呖梢赃m當(dāng)?shù)乜刂圃L談環(huán)境，避免其他因素的干擾；第五是適用面廣；第六是可得到自發(fā)性回答，這種回答較真實(shí)、可靠；第七是可獲得深層次的信息。,31,,2．訪談的缺點(diǎn)第一，使用上的限制較大。在樣本較大或者訪談對(duì)象居住較遠(yuǎn)的情況下，訪談需要的時(shí)間、人力、物力、經(jīng)費(fèi)較多，因此在應(yīng)用上受到一定的限制。第二，訪談的樣本較小，即不能進(jìn)行大面積的調(diào)查，而只能調(diào)查一些典型事例或樣本。第三，無法控制調(diào)查者對(duì)調(diào)查對(duì)象的影響，如調(diào)查者的性別、外貌、著裝、動(dòng)作、語氣、語調(diào)等對(duì)調(diào)查對(duì)象的影響。第四，容易產(chǎn)生偏差。由于筆誤和時(shí)間緊迫，調(diào)查者可能把事實(shí)錯(cuò)記或漏記，也可能出現(xiàn)帶有主觀意向的提問等使訪談出現(xiàn)偏差。第五，結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析較為困難，因?yàn)樵L談的措詞和問題不容易標(biāo)準(zhǔn)化，而且情景的變化也較大。,32,霍桑試驗(yàn),在美國(guó)西方電器公司霍桑工廠進(jìn)行，長(zhǎng)達(dá)九年，真正揭開了作為組織中的人的行為研究的序幕?；羯Ｔ囼?yàn)的初衷試圖通過改善工作條件與環(huán)境等外在因素，找到提高勞動(dòng)生產(chǎn)率的途徑，從1924年到1932年，先后進(jìn)行了四個(gè)階段的實(shí)驗(yàn)照明試驗(yàn)、繼電器裝配工人小組試驗(yàn)、大規(guī)模訪談和對(duì)接線板接線工作室的研究。,33,霍桑試驗(yàn),但試驗(yàn)結(jié)果卻出乎意料無論工作條件（照明度強(qiáng)弱、休息時(shí)間長(zhǎng)短、工廠溫度等）是改善還是取消改善，試驗(yàn)組和非試驗(yàn)組的產(chǎn)量都在不斷上升；在試驗(yàn)計(jì)件工資對(duì)生產(chǎn)效率的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)小組內(nèi)有一種默契，大部分工人有意限制自己的產(chǎn)量，否則就會(huì)受到小組的冷遇和排斥，獎(jiǎng)勵(lì)性工資并未象傳統(tǒng)的管理理論認(rèn)為的那樣使工人最大限度的提高生產(chǎn)效率；而在歷時(shí)兩年的大規(guī)模的訪談試驗(yàn)中，職工由于可以不受拘束地談自己的想法，發(fā)泄心中的悶氣，從而態(tài)度有所改變，生產(chǎn)率相應(yīng)的得到了提高。,34,霍桑試驗(yàn),對(duì)這種“傳統(tǒng)假設(shè)與所觀察到的行為之間神秘的不相符合”，梅奧做出了如下解釋1、影響生產(chǎn)效率的根本因素不是工作條件；而是工人自身。參加試驗(yàn)的工人意識(shí)到自己“被注意”，是一個(gè)重要的存在，因而懷有歸屬感，這種意識(shí)助長(zhǎng)了工人的整體觀念、有所作為的觀念和完成任務(wù)的觀念，而這些是他在以往的工作中不曾得到的，正是這種人的因素導(dǎo)致了勞動(dòng)生產(chǎn)率的提高。2、在決定工人工作效率因素中，工人為團(tuán)體所接受的融洽性和安全感較之獎(jiǎng)勵(lì)性工資有更為重要的作用。,35,霍桑試驗(yàn),霍桑試驗(yàn)的研究結(jié)果否定了傳統(tǒng)管理理論的對(duì)于人的假設(shè)，表明了工人不是被動(dòng)的，孤立的個(gè)體，他們的行為不僅僅受工資的刺激，影響生產(chǎn)效率的最重要因素不是待遇和工作條件，而是工作中的人際關(guān)系。據(jù)此，梅奧提出了自己的觀點(diǎn)人際關(guān)系理論；,36,,三、文獻(xiàn)分析法（一）文獻(xiàn)分析法的概念文獻(xiàn)分析法（DOCUMENTANALYSIS）主要指搜集、鑒別、整理文獻(xiàn)，并通過對(duì)文獻(xiàn)的研究形成對(duì)事實(shí)的科學(xué)認(rèn)識(shí)的方法。,37,,（二）文獻(xiàn)分析法的分類1．內(nèi)容分析（CONTENTANALYSIS）它通過考察人們所寫的文章、書籍、日記、信件，所拍的影像，所創(chuàng)作的歌曲、圖畫等，來了解人們的行為，態(tài)度和特征，進(jìn)而了解和說明事物的結(jié)構(gòu)和情景的變化。它產(chǎn)生的基礎(chǔ)是信息的急劇擴(kuò)大。2．二次分析（SECONDARYANALYSIS）是指對(duì)那些由他人為別的目的收集和分析過的資料所進(jìn)行的新的分析。二次分析法省時(shí)、省力、省錢，特別適用于比較研究和趨勢(shì)研究。但所用資料的準(zhǔn)確性或適用性不足，所需資料可能在現(xiàn)有資料中找不到。,38,,（三）文獻(xiàn)分析法的一般過程文獻(xiàn)法的一般過程包括五個(gè)基本環(huán)節(jié)，分別是提出課題或假設(shè)、研究設(shè)計(jì)、搜集文獻(xiàn)、整理文獻(xiàn)和進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。文獻(xiàn)分析法是立足文獻(xiàn)，分析文獻(xiàn)，它是科學(xué)、有效、少走彎路地進(jìn)行科學(xué)研究工作的方法之一。,39,,四、頭腦風(fēng)暴法（一）頭腦風(fēng)暴法概念頭腦風(fēng)暴法（BRAINSTORMING），又稱智力激勵(lì)法、BS法。它是由美國(guó)創(chuàng)造學(xué)家AF．奧斯本于1939年首次提出、1953年正式發(fā)表的一種激發(fā)創(chuàng)造性思維的方法。它是一種通過小型會(huì)議的組織形式，讓所有參加者在自由愉快、暢所欲言的氣氛中，自由交換想法或點(diǎn)子，并以此激發(fā)與會(huì)者創(chuàng)意及靈感，使各種設(shè)想在相互碰撞中激起腦海的創(chuàng)造性“風(fēng)暴”的方法。,40,,（二）頭腦風(fēng)暴法的要求1．組織形式參加人數(shù)一般為5～10人（課堂教學(xué)也可以班為單位），最好由不同專業(yè)或不同崗位者組成；會(huì)議時(shí)間控制在1小時(shí)左右；設(shè)主持人一名，主持人只主持會(huì)議，對(duì)設(shè)想不作評(píng)論。設(shè)記錄員1～2人，要求認(rèn)真將與會(huì)者的每一設(shè)想不論好壞都完整地記錄下來。,41,,2．會(huì)議原則禁止批評(píng)和評(píng)論，也不要自謙；別人提出的任何想法都不能批判、不得阻攔，即使自己認(rèn)為是幼稚的、錯(cuò)誤的，甚至是荒誕離奇的設(shè)想，亦不得予以駁斥；同時(shí)也不允許自我批判，在心理上調(diào)動(dòng)每一個(gè)與會(huì)者的積極性，徹底防止出現(xiàn)一些“扼殺性語句”和“自我扼殺語句”；不要集中，追求設(shè)想數(shù)量，越多越好；與會(huì)人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄下來；主張獨(dú)立思考，不允許私下交談，以免干擾別人思維。提倡自由發(fā)言，暢所欲言，任意思考。,42,頭腦風(fēng)暴法是鼓勵(lì)在小組中進(jìn)行創(chuàng)造性思維的最常用方法,頭腦風(fēng)暴法的作用想出許許多多主意列出一長(zhǎng)串創(chuàng)造性解決辦法，從中選出有希望的方案克服創(chuàng)造性思考時(shí)受到的限制,,,510人小組,,產(chǎn)品開發(fā)與革新,,戰(zhàn)略規(guī)劃,,43,有一年，美國(guó)北方格外嚴(yán)寒，大雪紛飛，電線上積滿冰雪，大跨度的電線常被積雪壓斷，嚴(yán)重影響通信。電信公司經(jīng)理應(yīng)用奧斯本發(fā)明的頭腦風(fēng)暴法，嘗試解決這一難題，參加會(huì)議的是不同專業(yè)的技術(shù)人員，要求他們必須遵守以下原則1自由思考。2延遲評(píng)判。3以量求質(zhì)。4結(jié)合改善。,?范例,44,設(shè)計(jì)一種專用的電線清雪機(jī)；用電熱來化解冰雪；用振蕩技術(shù)來清除積雪；能否帶上幾把大掃帚，乘坐直升機(jī)去掃電線上的積雪。有一工程師在聽到用飛機(jī)掃雪的想法后，大腦突然受到?jīng)_擊，他馬上提出“用直升機(jī)扇雪”的新設(shè)想，頓時(shí)又引起其他與會(huì)者的聯(lián)想，有關(guān)用飛機(jī)除雪的主意一下子又多了七八條。不到一小時(shí)，與會(huì)的10名技術(shù)人員共提出90多條新設(shè)想。,45,公司組織專家對(duì)設(shè)想進(jìn)行分類論證。專家們認(rèn)為設(shè)計(jì)專用清雪機(jī)，采用電熱或電磁振蕩等方法清除電線上的積雪，在技術(shù)上雖然可行，但研制費(fèi)用大，周期長(zhǎng)，一時(shí)難以見效。那種因“坐飛機(jī)掃雪”激發(fā)出來的幾種設(shè)想，倒是一種大膽的新方案，如果可行，將是一種既簡(jiǎn)單又高效的好辦法。經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)用直升機(jī)扇雪真能奏效，一個(gè)久懸未決的難題，終于在頭腦風(fēng)暴會(huì)中得到了巧妙的解決。,46,,五、特爾菲法（一）特爾菲法概念該方法是當(dāng)歷史資料或數(shù)據(jù)不夠充分，或者當(dāng)模型中需要相當(dāng)程度的主觀判斷時(shí)，采用問卷方式對(duì)選定的一組專家進(jìn)行意見征詢，經(jīng)過反復(fù)幾輪的征詢，使專家意見趨于一致，從而得到對(duì)未來的預(yù)測(cè)結(jié)果。,47,,（二）特爾菲法特點(diǎn)1．匿名專家單獨(dú)表態(tài)，填寫的調(diào)查表也不記名，以免受權(quán)威意見影響而改變自己的意見。2．多次反饋經(jīng)過一輪特爾菲活動(dòng)后，把原始資料或?qū)＜乙庖妳R總成圖表反饋給參加咨詢的專家，在一定期限內(nèi)回收，再進(jìn)行匯總分析，然后轉(zhuǎn)入第三輪活動(dòng)。多次反復(fù)可為專家提供了解輿論和修改意見的機(jī)會(huì)。3．統(tǒng)計(jì)匯總采用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行匯總，以期作出符合客觀情況發(fā)展的結(jié)論。,48,（三）特爾菲法工作步驟采用特爾菲法預(yù)測(cè)一般采取下列步驟1．建立預(yù)測(cè)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確待咨詢的任務(wù)，編制預(yù)測(cè)。2．確定預(yù)測(cè)主題，匯集背景材料，設(shè)計(jì)咨詢調(diào)查表。3．選定咨詢專家名單。4．向?qū)＜野l(fā)出邀請(qǐng)信和履歷表。5．發(fā)出第一輪咨詢表和說明性資料。6．統(tǒng)計(jì)處理。表格回收后，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，處理方法可選用人數(shù)比重法、峰值法、均值法或四分位法。7．修改咨詢表，轉(zhuǎn)入下一輪活動(dòng)。8．專題聯(lián)系，根據(jù)不同情況，深入征求意見，確定咨詢結(jié)果。一般通過23輪活動(dòng)就能結(jié)束，利用計(jì)算機(jī)通信取代書面通信，可以加快咨詢過程。,49,（四）特爾菲法的評(píng)價(jià)1．優(yōu)點(diǎn)特爾菲法是一種較常用的預(yù)測(cè)方法，它能對(duì)大量非技術(shù)性的、無法定量分析的因素作出概率估算；特爾菲法不受地區(qū)和人員的限制，參與的專家可以來自任何地區(qū)，有廣泛性和代表性；應(yīng)用廣泛，既可用于經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的發(fā)展預(yù)測(cè)，也可用于衛(wèi)生事業(yè)管理等專門領(lǐng)域；費(fèi)用低廉，用較少的經(jīng)費(fèi)，往往可以得到理想的效果；能引導(dǎo)思維，自成體系，是一種預(yù)測(cè)的系統(tǒng)方法；在缺乏足夠資料的領(lǐng)域，有時(shí)只能用此法，因此它具有其他方法不能替代的獨(dú)特應(yīng)用特征；網(wǎng)絡(luò)的普及，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使該方法可廣泛用于遠(yuǎn)程醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之中；該方法既可用于預(yù)測(cè)又可用于項(xiàng)目的評(píng)價(jià)。,50,,2．缺點(diǎn)預(yù)測(cè)結(jié)果受專家們學(xué)識(shí)、心理狀態(tài)、興趣程度等主觀認(rèn)識(shí)的制約；專家一般在某個(gè)專門領(lǐng)域工作，對(duì)相關(guān)學(xué)科和領(lǐng)域的成就、進(jìn)展了解不夠多，不夠深入，專家思維的局限性會(huì)影響預(yù)測(cè)結(jié)果；在技術(shù)上還不夠成熟，如專家的概念沒有標(biāo)準(zhǔn)，在選擇專家時(shí)容易出現(xiàn)偏差，意見征詢表的設(shè)計(jì)難以掌握；專家評(píng)價(jià)的最后結(jié)果是建立在統(tǒng)計(jì)分布的基礎(chǔ)上的，具有一定的不穩(wěn)定性。,51,第三節(jié)常用定量調(diào)查研究方法,一、系統(tǒng)分析法（一）系統(tǒng)分析法概念系統(tǒng)分析法是指把要解決的問題作為一個(gè)系統(tǒng)，對(duì)系統(tǒng)要素進(jìn)行綜合分析，找出解決問題的可行方案的咨詢方法。,52,（二）系統(tǒng)分析法的要素1．目標(biāo)指為了解決問題所要達(dá)到的目的和指標(biāo)。2．備選方案指為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)設(shè)計(jì)的具體措施方案，并對(duì)備選方案做可行性論證。3．標(biāo)準(zhǔn)指用來評(píng)估備選方案達(dá)到目標(biāo)或效果的尺度。4．費(fèi)用指每種方案用于實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所需消耗的全部資源，一般用貨幣表示。5．模型指按照政策方案設(shè)想建構(gòu)的政策模型。6．效果指政策方案實(shí)施在社會(huì)環(huán)境里產(chǎn)生的反應(yīng)和結(jié)果。,53,系統(tǒng)分析的要點(diǎn),54,,（三）系統(tǒng)分析法步驟1．限定問題2．確定目標(biāo)3．調(diào)查研究收集數(shù)據(jù)4．提出備選方案和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)5．備選方案評(píng)估和提出最可行方案,55,系統(tǒng)分析步驟,56,,附系統(tǒng)分析案例某鍛造廠是以生產(chǎn)汽車后半軸為主的企業(yè)，年生產(chǎn)能力為18萬根，年產(chǎn)值為130萬元。半軸生產(chǎn)工藝包括鍛造、熱處理、機(jī)加工、噴漆等23道工序，由于設(shè)備陳舊，前幾年對(duì)某些設(shè)備進(jìn)行了更換和改造，但效果不明顯，生產(chǎn)能力仍然不能提高。,57,,附系統(tǒng)分析案例廠領(lǐng)導(dǎo)急于要打開局面，便委托M咨詢公司進(jìn)行咨詢。M咨詢公司采用系統(tǒng)分析進(jìn)行診斷，把半軸生產(chǎn)過程作為一個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行解剖分析。通過限定問題，咨詢?nèi)藛T發(fā)現(xiàn)，在半軸生產(chǎn)23道工序中，生產(chǎn)能力嚴(yán)重失調(diào)，其中班產(chǎn)能力為120190根的有9道工序，主要是機(jī)械加工設(shè)備。班產(chǎn)能力為7090根的有6道工序，主要是淬火和矯直設(shè)備。,58,,其余工序班產(chǎn)能力在3045根之內(nèi)，都是鍛造設(shè)備。由于機(jī)加工和熱處理工序生產(chǎn)能力大大超過鍛造工序，造成前道工序成為“瓶頸”，嚴(yán)重限制后道工序的局面，使整體生產(chǎn)能力難于提高。所以，需要解決的真正問題是如何提高鍛造設(shè)備能力在限定問題基礎(chǔ)上，咨詢?nèi)藛T與廠方一起確定發(fā)展目標(biāo)，即通過對(duì)鍛造設(shè)備的改造，使半軸生產(chǎn)能力和年產(chǎn)值都提高1倍。,59,,圍繞如何改造鍛造設(shè)備這一問題進(jìn)行深入調(diào)查研究，初步提出四個(gè)備選方案，即新裝一臺(tái)平鍛機(jī)；用軋同代替原有夾板錘；用軋制機(jī)和碾壓機(jī)代替原有夾板錘和空氣錘；增加一臺(tái)空氣錘。,60,,咨詢?nèi)藛T根據(jù)對(duì)廠家人力物力和資源情況的調(diào)查分析，提出對(duì)備選方案的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或約束條件，即投資不能超過20萬元；能與該廠技術(shù)水平相適應(yīng)，便于維護(hù)；耗電量低；建設(shè)周期短，回收期快。咨詢小組吸收廠方代表參加，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各備選方案進(jìn)行評(píng)估。,61,,第1個(gè)方案（新裝一臺(tái)平鍛機(jī)），技術(shù)先進(jìn)，但投資高，超過約束條件，應(yīng)予以淘汰。對(duì)其余三個(gè)方案，采取打分方式評(píng)比，結(jié)果第4方案（增加一臺(tái)空氣錘）被確定為最可行方案，該方案具有成本低，投產(chǎn)周期短，耗電量低等優(yōu)點(diǎn)，技術(shù)上雖然不夠先進(jìn)，但符合小企業(yè)目前的要求，客戶對(duì)此滿意，系統(tǒng)分析進(jìn)展順利，為該項(xiàng)咨詢提供了有力的工具。,62,,（四）系統(tǒng)分析法的內(nèi)容根據(jù)系統(tǒng)的本質(zhì)及其基本特征，可以將系統(tǒng)分析的內(nèi)容相對(duì)地劃分為系統(tǒng)的整體分析結(jié)構(gòu)分析層次分析相關(guān)分析環(huán)境分析,63,,1．整體分析用整體分析法進(jìn)行研究的核心是從全局出發(fā)、從系統(tǒng)、子系統(tǒng)、單元、元素之間以及它們與周圍環(huán)境之間的相互關(guān)系和相互作用中探求系統(tǒng)整體的本質(zhì)和規(guī)律，提高整體效應(yīng)，追求整體目標(biāo)的優(yōu)化。因此整體及其目標(biāo)的優(yōu)化是整體分析的主要內(nèi)容。人們現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展出一系列的定量分析方法或技術(shù)，可以用來作整體優(yōu)化分析尤其是整體分析，這些方法和技術(shù)有線性規(guī)劃、非線性規(guī)劃、動(dòng)態(tài)優(yōu)化和排隊(duì)論等。,64,,2．結(jié)構(gòu)分析結(jié)構(gòu)分析是尋求系統(tǒng)合理結(jié)構(gòu)的途徑或方法，其目的是找出系統(tǒng)構(gòu)成上的整體性、環(huán)境適應(yīng)性、相關(guān)性和層次性等特征，使系統(tǒng)的組成因素及其相互關(guān)聯(lián)在分布上達(dá)到最優(yōu)結(jié)合和最優(yōu)輸出。,65,,3．層次分析層次分析的基本思路是明確問題中所包含的因子及其相互關(guān)系，將各因子劃分為不同層次；從而形成多層次結(jié)構(gòu)，通過對(duì)各層次因子的比較分析，建立判斷矩陣，并通過判斷矩陣的計(jì)算將不同方案按重要性或適用性大小排列，為最優(yōu)方案的選擇提供依據(jù)。,66,,4．相關(guān)分析構(gòu)成系統(tǒng)的各個(gè)子系統(tǒng)、單元和要素之間以及它們與環(huán)境之間是相互聯(lián)系和相互作用的，這一特征叫做系統(tǒng)的相關(guān)性（有機(jī)關(guān)聯(lián)性）。相關(guān)分析要求我們?cè)谘芯康倪^程中尤其是問題界定、目標(biāo)設(shè)定和方案規(guī)劃中，要充分注意到各種問題及問題的各個(gè)方面之間、各個(gè)目標(biāo)之間、各個(gè)方案之間、子目標(biāo)與總目標(biāo)以及子方案與總方案之間的關(guān)系。,67,,5．環(huán)境分析環(huán)境是指系統(tǒng)之外的所有其他事物或存在，即系統(tǒng)發(fā)生、發(fā)展及運(yùn)行的生態(tài)條件或背景。一個(gè)系統(tǒng)總是處于更大的系統(tǒng)之中，成為更大系統(tǒng)的子系統(tǒng)，因而更大的系統(tǒng)則構(gòu)成該子系統(tǒng)的生態(tài)環(huán)境。要確定系統(tǒng)及其問題的邊界和約束條件，必須對(duì)環(huán)境作出分析，系統(tǒng)分析的許多資料也來源于環(huán)境，因此，環(huán)境分析是系統(tǒng)分析中的一項(xiàng)不可或缺的工作。,68,,（五）系統(tǒng)分析法中的定量技術(shù)1．確定型的分析技術(shù)2．隨機(jī)分析技術(shù),69,二、因果分析圖,（一）因果分析圖概念所謂因果分析圖，就是將造成某項(xiàng)結(jié)果的眾多原因，以系統(tǒng)的方式圖解，即以圖來表達(dá)結(jié)果（特性）與原因（因素）之間的關(guān)系。其形狀像魚骨，又稱魚骨圖。該方法最早由日本質(zhì)量管理專家、日本東京大學(xué)教授石川馨博士提出，所以因果分析圖又稱“石川圖”。,70,（二）因果分析圖步驟1．因果分析圖繪制步驟（1）集合有關(guān)人員召集與此問題相關(guān)的，對(duì)此項(xiàng)工作有經(jīng)驗(yàn)的人員，人數(shù)最好410人，掛一張大白紙，準(zhǔn)備23支色筆。明確要解決問題的準(zhǔn)確含義，并用確切的語言把質(zhì)量問題表達(dá)出來，并用方框畫在圖面的最右邊；（2）由集合的人員就影響問題的原因發(fā)言先分析大原因，再以大原因作為結(jié)果尋找中原因，然后以中原因?yàn)榻Y(jié)果尋找小原因，甚至更小的原因。將發(fā)言內(nèi)容記入圖上，中途不可批評(píng)或質(zhì)問（頭腦風(fēng)暴），時(shí)間大約1個(gè)小時(shí)，搜集2030個(gè)原因則可結(jié)束；（3）畫出主干線主干線的箭頭指向質(zhì)量問題，再在主干線的兩邊依次用不同粗細(xì)的箭頭線表示出大、中、小原因之間的因果關(guān)系，在相應(yīng)箭頭線旁邊注出原因內(nèi)容；,71,,（4）找出主要原因就所搜集的原因，用顯著記號(hào)或圖把主要內(nèi)容圈起來，以示突出再由大家輪流發(fā)言，經(jīng)大家磋商后，認(rèn)為影響較大的原因圈上紅色圈；（5）重復(fù)步驟4針對(duì)已圈上一個(gè)紅圈的，若認(rèn)為最重要的可以再圈上兩圈，三圈。（6）重新畫一張?jiān)驁D，未上圈的予以去除，圈數(shù)最多的列為最優(yōu)先處理。記錄因果圖的繪制日期、參加討論的人員及其他備查的事項(xiàng)。,72,,,73,,2．因果圖的畫法（1）確定待分析的質(zhì)量問題將待分析的質(zhì)量問題寫在圖右側(cè)的方框內(nèi)，畫出主干，箭頭指向右端。（2）確定該問題中影響質(zhì)量原因的分類方法一般對(duì)于工序質(zhì)量問題，常按其影響因素人（MAN）、設(shè)備（MACHINE）、材料（MATERIAL）、方法（METHOD）、環(huán)境（ENVIRONMENT）等進(jìn)行分類，簡(jiǎn)稱為4M1E。對(duì)應(yīng)每一類原因畫出大枝、箭頭方向從左到右斜指向主干，并在箭頭尾端寫上原因分類項(xiàng)目。（3）將各分類項(xiàng)目分別展開每個(gè)大枝上分出若干中枝表示各項(xiàng)目中造成質(zhì)量問題的一個(gè)原因。中枝平行于主干箭頭指向大枝。（4）將中枝進(jìn)一步展開成小枝小枝是造成中枝的原因，依次展開，直至細(xì)到能采取措施為止。（5）找出主要原因畫上大方框是主要原因，將其作為質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)。,74,,（四）因果分析圖在醫(yī)院管理中的應(yīng)用某醫(yī)院發(fā)生了手術(shù)室感染事件，為查清原因采取糾正措施，召集熟悉情況的若干名管理干部和醫(yī)護(hù)人員圍繞問題的結(jié)果進(jìn)行因果分析。如下圖（圖34）,75,,,76,,三、排列圖（一）排列圖的概念排列圖又稱主次因素排列圖或帕累托圖，是尋找

簡(jiǎn)介：用人單位應(yīng)承擔(dān)的主體責(zé)任及職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管內(nèi)容,洛陽市疾病預(yù)防控制中心,1中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法（中華人民共和國(guó)主席令2017第81號(hào)）2002年頒布，3次修訂2工作場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理規(guī)定（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令2012第47號(hào)）3職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)辦法（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令2012第48號(hào)）4用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)監(jiān)督管理辦法（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令2012第49號(hào)）,法律、法規(guī),5職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理暫行辦法（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令2012第50號(hào)）正在修訂6建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令2017第90號(hào)）,法律、法規(guī),7職業(yè)衛(wèi)生檔案管理規(guī)范（安監(jiān)總廳安健〔2013〕171號(hào)）8用人單位職業(yè)病危害告知與警示標(biāo)識(shí)管理規(guī)范（安監(jiān)總廳安健〔2014〕111號(hào)）9用人單位職業(yè)病危害因素定期檢測(cè)管理規(guī)范（安監(jiān)總廳安健〔2015〕16號(hào)）10用人單位勞動(dòng)防護(hù)用品管理規(guī)范（安監(jiān)總廳安健〔2015〕124號(hào)）,法律、法規(guī),11職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)工作規(guī)范（安監(jiān)總廳安健〔2014〕39號(hào)）12國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于貫徹落實(shí)〈建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法〉的通知（安監(jiān)總廳安健〔2017〕37號(hào)）,,第一版2002年5月1日正式施行。第二版2011年12月31日施行。修訂的主要內(nèi)容是明確了衛(wèi)生行政部門、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、勞動(dòng)保障部門、工會(huì)組織的職責(zé)劃分。側(cè)重于職業(yè)病診斷過程的分工。第三版2016年9月1日起施行。修訂的主要內(nèi)容是關(guān)于建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”，取消了職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)需要資質(zhì)的要求，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門由原先的審核、審查改為備案和監(jiān)督核查。,職業(yè)病防治法的修訂過程,第四版2017年11月5日正式施行，修訂內(nèi)容主要是職業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)取消資質(zhì)認(rèn)可，只需要具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；取消職業(yè)病診斷需要三名診斷醫(yī)師的限制。,職業(yè)病防治法的修訂過程,目前，我國(guó)職業(yè)病防治的方針是“職業(yè)病防治工作堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，建立用人單位負(fù)責(zé)、行政機(jī)關(guān)監(jiān)管、行業(yè)自律、職工參與和社會(huì)監(jiān)督的機(jī)制，實(shí)行分類管理、綜合治理?！庇萌藛挝皇锹殬I(yè)病防治的責(zé)任主體，并對(duì)本單位產(chǎn)生的職業(yè)病危害承擔(dān)責(zé)任。,,用人單位的職責(zé)也就是安全監(jiān)管的重點(diǎn)，檢查用人單位是否按照國(guó)家有關(guān)的職業(yè)病的法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)去履行自己的責(zé)任。1正常生產(chǎn)過程中應(yīng)履行的責(zé)任；2“三同時(shí)”過程中應(yīng)履行的責(zé)任。,用人單位職責(zé),一、機(jī)構(gòu)和人員二、職業(yè)病防治年度計(jì)劃和實(shí)施方案三、職業(yè)衛(wèi)生管理制度四、職業(yè)衛(wèi)生檔案管理五、職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)六、工作場(chǎng)所檢查內(nèi)容七、職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)八、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)九、職業(yè)病診斷十、職業(yè)病事故十一、職業(yè)病危害告知十二、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品,正常生產(chǎn)過程的職責(zé),一、機(jī)構(gòu)和人員1用人單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位的職業(yè)病防治工作全面負(fù)責(zé)。設(shè)置或者指定職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)或者組織，配備專職或者兼職的職業(yè)衛(wèi)生管理人員，負(fù)責(zé)本單位的職業(yè)病防治工作；（防治法）2職業(yè)病危害嚴(yán)重的用人單位，應(yīng)當(dāng)設(shè)置或者指定職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)或者組織，配備專職職業(yè)衛(wèi)生管理人員。（47號(hào)令）3其他存在職業(yè)病危害的用人單位，勞動(dòng)者超過100人的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置或者指定職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)或者組織，配備專職職業(yè)衛(wèi)生管理人員；勞動(dòng)者在100人以下的，應(yīng)當(dāng)配備專職或者兼職的職業(yè)衛(wèi)生管理人員，負(fù)責(zé)本單位的職業(yè)病防治工作。（47號(hào)令）,正常生產(chǎn)過程的職責(zé),罰則總局47號(hào)令第49條第2款“未按照規(guī)定設(shè)置或者指定職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)或者組織，或者未配備專職或者兼職的職業(yè)衛(wèi)生管理人員的”給予警告，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，處10萬元以下的罰款,,二、職業(yè)病防治年度計(jì)劃和實(shí)施方案1職業(yè)病防治法第20條用人單位應(yīng)當(dāng)采取下列職業(yè)病防治管理措施，第2款“制定職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案”247號(hào)令第11條“存在職業(yè)病危害的用人單位應(yīng)當(dāng)制定職業(yè)病危害防治計(jì)劃和實(shí)施方案，建立、健全下列職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程”,,罰則總局47號(hào)令第49條第1款“未按照規(guī)定制定職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案的”給予警告，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，處10萬元以下的罰款,,三、職業(yè)衛(wèi)生管理制度（要求制定公示）1職業(yè)病防治法第20條用人單位應(yīng)當(dāng)采取下列職業(yè)病防治管理措施，第3款“建立、健全職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程”。247號(hào)令第11條“存在職業(yè)病危害的用人單位應(yīng)當(dāng)制定職業(yè)病危害防治計(jì)劃和實(shí)施方案，建立、健全下列職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程”,,職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程包括（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；（五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度；（六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)管理制度；（八）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度；（九）勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度；（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。,,要點(diǎn)1是否按規(guī)定制定完善；2是否在公告欄進(jìn)行公示。,,罰則1職業(yè)病防治法第70條“未按照規(guī)定公布有關(guān)職業(yè)病防治的規(guī)章制度、操作規(guī)程、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援措施的”由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予警告，責(zé)令限期改正；逾期不改正的，處十萬元以下的罰款。247號(hào)令第49條“未按照規(guī)定建立、健全職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程的”“未按照規(guī)定公布有關(guān)職業(yè)病防治的規(guī)章制度、操作規(guī)程、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援措施的”給予警告，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，處10萬元以下的罰款。,,四、職業(yè)衛(wèi)生檔案管理1防治法第20條第4款“建立、健全職業(yè)衛(wèi)生檔案和勞動(dòng)者健康監(jiān)護(hù)檔案”247號(hào)令第34條用人單位應(yīng)當(dāng)建立健全下列職業(yè)衛(wèi)生檔案資料（一）職業(yè)病防治責(zé)任制文件；（二）職業(yè)衛(wèi)生管理規(guī)章制度、操作規(guī)程；（三）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素種類清單、崗位分布以及作業(yè)人員接觸情況等資料；（四）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施基本信息，以及其配置、使用、維護(hù)、檢修與更換等記錄；（五）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)報(bào)告與記錄；,,（六）職業(yè)病防護(hù)用品配備、發(fā)放、維護(hù)與更換等記錄；（七）主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員和職業(yè)病危害嚴(yán)重工作崗位的勞動(dòng)者等相關(guān)人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)資料；（八）職業(yè)病危害事故報(bào)告與應(yīng)急處置記錄；（九）勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總資料，存在職業(yè)禁忌證、職業(yè)健康損害或者職業(yè)病的勞動(dòng)者處理和安置情況記錄；（十）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”有關(guān)技術(shù)資料，以及其備案、審核、審查或者驗(yàn)收等有關(guān)回執(zhí)或者批復(fù)文件；（十一）職業(yè)衛(wèi)生安全許可證申領(lǐng)、職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)等有關(guān)回執(zhí)或者批復(fù)文件；（十二）其他有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生管理的資料或者文件。,,3職業(yè)衛(wèi)生檔案管理規(guī)范要求用人單位應(yīng)建立健全職業(yè)衛(wèi)生檔案，包括以下主要內(nèi)容（一）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案；（二）職業(yè)衛(wèi)生管理檔案；（三）職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案；（四）職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案；（五）用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案；（六）勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案；（七）法律、行政法規(guī)、規(guī)章要求的其他資料文件。,,罰則47號(hào)令第49條第4款“未按照規(guī)定建立、健全職業(yè)衛(wèi)生檔案和勞動(dòng)者健康監(jiān)護(hù)檔案的”給予警告，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，處10萬元以下的罰款。,,五、職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)1職業(yè)病防治法第十六條國(guó)家建立職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度。用人單位工作場(chǎng)所存在職業(yè)病目錄所列職業(yè)病的危害因素的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門申報(bào)危害項(xiàng)目，接受監(jiān)督。職業(yè)病危害因素分類目錄由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門制定、調(diào)整并公布。職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)的具體辦法由國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門制定。,,2職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)辦法第二條用人單位（煤礦除外）工作場(chǎng)所存在職業(yè)病目錄所列職業(yè)病的危害因素的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門申報(bào)危害項(xiàng)目，并接受安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門的監(jiān)督管理。,,3申報(bào)內(nèi)容（48號(hào)令）第五條用人單位申報(bào)職業(yè)病危害項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表和下列文件、資料（一）用人單位的基本情況；（二）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素種類、分布情況以及接觸人數(shù)；（三）法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他文件、資料。,,第六條職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)同時(shí)采取電子數(shù)據(jù)和紙質(zhì)文本兩種方式。用人單位應(yīng)當(dāng)首先通過“職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)系統(tǒng)”進(jìn)行電子數(shù)據(jù)申報(bào)，同時(shí)將職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表加蓋公章并由本單位主要負(fù)責(zé)人簽字后，按照本辦法第四條和第五條的規(guī)定，連同有關(guān)文件、資料一并上報(bào)所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)、縣級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。受理申報(bào)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)自收到申報(bào)文件、資料之日起5個(gè)工作日內(nèi)，出具職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)回執(zhí)。第七條職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)不得收取任何費(fèi)用。,,4變更申報(bào)第八條用人單位有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)按照本條規(guī)定向原申報(bào)機(jī)關(guān)申報(bào)變更職業(yè)病危害項(xiàng)目?jī)?nèi)容（一）進(jìn)行新建、改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造或者技術(shù)引進(jìn)建設(shè)項(xiàng)目的，自建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收之日起30日內(nèi)進(jìn)行申報(bào)；（二）因技術(shù)、工藝、設(shè)備或者材料等發(fā)生變化導(dǎo)致原申報(bào)的職業(yè)病危害因素及其相關(guān)內(nèi)容發(fā)生重大變化的，自發(fā)生變化之日起15日內(nèi)進(jìn)行申報(bào)；（三）用人單位工作場(chǎng)所、名稱、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人發(fā)生變化的，自發(fā)生變化之日起15日內(nèi)進(jìn)行申報(bào)；（四）經(jīng)過職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)原申報(bào)內(nèi)容發(fā)生變化的，自收到有關(guān)檢測(cè)、評(píng)價(jià)結(jié)果之日起15日內(nèi)進(jìn)行申報(bào)。,,5注銷申報(bào)第九條用人單位終止生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)自生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)終止之日起15日內(nèi)向原申報(bào)機(jī)關(guān)報(bào)告并辦理注銷手續(xù)。,,罰則第十四條用人單位未按照本辦法規(guī)定及時(shí)、如實(shí)地申報(bào)職業(yè)病危害項(xiàng)目的，責(zé)令限期改正，給予警告，可以并處5萬元以上10萬元以下的罰款。第十五條用人單位有關(guān)事項(xiàng)發(fā)生重大變化，未按照本辦法的規(guī)定申報(bào)變更職業(yè)病危害項(xiàng)目?jī)?nèi)容的，責(zé)令限期改正，可以并處5千元以上3萬元以下的罰款。,,六、工作場(chǎng)所檢查內(nèi)容1職業(yè)病防治法第十五條產(chǎn)生職業(yè)病危害的用人單位的設(shè)立除應(yīng)當(dāng)符合法律、行政法規(guī)規(guī)定的設(shè)立條件外，其工作場(chǎng)所還應(yīng)當(dāng)符合下列職業(yè)衛(wèi)生要求（一）職業(yè)病危害因素的強(qiáng)度或者濃度符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；（二）有與職業(yè)病危害防護(hù)相適應(yīng)的設(shè)施；（三）生產(chǎn)布局合理，符合有害與無害作業(yè)分開的原則；（四）有配套的更衣間、洗浴間、孕婦休息間等衛(wèi)生設(shè)施；（五）設(shè)備、工具、用具等設(shè)施符合保護(hù)勞動(dòng)者生理、心理健康的要求；（六）法律、行政法規(guī)和國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門關(guān)于保護(hù)勞動(dòng)者健康的其他要求。,,247號(hào)令第十二條產(chǎn)生職業(yè)病危害的用人單位的工作場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)符合下列基本要求（一）生產(chǎn)布局合理，有害作業(yè)與無害作業(yè)分開；（二）工作場(chǎng)所與生活場(chǎng)所分開，工作場(chǎng)所不得住人；（三）有與職業(yè)病防治工作相適應(yīng)的有效防護(hù)設(shè)施；（四）職業(yè)病危害因素的強(qiáng)度或者濃度符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；（五）有配套的更衣間、洗浴間、孕婦休息間等衛(wèi)生設(shè)施；（六）設(shè)備、工具、用具等設(shè)施符合保護(hù)勞動(dòng)者生理、心理健康的要求；（七）法律、法規(guī)、規(guī)章和國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的其他規(guī)定。,,3罰則檢測(cè)結(jié)果超標(biāo)罰則防治法第七十二條用人單位違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予警告，責(zé)令限期改正，逾期不改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停止產(chǎn)生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請(qǐng)有關(guān)人民政府按照國(guó)務(wù)院規(guī)定的權(quán)限責(zé)令關(guān)閉（一）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素的強(qiáng)度或者濃度超過國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的；,,47號(hào)令第五十一條用人單位有下列情形之一的，給予警告，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，處5萬元以上20萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停止產(chǎn)生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請(qǐng)有關(guān)人民政府按照國(guó)務(wù)院規(guī)定的權(quán)限責(zé)令關(guān)閉（一）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素的強(qiáng)度或者濃度超過國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的；,,車間布局罰則47號(hào)令第四十八條第1款“未按照規(guī)定實(shí)行有害作業(yè)與無害作業(yè)分開、工作場(chǎng)所與生活場(chǎng)所分開的”，給予警告，責(zé)令限期改正，可以并處5千元以上2萬元以下的罰款,,防護(hù)設(shè)施罰則47號(hào)令第五十一條用人單位有下列情形之一的，給予警告，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，處5萬元以上20萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停止產(chǎn)生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請(qǐng)有關(guān)人民政府按照國(guó)務(wù)院規(guī)定的權(quán)限責(zé)令關(guān)閉（二）未提供職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和勞動(dòng)者使用的職業(yè)病防護(hù)用品，或者提供的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和勞動(dòng)者使用的職業(yè)病防護(hù)用品不符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的；（三）未按照規(guī)定對(duì)職業(yè)病防護(hù)設(shè)備、應(yīng)急救援設(shè)施和勞動(dòng)者職業(yè)病防護(hù)用品進(jìn)行維護(hù)、檢修、檢測(cè)，或者不能保持正常運(yùn)行、使用狀態(tài)的；,,七、職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)1防治法第二十六條用人單位應(yīng)當(dāng)實(shí)施由專人負(fù)責(zé)的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)，并確保監(jiān)測(cè)系統(tǒng)處于正常運(yùn)行狀態(tài)。用人單位應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門的規(guī)定，定期對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)。檢測(cè)、評(píng)價(jià)結(jié)果存入用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案，定期向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報(bào)告并向勞動(dòng)者公布。職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)由依法設(shè)立的取得國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門或者設(shè)區(qū)的市級(jí)以上地方人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照職責(zé)分工給予資質(zhì)認(rèn)可的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)所作檢測(cè)、評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)。,,247號(hào)令第十九條存在職業(yè)病危害的用人單位，應(yīng)當(dāng)實(shí)施由專人負(fù)責(zé)的工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)，確保監(jiān)測(cè)系統(tǒng)處于正常工作狀態(tài)。第二十條存在職業(yè)病危害的用人單位，應(yīng)當(dāng)委托具有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，每年至少進(jìn)行一次職業(yè)病危害因素檢測(cè)。職業(yè)病危害嚴(yán)重的用人單位，除遵守前款規(guī)定外，應(yīng)當(dāng)委托具有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，每三年至少進(jìn)行一次職業(yè)病危害現(xiàn)狀評(píng)價(jià)。檢測(cè)、評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)當(dāng)存入本單位職業(yè)衛(wèi)生檔案，并向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報(bào)告和勞動(dòng)者公布。,,3罰則（1）未做檢測(cè)評(píng)價(jià)防治法第72條第4款“未按照規(guī)定對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素進(jìn)行檢測(cè)、評(píng)價(jià)的”由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予警告，責(zé)令限期改正，逾期不改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停止產(chǎn)生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請(qǐng)有關(guān)人民政府按照國(guó)務(wù)院規(guī)定的權(quán)限責(zé)令關(guān)閉,,47號(hào)令51條第4款“未按照規(guī)定對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素進(jìn)行檢測(cè)、現(xiàn)狀評(píng)價(jià)的”給予警告，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，處5萬元以上20萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停止產(chǎn)生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請(qǐng)有關(guān)人民政府按照國(guó)務(wù)院規(guī)定的權(quán)限責(zé)令關(guān)閉。,,（2）檢測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果后續(xù)處理47號(hào)令第49條第8款“工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)結(jié)果未按照規(guī)定存檔、上報(bào)和公布的”給予警告，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，處10萬元以下的罰款第51條第5款“工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素經(jīng)治理仍然達(dá)不到國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求時(shí)，未停止存在職業(yè)病危害因素的作業(yè)的”“隱瞞、偽造、篡改、毀損職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果等相關(guān)資料”給予警告，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，處5萬元以上20萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停止產(chǎn)生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請(qǐng)有關(guān)人民政府按照國(guó)務(wù)院規(guī)定的權(quán)限責(zé)令關(guān)閉,,用人單位職業(yè)病危害因素定期檢測(cè)管理規(guī)范（安監(jiān)總廳安健〔2015〕16號(hào)）職業(yè)病危害因素定期檢測(cè)是指用人單位定期委托具備資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)其產(chǎn)生職業(yè)病危害的工作場(chǎng)所進(jìn)行的檢測(cè)。定期檢測(cè)范圍應(yīng)當(dāng)包含用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的全部工作場(chǎng)所，用人單位不得要求職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)僅對(duì)部分職業(yè)病危害因素或部分工作場(chǎng)所進(jìn)行指定檢測(cè)。職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣檢測(cè)時(shí)，用人單位應(yīng)當(dāng)保證生產(chǎn)過程處于正常狀態(tài)，不得故意減少生產(chǎn)負(fù)荷或停產(chǎn)、停機(jī)。,,八、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)1、防治法第三十五條對(duì)從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動(dòng)者，用人單位應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門的規(guī)定組織上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，并將檢查結(jié)果書面告知?jiǎng)趧?dòng)者。職業(yè)健康檢查費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。用人單位不得安排未經(jīng)上崗前職業(yè)健康檢查的勞動(dòng)者從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)；不得安排有職業(yè)禁忌的勞動(dòng)者從事其所禁忌的作業(yè)；對(duì)在職業(yè)健康檢查中發(fā)現(xiàn)有與所從事的職業(yè)相關(guān)的健康損害的勞動(dòng)者，應(yīng)當(dāng)調(diào)離原工作崗位，并妥善安置；對(duì)未進(jìn)行離崗前職業(yè)健康檢查的勞動(dòng)者不得解除或者終止與其訂立的勞動(dòng)合同。職業(yè)健康檢查應(yīng)當(dāng)由取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)職業(yè)健康檢查工作的規(guī)范管理，具體管理辦法由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。,,2、49號(hào)令第八條“用人單位應(yīng)當(dāng)組織勞動(dòng)者進(jìn)行職業(yè)健康檢查，并承擔(dān)職業(yè)健康檢查費(fèi)用。勞動(dòng)者接受職業(yè)健康檢查應(yīng)當(dāng)視同正常出勤?！?,3、49號(hào)令第九條用人單位應(yīng)當(dāng)選擇由省級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)職業(yè)健康檢查工作（即將修改），并確保參加職業(yè)健康檢查的勞動(dòng)者身份的真實(shí)性。,,4、49號(hào)令第十條用人單位在委托職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)對(duì)從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的勞動(dòng)者進(jìn)行職業(yè)健康檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供下列文件、資料（一）用人單位的基本情況；（二）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素種類及其接觸人員名冊(cè)；（三）職業(yè)病危害因素定期檢測(cè)、評(píng)價(jià)結(jié)果。,,5、49號(hào)令第十一條用人單位應(yīng)當(dāng)對(duì)下列勞動(dòng)者進(jìn)行上崗前的職業(yè)健康檢查一擬從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的新錄用勞動(dòng)者，包括轉(zhuǎn)崗到該作業(yè)崗位的勞動(dòng)者；二擬從事有特殊健康要求作業(yè)的勞動(dòng)者。,,6、49號(hào)令第十二條用人單位不得安排未經(jīng)上崗前職業(yè)健康檢查的勞動(dòng)者從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)，不得安排有職業(yè)禁忌的勞動(dòng)者從事其所禁忌的作業(yè)。用人單位不得安排未成年工從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)，不得安排孕期、哺乳期的女職工從事對(duì)本人和胎兒、嬰兒有危害的作業(yè)。,,7、49號(hào)令第十三條用人單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動(dòng)者所接觸的職業(yè)病危害因素，定期安排勞動(dòng)者進(jìn)行在崗期間的職業(yè)健康檢查。對(duì)在崗期間的職業(yè)健康檢查，用人單位應(yīng)當(dāng)按照職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范（GBZ188）等國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和要求，確定接觸職業(yè)病危害的勞動(dòng)者的檢查項(xiàng)目和檢查周期。需要復(fù)查的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)復(fù)查要求增加相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。,,8、49號(hào)令第十四條出現(xiàn)下列情況之一的，用人單位應(yīng)當(dāng)立即組織有關(guān)勞動(dòng)者進(jìn)行應(yīng)急職業(yè)健康檢查（一）接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者在作業(yè)過程中出現(xiàn)與所接觸職業(yè)病危害因素相關(guān)的不適癥狀的；（二）勞動(dòng)者受到急性職業(yè)中毒危害或者出現(xiàn)職業(yè)中毒癥狀的。,,9、49號(hào)令第十五條對(duì)準(zhǔn)備脫離所從事的職業(yè)病危害作業(yè)或者崗位的勞動(dòng)者，用人單位應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)者離崗前30日內(nèi)組織勞動(dòng)者進(jìn)行離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查。勞動(dòng)者離崗前90日內(nèi)的在崗期間的職業(yè)健康檢查可以視為離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查。用人單位對(duì)未進(jìn)行離崗時(shí)職業(yè)健康檢查的勞動(dòng)者，不得解除或者終止與其訂立的勞動(dòng)合同。,,10、49號(hào)令第十六條用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)將職業(yè)健康檢查結(jié)果及職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)的建議以書面形式如實(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)者。,,11、第十七條用人單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)職業(yè)健康檢查報(bào)告，采取下列措施（一）對(duì)有職業(yè)禁忌的勞動(dòng)者，調(diào)離或者暫時(shí)脫離原工作崗位；（二）對(duì)健康損害可能與所從事的職業(yè)相關(guān)的勞動(dòng)者，進(jìn)行妥善安置；（三）對(duì)需要復(fù)查的勞動(dòng)者，按照職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)要求的時(shí)間安排復(fù)查和醫(yī)學(xué)觀察；（四）對(duì)疑似職業(yè)病病人，按照職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)的建議安排其進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察或者職業(yè)病診斷；（五）對(duì)存在職業(yè)病危害的崗位，立即改善勞動(dòng)條件，完善職業(yè)病防護(hù)設(shè)施，為勞動(dòng)者配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的職業(yè)病危害防護(hù)用品。,,12、第十八條職業(yè)健康監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)新發(fā)生職業(yè)?。殬I(yè)中毒）或者兩例以上疑似職業(yè)?。殬I(yè)中毒）的，用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報(bào)告。,,13、第十九條用人單位應(yīng)當(dāng)為勞動(dòng)者個(gè)人建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，并按照有關(guān)規(guī)定妥善保存。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案包括下列內(nèi)容（一）勞動(dòng)者姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、文化程度、嗜好等情況；（二）勞動(dòng)者職業(yè)史、既往病史和職業(yè)病危害接觸史；（三）歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況；（四）職業(yè)病診療資料；（五）需要存入職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的其他有關(guān)資料。,,14、第二十條安全生產(chǎn)行政執(zhí)法人員、勞動(dòng)者或者其近親屬、勞動(dòng)者委托的代理人有權(quán)查閱、復(fù)印勞動(dòng)者的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。勞動(dòng)者離開用人單位時(shí)，有權(quán)索取本人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件，用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)、無償提供，并在所提供的復(fù)印件上簽章。,,15、第二十二條安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)依法對(duì)用人單位落實(shí)有關(guān)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)監(jiān)督檢查下列內(nèi)容（一）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)制度建立情況；（二）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)計(jì)劃制定和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況；（三）如實(shí)提供職業(yè)健康檢查所需資料情況；（四）勞動(dòng)者上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急職業(yè)健康檢查情況；（五）對(duì)職業(yè)健康檢查結(jié)果及建議，向勞動(dòng)者履行告知義務(wù)情況；（六）針對(duì)職業(yè)健康檢查報(bào)告采取措施情況；（七）報(bào)告職業(yè)病、疑似職業(yè)病情況；（八）勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案建立及管理情況；（九）為離開用人單位的勞動(dòng)者如實(shí)、無償提供本人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件情況；（十）依法應(yīng)當(dāng)監(jiān)督檢查的其他情況。,,16、罰則第二十六條用人單位有下列行為之一的，給予警告，責(zé)令限期改正，可以并處3萬元以下的罰款（一）未建立或者落實(shí)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)制度的；（二）未按照規(guī)定制定職業(yè)健康監(jiān)護(hù)計(jì)劃和落實(shí)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的；（三）弄虛作假，指使他人冒名頂替參加職業(yè)健康檢查的；（四）未如實(shí)提供職業(yè)健康檢查所需要的文件、資料的；（五）未根據(jù)職業(yè)健康檢查情況采取相應(yīng)措施的；（六）不承擔(dān)職業(yè)健康檢查費(fèi)用的。,,17、第二十七條用人單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，給予警告，可以并處5萬元以上10萬元以下的罰款（一）未按照規(guī)定組織職業(yè)健康檢查、建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案或者未將檢查結(jié)果如實(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)者的；（二）未按照規(guī)定在勞動(dòng)者離開用人單位時(shí)提供職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件的。,,18、第二十八條用人單位有下列情形之一的，給予警告，責(zé)令限期改正，逾期不改正的，處5萬元以上20萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停止產(chǎn)生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請(qǐng)有關(guān)人民政府按照國(guó)務(wù)院規(guī)定的權(quán)限責(zé)令關(guān)閉（一）未按照規(guī)定安排職業(yè)病病人、疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診治的；（二）隱瞞、偽造、篡改、損毀職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等相關(guān)資料，或者拒不提供職業(yè)病診斷、鑒定所需資料的。,,19、第二十九條用人單位有下列情形之一的，責(zé)令限期治理，并處5萬元以上30萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停止產(chǎn)生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請(qǐng)有關(guān)人民政府按照國(guó)務(wù)院規(guī)定的權(quán)限責(zé)令關(guān)閉（一）安排未經(jīng)職業(yè)健康檢查的勞動(dòng)者從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的；（二）安排未成年工從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的；（三）安排孕期、哺乳期女職工從事對(duì)本人和胎兒、嬰兒有危害的作業(yè)的；（四）安排有職業(yè)禁忌的勞動(dòng)者從事所禁忌的作業(yè)的。,,20、第三十條用人單位違反本辦法規(guī)定，未報(bào)告職業(yè)病、疑似職業(yè)病的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門責(zé)令限期改正，給予警告，可以并處1萬元以下的罰款；弄虛作假的，并處2萬元以上5萬元以下的罰款。,,九、職業(yè)病診斷1、防治法第四十七條用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供職業(yè)病診斷、鑒定所需的勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料；安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)監(jiān)督檢查和督促用人單位提供上述資料；勞動(dòng)者和有關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷、鑒定有關(guān)的資料。職業(yè)病診斷、鑒定機(jī)構(gòu)需要了解工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素情況時(shí)，可以對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，也可以向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)在十日內(nèi)組織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。用人單位不得拒絕、阻撓。,,2、防治法第五十條用人單位和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人或者疑似職業(yè)病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向所在地衛(wèi)生行政部門和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門報(bào)告。確診為職業(yè)病的，用人單位還應(yīng)當(dāng)向所在地勞動(dòng)保障行政部門報(bào)告。接到報(bào)告的部門應(yīng)當(dāng)依法作出處理。,,3、防治法第五十六條用人單位應(yīng)當(dāng)保障職業(yè)病病人依法享受國(guó)家規(guī)定的職業(yè)病待遇。用人單位應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，安排職業(yè)病病人進(jìn)行治療、康復(fù)和定期檢查。用人單位對(duì)不適宜繼續(xù)從事原工作的職業(yè)病病人，應(yīng)當(dāng)調(diào)離原崗位，并妥善安置。用人單位對(duì)從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動(dòng)者，應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)崗位津貼。,,4、防治法第五十七條職業(yè)病病人的診療、康復(fù)費(fèi)用，傷殘以及喪失勞動(dòng)能力的職業(yè)病病人的社會(huì)保障，按照國(guó)家有

簡(jiǎn)介：殘疾的評(píng)定,,殘疾評(píng)定,殘疾的定義殘疾的世界衛(wèi)生組織WHO分類ICIDH分類ICF分類殘疾的預(yù)防,殘疾－DISABILITY,WHO估計(jì)5億多，約為全球人口的10％20056，人口總數(shù)6477億中國(guó)調(diào)查1987年，49％2006年，8296萬人，634％分布在20％家庭,殘疾,殘疾－WHO定義,原因各種軀體、心理、精神疾病或損傷先天性異常人體解剖結(jié)構(gòu)、生理功能的異常/喪失功能障礙長(zhǎng)期、持續(xù)、永久經(jīng)過充分合理的臨床治療仍不能消失明顯影響身體活動(dòng)、日常生活、工作、學(xué)習(xí)、社交,殘疾,嚴(yán)重冠心病精神分裂癥,,殘疾,人體解剖結(jié)構(gòu)、生理功能的異常/喪失肢體、智力、視力、聽力言語、精神、內(nèi)臟導(dǎo)致功能障礙肢體殘疾－智力殘疾視力殘疾－聽力、言語殘疾精神殘疾－內(nèi)臟殘疾,殘疾,原因先天性異常胎兒腦發(fā)育不良、肢體發(fā)育異常腦發(fā)育不良－腦癱肢體發(fā)育異常－肢體畸形,殘疾,原因各種軀體、身心、精神疾病或損傷腦卒中－偏癱肢體碾壓傷－截肢骨折－關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙精神分裂癥－精神障礙,殘疾,明顯影響身體活動(dòng)日常生活工作學(xué)習(xí)社會(huì)交往,一個(gè)小腳趾截肢近視眼,,,,,,,,,,,,,殘疾,功能障礙長(zhǎng)期超過3個(gè)月以上持續(xù)不會(huì)有較長(zhǎng)時(shí)間緩解永久持續(xù)終生,殘疾,脊髓損傷,癡呆,肘關(guān)節(jié)骨折石膏拆除后，肱二頭肌萎縮,殘疾,雙眼白內(nèi)障,,,,,近視400度,肩背部瘢痕，僅影響外觀,燒傷后雙手瘢痕，關(guān)節(jié)攣縮畸形,WHO殘疾分類,國(guó)際殘損、殘能與殘障分類，ICIDH分類1980年殘損（IMPAIRMENT）殘疾（DISABILITY）殘障（HANDICAP）,殘損,身體結(jié)構(gòu)、外形、器官或系統(tǒng)損害生理功能、心理功能異常干擾個(gè)人的生活活動(dòng)影響速度、效率、質(zhì)量但實(shí)際操作可完全獨(dú)立功能障礙器官或系統(tǒng)水平,殘損,康復(fù)評(píng)估器官、系統(tǒng)功能評(píng)估肌力評(píng)估、心肺功能評(píng)估、ROM評(píng)估康復(fù)治療改善提高受損的功能肌力訓(xùn)練、ROM訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練,RANGEOFMOTION關(guān)節(jié)活動(dòng)度,殘疾,ADL能力受限/喪失生活自理、運(yùn)動(dòng)、身體活動(dòng)等受限正常方式、獨(dú)立進(jìn)行需他人輔助/使用輔助設(shè)備功能障礙個(gè)體或整體水平,ACTIVITYOFDAILYLIVING日常生活活動(dòng),代償－矯形器、輔助具,替代－假肢,殘疾,ADL能力受限或喪失需他人輔助/使用輔助設(shè)備功能障礙個(gè)體或整體水平康復(fù)評(píng)估康復(fù)治療改善、代償、替代,截癱,殘障,社會(huì)活動(dòng)、交往和適應(yīng)能力障礙工作、學(xué)習(xí)、社交不能獨(dú)立進(jìn)行個(gè)人在社會(huì)上不能獨(dú)立功能障礙社會(huì)水平,殘障,康復(fù)評(píng)估社會(huì)活動(dòng)能力工作能力評(píng)估康復(fù)治療心理治療環(huán)境改造提高殘疾者社會(huì)適應(yīng)性和獨(dú)立性,提高殘疾者社會(huì)適應(yīng)性和獨(dú)立性,殘障,社會(huì)活動(dòng)、交往和適應(yīng)能力障礙個(gè)人在社會(huì)上不能獨(dú)立功能障礙社會(huì)水平康復(fù)評(píng)估康復(fù)治療心理治療、環(huán)境改造、提高殘疾者社會(huì)適應(yīng)性和獨(dú)立性,截癱拒絕與人交往,關(guān)系轉(zhuǎn)化,殘損,殘疾,殘障,,,心理因素環(huán)境因素,殘疾的發(fā)展一般情況下殘損－失能－殘障順序下肢截肢,截肢,截癱,三者比較,影響因素,情景性因素個(gè)體生活和生存的全部背景環(huán)境因素社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境、家庭和社會(huì)支持個(gè)人因素性別、年齡、生活方式、習(xí)慣、教育水平社會(huì)背景、教養(yǎng)、行為方式、心理素質(zhì)等,WHO殘疾分類,國(guó)際功能、殘疾和健康分類,ICF2001年5月?lián)p傷活動(dòng)受限參與限制,殘疾的預(yù)防,1一級(jí)預(yù)防2二級(jí)預(yù)防3三級(jí)預(yù)防,謝謝,

簡(jiǎn)介：虹膜診斷學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)新技術(shù),主講人陳麗,一位著名的俄羅斯醫(yī)學(xué)家皮羅戈夫曾預(yù)言過”未來是預(yù)防醫(yī)學(xué)的世紀(jì)”,虹膜全息診斷學(xué)通過分析虹膜和瞳孔，來對(duì)身體健康狀況進(jìn)行分析和調(diào)理，是應(yīng)用非藥物和自然療法分析和照顧身體的一門學(xué)問。在健康醫(yī)學(xué)領(lǐng)域叫做非侵入性健康檢測(cè)和非藥物健康干預(yù)，在歐洲是一門傳統(tǒng)的臨床健康醫(yī)學(xué)。虹膜全息診斷學(xué)是健康問題的診斷學(xué)，屬于預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)范疇，以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，通過對(duì)人體眼睛虹膜形態(tài)變化的觀察、分析和推斷，從而預(yù)測(cè)人體全身的健康狀況、疾病的發(fā)生和身體康復(fù)的過程。虹膜全息診斷學(xué)的診斷不是對(duì)疾病的診斷，而是觀察和確定機(jī)體器官的衰退程度；可以看到藥物代謝所產(chǎn)生的廢物在某個(gè)部位的沉積及積累程度；還可以預(yù)測(cè)來自腸道、精神或其他因素引起的機(jī)體或器官的功能衰弱狀態(tài)和受損程度等等人體的非健康現(xiàn)象，有利于人們及早發(fā)現(xiàn)潛在的疾病病因和危險(xiǎn)，防患于未燃,虹膜診斷技術(shù)給我們展現(xiàn)了一個(gè)人全方位的健康狀況，虹膜徵象中180多個(gè)身體反射區(qū)，讓我們看到了人體從頭到腳，從內(nèi)到外，從神經(jīng)到臟腑的健康指數(shù)，準(zhǔn)確地分辨出人體各部分“毒素”的沉積狀況、疾病的潛伏狀態(tài)，例如酸性體質(zhì)、所受的精神壓力狀況、是否有慢性病、內(nèi)分泌甚至性功能，瞭解自身身體的真實(shí)需要，做出符合客觀情況的最佳判斷。通過虹膜觀察，讓您及時(shí)瞭解自己，以達(dá)到健康問題早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早調(diào)整、早康復(fù)的最高境界。,現(xiàn)居住在美國(guó)的原廣州中山大學(xué)教授鄭德良教授，在2003年出版的中醫(yī)望眼辨證圖解的第二章“西方虹膜學(xué)與中醫(yī)望眼辨證”中這樣介紹虹膜醫(yī)學(xué)“在過去的一個(gè)多世紀(jì)里，虹膜學(xué)已經(jīng)被理療師、營(yíng)養(yǎng)師、草藥師用作輔助治療手段，歐洲是虹膜學(xué)的發(fā)源地，流行比較廣泛在一些國(guó)家已經(jīng)被正規(guī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師采用。在美國(guó)大約有10000名執(zhí)業(yè)師開業(yè)，也有專門院校提供虹膜學(xué)訓(xùn)練、研究、甚至哈佛學(xué)院也有提供類似課程。法國(guó)的虹膜學(xué)者PFRAGNAY通過對(duì)6000例眼檢查，充分肯定了虹膜診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值虹膜診斷學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)的得力手段。它能揭示各種病理情況，甚至發(fā)現(xiàn)病變于其他癥狀顯露之先?！盤FRAGNAY指出“其可靠率達(dá)到95。這與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理過的許多生物學(xué)檢查的可靠性相當(dāng)。虹膜學(xué)檢查既非幻想，也非幻術(shù)。將其比作看手相或認(rèn)為虹膜信號(hào)是基本正?，F(xiàn)象的看法，都是不嚴(yán)肅的。特別是那些科學(xué)界大人物的公式化看法，更是如此”。,在該書中還介紹說，在20世紀(jì)70年代，西方預(yù)測(cè)學(xué)家門曾經(jīng)把虹膜醫(yī)學(xué)列入21世紀(jì)最值得研究的學(xué)術(shù)課題一。”“虹膜學(xué)并不排除正統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床檢查和輔助檢查方法，應(yīng)列入一切有利于病人的檢查技術(shù)行列”這位中醫(yī)眼診的學(xué)者在書中對(duì)虹膜醫(yī)學(xué)做了客觀準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，他說“虹膜學(xué)或者虹膜診斷技術(shù)研究，它的產(chǎn)生和發(fā)展，應(yīng)該說是西方醫(yī)學(xué)文化的一大進(jìn)步。將虹膜作為觀察人體疾病和健康的一種診斷方法，相對(duì)于西方傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)來說至少有三個(gè)重要方面的突破性發(fā)展。第一，虹膜學(xué)的興起，顯示西方醫(yī)學(xué)界已對(duì)越來越煩瑣的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)感到厭煩，他們?cè)噲D繞過傳統(tǒng)的框框另辟蹊徑。第二，將人作為一個(gè)有機(jī)整體的觀念成為他們的基本醫(yī)學(xué)文化觀點(diǎn)，這有助于克服西方主流醫(yī)學(xué)在診斷與治療方面越來越明顯的局限性。第三，虹膜學(xué)的出現(xiàn)與發(fā)展，使向來偏重于手術(shù)、抗生素和合成藥物（包括維生素）的傳統(tǒng)西醫(yī)治療方法，在治療和保健方面開辟了更廣闊的空間。,中國(guó)中醫(yī)研究院研究生部的楊力教授，在她2002年出版的中醫(yī)疾病預(yù)測(cè)學(xué)中這樣介紹虹膜診斷“虹膜是人體臟腑的袖珍全息圖。人們驚奇的發(fā)現(xiàn)在這個(gè)小小的器官上，竟設(shè)有器官投影，而且病理信息常出現(xiàn)在臨床征候出現(xiàn)前幾天，幾月、甚至幾年”,幾年來，我在工作之余進(jìn)行了對(duì)虹膜診斷的研究和一些健康問題的臨床，證實(shí)了最初的感覺，虹膜可以透露出很多疾病趨勢(shì)方面的信息，從而幫助人們采取有效的預(yù)防措施。盡管這是一項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)學(xué)成分較多的技術(shù)，但那些與非傳染性流行性疾?。▋?nèi)源性疾?。┑陌l(fā)生和發(fā)展有關(guān)的圖像，是可以標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)行推廣的。這將對(duì)動(dòng)脈硬化性高血壓、心臟病、腫瘤、糖尿病等疾病臨界的篩查和早期預(yù)防起到不可估量的作用。,經(jīng)過四年時(shí)間的發(fā)展越變?cè)讲畹暮缒?2010年9月拍攝,2014年6月拍攝,糖尿病、血粘稠、腎結(jié)石,,糖尿病,腎結(jié)石,老年癡呆癥、腦動(dòng)脈硬化,,高血脂、高血壓、糖尿病,,調(diào)理后的虹膜,2024/3/29,15,,2024/3/29,16,根據(jù)我國(guó)廣大地區(qū)醫(yī)療保健較落后，國(guó)家投入預(yù)防領(lǐng)域的資金不足和人民生活不富裕，看病難等現(xiàn)狀，四分之一病前沒有自覺心臟病的癥狀。從某種程度上，心臟病的發(fā)作，就象二次世界大戰(zhàn)中的偷襲珍珠港，對(duì)生命造成的危害常常是突發(fā)且毀滅性的，人到中年又工作勞累，壓力過大，一定要小心警惕呵護(hù)自己的心臟。在虹膜上，心臟的問題，無論是功能因素引起的不適，還是缺血性的病變，都會(huì)敏感得有所表現(xiàn)。,這是國(guó)外的教學(xué)資料，不同的心臟病在虹膜上的表現(xiàn)。我遇到過幾個(gè)虹膜心臟反射區(qū)如此表現(xiàn)的人，都是中年男性，他們都沒有心臟病史，有的有過心臟不舒服，沒有檢查出有心臟病，有的一點(diǎn)也沒有癥狀。我無一例外嚴(yán)肅的告訴他們，當(dāng)有心區(qū)疼痛、胃痛以及胸悶的時(shí)候，必須即刻到醫(yī)院看心臟科，先排除心臟問題后再看消化科。我國(guó)改革開放剛剛開始的1978年我國(guó)居民糖尿病患病率僅為06左右，之后十年時(shí)間，患病率一直處于緩慢增長(zhǎng)階段。糖尿病患病率已達(dá)24,總量已達(dá)3100萬人，其中20歲至74歲居民的糖尿病患病率已達(dá)到321，比1990年翻了一番還要高，年增長(zhǎng)率高10以上，平均每年凈增加150萬人以上。,2004年秋季，在做虹膜健康咨詢的同時(shí)，收取糖尿病的虹膜圖像，篩選了約70例糖尿病人的虹膜圖象，并選擇右眼的胰頭區(qū)做為觀察點(diǎn)做統(tǒng)計(jì)。結(jié)果表明，在這些糖尿病病人中，有這種跡象的人占73實(shí)際上，與糖尿病相關(guān)的虹膜標(biāo)識(shí)不只是胰頭反射區(qū)這一種。選右眼胰頭做觀察點(diǎn)的原因是，在有糖尿病家族史的中年人里，經(jīng)?？梢娺@種現(xiàn)象。,這是其中兩人的右眼虹膜圖象。這兩個(gè)患糖尿病10年的人的右眼虹膜，左側(cè)圖片圓圈所標(biāo)的是胰腺反射區(qū)明顯的坑洞；右側(cè)圖片圓圈所標(biāo)的是胰腺反射區(qū)的藥物沉淀斑，這個(gè)人服用了兩年的消渴丸，虹膜顯示的藥斑說明她的胰腺組織衰弱，血液循環(huán)不良。最新的糖尿病調(diào)查報(bào)告顯示有糖尿病家族史者，2型糖尿病和糖耐量降低者的患病率顯著高于無糖尿病家族史者，前者分別是774和647，后者分別是321和442。因此，對(duì)糖尿病家族史的人的檢測(cè)和管理是控制發(fā)病率的重要環(huán)節(jié)。在進(jìn)行虹膜診斷的過程中，我發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)在胰腺反射區(qū)出現(xiàn)坑洞的人有糖尿病家族史。,這是一個(gè)糖尿病家族的右眼虹膜，父親、三個(gè)女兒和兒子，祖父是因糖尿病合并心臟病去世。,圖5,另外，虹膜診斷還可以看出毒素在體內(nèi)的沉積和酸性物質(zhì)的沉積。這是目前人們都知道的，對(duì)身體健康有危害但沒有醫(yī)學(xué)檢查手段能夠給出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行干預(yù)和治療的健康問題。這些問題在虹膜上看得清請(qǐng)楚楚。酸性體質(zhì)和腫瘤的發(fā)生有關(guān)，和糖尿病有關(guān)，和痛風(fēng)有關(guān)。,從人眼中的黑眼珠（虹膜）就能看出身心健康只需簡(jiǎn)單拍照，無痛無損，判斷全身各系統(tǒng)、器官、血液、內(nèi)分泌的健康狀態(tài)，甚至體內(nèi)“毒素”淤積位置和程度,虹膜全息檢測(cè)技術(shù)服務(wù)人群廣泛。學(xué)會(huì)它你可以不受任何條件限制全面、簡(jiǎn)便、直觀、快捷、準(zhǔn)確、無創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)的在短短幾分鐘內(nèi)了解自己或他人的身體不同層面的狀況。通過電腦可及時(shí)的永久的記錄人體的各種變化。比如一個(gè)人先天體質(zhì)的強(qiáng)弱、身心對(duì)壓力的應(yīng)變反應(yīng)、身體器官的工作能力、發(fā)生病變的進(jìn)展?fàn)顩r、機(jī)體痊愈反應(yīng)能力、體內(nèi)毒素沉積情況、化妝品、食品造成的中毒傷害情形、血液循環(huán)的良莠、排毒系統(tǒng)是否正常有效等等，都會(huì)在虹膜上顯示出來。這些問題的發(fā)現(xiàn)和觀察是非常有意義的，它給身體如何康復(fù)，提供了正確的方向及自然康復(fù)的方法。它不僅僅只局限于醫(yī)院和治療，更多的是引導(dǎo)大家使用正確的方法保護(hù)身體免受疾病的困擾。用正確的生活方式養(yǎng)護(hù)身體，并在初期診斷上節(jié)省了大量時(shí)間、金錢、推測(cè)和失誤。無論是何種疾病，早期的發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)?shù)恼{(diào)理康復(fù)率都較高，同時(shí)也能縮短病程。常言說千斤難買早知道，我們用虹膜全息檢測(cè)這項(xiàng)技術(shù)不需要花很多錢就可以早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早診斷、早治療。,虹膜儀的可操作性強(qiáng)、無侵害性。虹膜學(xué)知識(shí)易學(xué)易普及。正確的應(yīng)用可提前獲得疾病發(fā)生前的信息和診斷。配合其他輔助手段對(duì)顯示病灶和確定診斷，有著不可多得的幫助。可協(xié)助中、西醫(yī)分析診斷結(jié)果、提高臨床診斷的正確率和治療效果。美國(guó)幾家著名的醫(yī)科大學(xué)已把虹膜學(xué)作為醫(yī)學(xué)生的必讀課程。目前，它已在世界各國(guó)普及和使用。在日本，虹膜儀已深入到家庭被稱為“健康小護(hù)士”，中國(guó)的家庭用戶也不斷增多。隨著市場(chǎng)的需求，各種高清晰度、還原度好、便攜式的虹膜儀產(chǎn)品還在不斷出現(xiàn)，個(gè)人的小型袖珍虹膜儀又稱“口袋里的醫(yī)生”既將上市?！敖裉?，幾乎所有的事情都在改變，我們沒有理由再去固守一些舊的觀念，而不去求新求變，尤其是虹膜學(xué)這一門新科學(xué)所能提供給我們的知識(shí)，將會(huì)比地球上任何一所大學(xué)所能傳授的更多。”（班納詹森）,虹膜學(xué)與中、西醫(yī)診斷的比較,西醫(yī)診斷問（癥狀）視叩聽檢查（體征）輔助檢查（價(jià)格較高、多有創(chuàng)傷）疾病。目的疾病在解剖器官上的準(zhǔn)確定性、定位。治療治療為主。注重局部和微觀。中醫(yī)診斷望聞問切（證）目的對(duì)功能器官疾病的辨證施治。治療預(yù)防為主，對(duì)證不對(duì)病，注重整體調(diào)理。虹膜診斷通過對(duì)人體眼睛虹膜和瞳孔的觀測(cè)，進(jìn)行整體和局部各解剖器官和器官功能的對(duì)比變化分析，獲得信息。目的觀察和發(fā)現(xiàn)機(jī)體先天、后天、將來可能發(fā)生的獲得性、潛在性疾病的前期定位，定向信息。提出機(jī)體整體和器官的患病傾向，預(yù)防疾病的發(fā)生、提供康復(fù)的臨床干預(yù)措施和有效性依據(jù)。治療提倡非對(duì)抗性治療和自然康復(fù)療法。三者對(duì)疾病觀察的角度不同，理論體系不同，互不矛盾，相互補(bǔ)足。人生好比一部車，心如發(fā)動(dòng)機(jī)，肝如油箱，腎如水箱，肺如車輪子，大腦如方向盤，任何一處或多處出現(xiàn)問題都會(huì)影響全身，只有懂得保養(yǎng)和駕駛?cè)梭w這部車的技藝，方能延緩人體損害的速度，健康、幸福地安度人生。各位同仁，各位朋友，虹膜學(xué)給每一個(gè)熱愛健康的人打開了一扇科學(xué)的大門。,目前，有兩個(gè)方面的不利因素影響著這件事情在國(guó)內(nèi)的立足和發(fā)展。其一，這項(xiàng)技術(shù)在歐洲起源發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)和資料是以蘭色眼睛為基礎(chǔ)，與咖啡色眼睛有差異。目前國(guó)際上的虹膜圖庫(kù)，缺少我國(guó)黃種人的標(biāo)準(zhǔn)性資料。而且，這項(xiàng)技術(shù)在國(guó)外是要支出費(fèi)用來學(xué)習(xí)并得到認(rèn)可的。國(guó)內(nèi)從事這件事的人，資料來源不完整，對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的定位存在明顯偏差。因此，這項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用需要醫(yī)學(xué)專業(yè)人員做大量的研究和正確的扶植及推廣工作。其二，目前，絕大多數(shù)從事這項(xiàng)健康診察活動(dòng)的人員，是以促銷為目的非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，而且越來越多的美容業(yè)和健康產(chǎn)品銷售人員在學(xué)習(xí)和運(yùn)用這項(xiàng)技術(shù)。由于從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)低以及美容行業(yè)的不規(guī)范，使這項(xiàng)很有意義的事情以無序低劣的狀態(tài)在進(jìn)行。如果不加引導(dǎo)和治理，會(huì)將這件有意義的事情扼殺在搖籃里。正如巴爾扎克所說“有罪的不是槍,而是拿槍的手”虹膜診察技術(shù)的簡(jiǎn)便性、安全性、實(shí)用性和經(jīng)濟(jì)性，對(duì)國(guó)民健康管理的意義非凡，相信很快會(huì)得到我國(guó)醫(yī)學(xué)界有識(shí)之士的正面引導(dǎo)。相信不久的未來，將會(huì)有更多的人正確認(rèn)識(shí)虹膜醫(yī)學(xué)在健康問題上的作用，和我們一起建立東方人種的虹膜醫(yī)學(xué)體系，造福于人民。,虹膜學(xué)在我國(guó)推廣的現(xiàn)實(shí)意義,預(yù)測(cè)和預(yù)防虹膜預(yù)測(cè)檢查手段是在身體外部的無損傷性檢查，它的技術(shù)性很強(qiáng)。對(duì)虹膜的疹察是預(yù)防疾病和輔助疾病診斷的少有的好方法。簡(jiǎn)便和便宜我國(guó)是正在發(fā)展中國(guó)家，人口眾多，且貧窮，醫(yī)療資源匱乏，而虹膜技術(shù)可以用低廉的費(fèi)用對(duì)身體進(jìn)行較全面的管理和干預(yù)，所用的方法是民眾容易接受的非藥物療法。商機(jī)和動(dòng)力以往健康教育是政府下達(dá)的任務(wù)，缺乏經(jīng)費(fèi)，服務(wù)人員沒有動(dòng)力，敷衍了事，而虹膜技術(shù)使健康教育在服務(wù)中進(jìn)行，合理收費(fèi)，細(xì)化教育，同時(shí)開展相應(yīng)的、有效的和無傷害的健康服務(wù)項(xiàng)目，從而完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作內(nèi)容和基層衛(wèi)生中健康務(wù)的應(yīng)有形象虹膜學(xué)在健康管理中的作用是健康管理的檢測(cè)手段，其健康預(yù)測(cè)的功能禰補(bǔ)臨床檢驗(yàn)在基層預(yù)防領(lǐng)域的不足；它操作簡(jiǎn)單、無傷害，所附帶來的治療和干預(yù)方式也是無傷害的自然療法范疇，符合世界對(duì)健康的追尋潮流，容易被人接受。是疾病臨界或者慢性內(nèi)源性疾病預(yù)防的健康篩查手段，可以給疾病臨床檢查以參考性意見；由于它以形態(tài)變化說明問題，并且診察過程中對(duì)遺傳、生活方式、環(huán)境，甚至精神因素等的全面問診分析的特征，它是健康教育有效的輔助工具,藍(lán)眼睛白色人種和褐眼睛黃色人種的虹膜,強(qiáng)健體質(zhì)的虹膜，纖維非常致密，顏色均勻，腸環(huán)中沒有毒素蓄積，自律神經(jīng)環(huán)完整。這樣的身體有較棒的能力吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、排除代謝廢物，機(jī)體細(xì)胞充滿生命的活力虛弱體質(zhì)的虹膜，纖維松弛，充滿坑洞。這樣的身體不能很好地獲得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)并維持需要的水平，新陳代謝比較緩慢，免疫力不強(qiáng)，容易發(fā)生毒性積聚。一個(gè)強(qiáng)健的身體，如果得不到關(guān)心，也會(huì)快速地燃燒和失去健康。一個(gè)很弱的身體，經(jīng)常得到適當(dāng)?shù)仃P(guān)心，也能有良好的健康和長(zhǎng)壽的生活。健康的人擁有身體和精神良好的狀態(tài)。相對(duì)健康的虹膜很少見到，有這樣虹膜的人有很好的先天素質(zhì)，大多會(huì)在意后天的養(yǎng)生保健，開心長(zhǎng)壽、幸福一生,正常和不正常的虹膜,未來的虹膜檢測(cè)儀也會(huì)像體溫計(jì)和血壓計(jì)一樣，和家庭的電腦一起（生成一個(gè)“家庭成員健康管理系統(tǒng)”）讓我們更方便，直接監(jiān)測(cè)自已的健康。,國(guó)際虹膜健康學(xué)會(huì)長(zhǎng)期有獎(jiǎng)?wù)骷】岛缒ぃ?duì)其家族保健進(jìn)行評(píng)價(jià)追蹤，為大家揭示健康之謎,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：1,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,2,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,癲癇–大腦局部N元異常高頻放電，并向周圍正常組織擴(kuò)散所引起的反復(fù)發(fā)作性的慢性腦疾患，表現(xiàn)為突然發(fā)作、短暫的運(yùn)動(dòng)、感覺功能或精神異常，并伴有異常腦電圖。發(fā)病率約占人群的05。,3,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,4,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,根據(jù)發(fā)作時(shí)的癥狀主要分為以下幾種類型,局限性發(fā)作－大腦局部異常放電且擴(kuò)散至大腦半球某個(gè)部位所引起的發(fā)作，只表現(xiàn)大腦局部功能紊亂的癥狀。全身性發(fā)作－異常放電涉及全腦，導(dǎo)致突然意識(shí)喪失。,5,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,局限性發(fā)作,（1）單純性局限性發(fā)作（局灶性癲癇）為大腦皮層局部神經(jīng)細(xì)胞群受病理刺激而引起，表現(xiàn)為一側(cè)面部或肢體肌肉抽搐或感覺異常。如抽搐發(fā)展到對(duì)側(cè)則可出現(xiàn)意識(shí)消失，全身抽搐。（2）綜合性局限性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）主要表現(xiàn)為陣發(fā)性精神失常，病人突然意識(shí)模糊，伴有無意識(shí)動(dòng)作，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日不等。（3）部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，也稱先兆。,6,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,全身性發(fā)作,1、失神性發(fā)作分典型和非典型發(fā)作。典型發(fā)作也稱小發(fā)作，突然意識(shí)喪失，動(dòng)作中斷，但不抽搐倒地，持續(xù)數(shù)秒鐘即恢復(fù)，每日可發(fā)作數(shù)十次至百次，多見于兒童。非典型者意識(shí)喪失發(fā)生和休止緩慢，肌張力改變明顯。2、強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）病人突然意識(shí)喪失，先出現(xiàn)全身強(qiáng)直，然后轉(zhuǎn)為陣攣性抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘，最后疲勞性昏睡。如連續(xù)發(fā)作，持續(xù)昏迷者，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。3、肌陣攣性發(fā)作突然、短暫、快速的肌肉收縮，可能遍及全身，也可能限于局部。,7,8,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,抗癲癇藥物的作用方式,藥物作用,抑制放電,穩(wěn)定膜、抑制放電擴(kuò)散（主要的）,,,用藥目的減少或防止發(fā)作。需長(zhǎng)期服藥。,9,,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,常用抗癲癇藥,抗癲癇藥（ANTIEPILEPTICDRUGS）發(fā)展較慢，自發(fā)現(xiàn)苯巴比妥后，直到1938年才發(fā)現(xiàn)苯妥英。兩種傳統(tǒng)藥物一直應(yīng)用至今。1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉。近年來，又合成了很多新的藥物，仍停留在對(duì)癥治療水平。,10,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,苯妥英鈉（PHENYTOINSODIUM）,又名大侖丁DILANTIN，為二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽，1908年合成，開始作為鎮(zhèn)靜催眠藥，1938年發(fā)現(xiàn)具有抗癲癇作用，是目前常用的抗癲癇藥。,11,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【藥理作用及臨床用途】,抗癲癇在不引起中樞全面抑制的劑量就能起到抗癲癇作用，阻止驚厥癥狀的發(fā)生。,大發(fā)作（強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作）和局限性發(fā)作首選。小發(fā)作無效，甚至使病情惡化。,由于作用緩慢，對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)先用苯巴比妥或地西泮等控制癥狀，再用苯妥英鈉預(yù)防發(fā)作及維持治療。,12,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,治療外周神經(jīng)痛對(duì)三叉神經(jīng)痛療效較好，服藥后12天見效，疼痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少直至完全消失；對(duì)舌咽神經(jīng)痛也有療效。該作用與穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜有關(guān)。抗心律失常與影響心肌細(xì)胞膜的電生理特性有關(guān)，見第22章。治療室性心律失常。,13,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【作用機(jī)制】,阻止異常放電的擴(kuò)散,1、抑制突觸傳遞的強(qiáng)直后增強(qiáng)（PTP）2、膜穩(wěn)定作用（各種組織可興奮膜如中樞、外周神經(jīng)元、心肌細(xì)胞）。阻止病灶放電向正常組織擴(kuò)散（阻滯NA通道，抑制NA內(nèi)流，導(dǎo)致動(dòng)作電位不易產(chǎn)生）,14,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,膜穩(wěn)定作用,①阻斷電壓依賴性鈉通道使鈉依賴性動(dòng)作電位不能形成，降低興奮性。（主要機(jī)制）②阻斷電壓依賴性鈣通道阻斷L型和N型鈣通道，抑制CA2內(nèi)流，阻斷突觸傳遞；對(duì)T型無作用（失神發(fā)作無效）。,15,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,PO吸收慢而不規(guī)則（約6～10天起效），刺激性強(qiáng)，不作肌注；靜注用于癲癇持續(xù)狀態(tài)。血漿蛋白結(jié)合率高（85％～90％）。肝臟代謝，約5原形由腎臟排泄。T1/2與血藥濃度相關(guān)。低于10ΜG/ML時(shí)，按恒比消除，T1/2約20小時(shí)，超過此濃度按恒量消除，T1/2達(dá)60小時(shí)。,【體內(nèi)過程】,16,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【不良反應(yīng)】,1局部刺激堿性強(qiáng)，刺激性大，不肌注?？诜碳の改c道，與食物同服可減輕；靜脈注射可發(fā)生靜脈炎，注射時(shí)應(yīng)選用較粗大的血管。,17,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,2與劑量有關(guān)的毒性反應(yīng)靜注過快致心律失常、血壓下降。過量致急性中毒，影響小腦前庭功能。10UG/ML有效控制20UG/ML眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等＞40UG/ML精神錯(cuò)亂＞50UG/ML昏睡、昏迷,【不良反應(yīng)】,18,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,3慢性毒性反應(yīng)（1）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、精神緊張、頭痛等。（2）齒齦增生長(zhǎng)期應(yīng)用發(fā)生率20，為膠原代謝改變引起結(jié)締組織增生的結(jié)果?？诜C可減輕。（3）造血系統(tǒng)反應(yīng)久用葉酸缺乏→巨細(xì)胞性貧血，抑制葉酸吸收和代謝（抑制二氫葉酸還原酶）。甲酰四氫葉酸預(yù)防。（4）骨骼系統(tǒng)加速VITD代謝，長(zhǎng)期應(yīng)用可致低血鈣。必要時(shí)應(yīng)用VITD預(yù)防。（5）其它反應(yīng)偶見男性乳房增大，女性多毛癥，淋巴結(jié)腫大。,【不良反應(yīng)】,19,4過敏反應(yīng)及肝功異常皮疹、粒C↓、再障、肝損（25），定期做血常規(guī)及肝功能檢查。如有異常，及早停藥。5致畸反應(yīng)孕婦服用可偶致畸胎。如小頭癥、智能障礙、斜視、眼距過寬、腭裂等，稱“胎兒妥因綜合征”。,【不良反應(yīng)】,20,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【藥物相互作用】,與苯妥英鈉競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合部位的藥物丙戊酸鈉、保泰松、磺胺藥、水楊酸類、苯二氮卓類、口服抗凝血藥等。肝藥酶抑制劑能提高苯妥英鈉的血濃度氯霉素、異煙肼等。肝藥酶誘導(dǎo)劑可加速苯妥英鈉的代謝苯巴比妥、卡馬西平。本身具有肝藥酶誘導(dǎo)作用，能加速皮質(zhì)類固醇、避孕藥等的代謝。,21,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,苯巴比妥PHENOBARBITAL,抗癲癇作用的機(jī)制與加強(qiáng)中樞內(nèi)GABA能神經(jīng)的抑制能力有關(guān)。選擇性抑制病灶的放電，提高病灶周圍正常組織的興奮閾值，阻止放電向周圍腦組織的擴(kuò)散。,22,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,苯巴比妥，又名魯米那LUMINAL對(duì)大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)（臨床主張用戊巴比妥）效果好，對(duì)單純性局限性發(fā)作及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性發(fā)作有效，對(duì)小發(fā)作和嬰兒痙攣效果差。優(yōu)點(diǎn)起效快，療效好，毒性低，價(jià)格低廉。缺點(diǎn)中樞抑制明顯,23,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,撲米酮在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。藥物原型和2個(gè)代謝產(chǎn)物均有抗癲癇作用。對(duì)大發(fā)作和局限性發(fā)作療效較好，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作也有效，但對(duì)小發(fā)作無效。不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、嗜睡、眩暈和共濟(jì)失調(diào)等。偶可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少。,,撲米酮PRIMIDONE,24,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,卡馬西平CARBAMAZEPINE,又稱酰胺咪嗪。結(jié)構(gòu)類似三環(huán)類抗抑郁藥。最初用于治療三叉神經(jīng)痛，并對(duì)躁狂抑郁癥有效，現(xiàn)主要用于治療各種癲癇。,25,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【藥理作用和臨床應(yīng)用】,1抗癲癇作用廣譜抗癲癇（1）大發(fā)作和單純局限性發(fā)作首選（2）復(fù)合性局限性發(fā)作效好（3）小發(fā)作，效差（4）癲癇并發(fā)的精神癥狀，有效,26,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【藥理作用和臨床應(yīng)用】,2抗躁狂抑郁作用鋰鹽無效的躁狂、抑郁病人應(yīng)用，副作用少而療效好。3抗中樞性疼痛優(yōu)于苯妥英鈉。與穩(wěn)定細(xì)胞膜有關(guān)。4抗利尿促進(jìn)抗利尿激素分泌，用于神經(jīng)性尿崩癥。,27,,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,阻滯NA＋通道，提高放電興奮閾值，抑制癲癇灶及其周圍神經(jīng)元放電；增強(qiáng)GABA在突觸后的作用,【作用機(jī)制】,28,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,常見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、手指震顫、皮疹、粒細(xì)胞減少及血小板減少。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)骨髓抑制、肝損害。,【不良反應(yīng)】,29,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,乙琥胺ETHOSUXIMIDE,失神小發(fā)作首選，其療效不及氯硝西泮。但副作用少，耐受性產(chǎn)生少。對(duì)其他癲癇無效。機(jī)制①抑制T型鈣通道，從而抑制3HZ異常放電的發(fā)生。②高于治療濃度時(shí)還可抑制NAKATP酶，抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶。副作用有嗜睡、眩暈、呃逆、食欲不振及惡心、嘔吐等。偶見白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者出現(xiàn)再障。,30,丙戊酸鈉SODIUMVALPROATE,早年作有機(jī)溶劑用，后發(fā)現(xiàn)其本身即具有抗驚厥作用，而且對(duì)大多數(shù)動(dòng)物驚厥模型都有效。,31,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,丙戊酸鈉SODIUMVALPROATE,廣譜抗癲癇藥是大發(fā)作合并小發(fā)作時(shí)的首選藥大發(fā)作不及苯妥英鈉小發(fā)作優(yōu)于乙琥胺復(fù)雜部分發(fā)作似卡馬西平非典型小發(fā)作不及氯硝西泮對(duì)頑固性癲癇可能有效,32,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,機(jī)制1增強(qiáng)腦內(nèi)GABA功能。①增強(qiáng)脫羧酶活性，抑制轉(zhuǎn)氨酶活性脫羧酶轉(zhuǎn)氨酶谷氨酸GABA琥珀酸半醛②提高突觸后膜對(duì)GABA的敏感性③穩(wěn)定細(xì)胞膜抑制NA通道，阻斷T型CA2通道。,丙戊酸鈉SODIUMVALPROATE,,,33,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,較輕，如輕微的胃腸道反應(yīng)。近年發(fā)現(xiàn)有肝損害，表現(xiàn)為谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)有肝炎發(fā)生，已有肝衰竭的死亡報(bào)告。注意丙戊酸鈉的藥物相互作用問題。,【不良反應(yīng)】,34,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,苯二氮卓類,1地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，具有顯效快、較其他藥物安全的優(yōu)點(diǎn)。靜注偶致呼吸抑制。2氯硝西泮是這類藥物中抗癲癇譜比較廣的藥物?？捎糜诟餍桶d癇，尤其用于小發(fā)作，靜脈注射也用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。對(duì)肌陣攣性發(fā)作、嬰兒痙攣也有效果。3硝西泮主要用于癲癇小發(fā)作，肌陣攣性發(fā)作及嬰兒痙攣等。,35,氟桂利嗪（FLUNARIZINE鈣拮藥；各型癲癇，尤大發(fā)作、局限性發(fā)作，安全有效；困倦、體重↑抗癇靈（ANTIEPILEPSIRIN廣譜大發(fā)作明顯；↑5－HT，少肝、腎、造血毒性,36,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,拉莫三嗪LAMOTRIGINE）,似苯妥英鈉、卡馬西平阻止VDCNA－阻止放電用于成人局限性發(fā)作的輔助治療與他藥合用于難治癲癇。,37,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,托吡酯TOPIRAMATE1995新藥廣譜局限性發(fā)作和大發(fā)作動(dòng)物致癌孕婦慎用,38,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,39,40,抗癲癇藥應(yīng)用注意,1根據(jù)發(fā)作類型選藥,單純局限性發(fā)作,卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉,失神發(fā)作,首選乙琥胺、次選氯硝西泮、丙戊酸鈉,大發(fā)作,苯妥英、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯巴比妥,41,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,2、是否聯(lián)合用藥3、長(zhǎng)期用藥不得突然停藥；不隨意換藥，過渡式換藥；4、定期查血象、肝功；5、致畸、死胎,抗癲癇藥應(yīng)用注意,42,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,抗驚厥藥ANTICONVULSIONDRUGS,驚厥CONVULSION是由于各種原因（高熱、子癇、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作及某些藥物中毒等）引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮，呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，為一臨床急癥，需緊急處理。常用藥物巴比妥類、苯二氮卓類、水合氯醛、硫酸鎂。,43,硫酸鎂（MAGNESIUMSULFATE,特點(diǎn)給藥途徑不同，作用性質(zhì)、用途不同。1口服下瀉、利膽瀉藥（驅(qū)蟲、排毒）十二指腸膽汁引流；2注射抗驚厥、降壓、中樞抑制主要用于子癇（首選）、破傷風(fēng)等引起的驚厥及高血壓危象等。3局部外用50高滲溶液濕敷消炎消腫。,44,作用機(jī)制神經(jīng)化學(xué)傳遞和骨骼肌收縮均需CA2參與。MG2與CA2由于化學(xué)性質(zhì)相似，可以特異性地競(jìng)爭(zhēng)CA2受點(diǎn)，拮抗CA2的作用，抑制神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)和骨骼肌收縮，從而使肌肉松弛（主要減少了ACH的釋放。作用于血管平滑肌，導(dǎo)致血壓下降。同時(shí)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起感覺和意識(shí)消失。,45,不良反應(yīng)及防治靜脈注射速度過快或過量致血鎂過高，抑制呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞，引起呼吸抑制、血壓劇降和心臟停跳而死亡。腱反射消失常為呼吸抑制的先兆，因此，連續(xù)用藥時(shí)應(yīng)經(jīng)常檢查腱反射。中毒解救鈣劑，IV慢注。,46,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,47,

簡(jiǎn)介：第十三章呼吸困難,急診醫(yī)學(xué),第一節(jié)概述,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,治療原則,,急診快速評(píng)估與處理流程,5,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,呼吸困難分類,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn)（1）,,,,臨床,,表現(xiàn),,,呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸,,體位改變①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕,,,,起病方式,,伴隨癥狀,,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn)（2）,,,X線胸片,動(dòng)脈血?dú)夥治?血常規(guī)、生化檢查,心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查,肺功能檢查,輔助檢查,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,胸片,正常,左側(cè)胸腔積液,右側(cè)氣胸,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺功能檢查,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,鑒別診斷（1）,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,鑒別診斷（2）,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,,,,保持呼吸道通暢,,,,,治療原則,流程圖,第二節(jié)支氣管哮喘急性發(fā)作,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,一、病因與誘因,二、臨床特點(diǎn),三、診斷與鑒別診斷,四、治療,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,病因及誘因,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),,,喘鳴,呼氣性呼吸困難,病情加重則喜坐位或前傾位,,可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷,臨床特點(diǎn),哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷1,,,,,,,,,1．既往病史,2．癥狀與體征,3．排除診斷,4．重度或危重哮喘,支氣管哮喘,有哮喘病史,①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng),氣胸急性左心衰,經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PACO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45MMHG,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷2,（二）鑒別診斷,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片,病情監(jiān)護(hù),（三）輔助檢查,（1）血液檢查（2）血茶堿水平測(cè)定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)（4）動(dòng)脈血?dú)夥治?常顯示“條索狀浸潤(rùn)，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí),心電監(jiān)護(hù),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,,,,,迅速控制哮喘,,,給氧,,,,治療,控制哮喘癥狀,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,治療,,,,,,糖皮質(zhì)激素,抗膽堿能藥物,茶堿類,胃腸道外使用Β腎上腺素能藥物,,,,,,,,,,,,,,藥物治療,第三節(jié)自發(fā)性氣胸,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,,,,概述,1,,,臨床特點(diǎn),2,,,診斷要點(diǎn),3,,,急診處理,4,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,概述,,無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi),,,,開放性氣胸,,,閉合性氣胸,,張力性氣胸,分類,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),,,起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛,呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān),恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克,患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失,X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失,臨床特點(diǎn),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷要點(diǎn),1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2．突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷要點(diǎn),既往病史,臨床表現(xiàn),X線,,,,,1,X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等,,,,,3,發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺,,,,,,,,,,2,一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,,,,急診處理,,,胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流,,復(fù)張后肺水腫處理停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑,,,,給氧,,,其他治療,急診處理,第四節(jié)急性左心衰,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,,,,概述,1,,,臨床特點(diǎn),2,,,診斷與鑒別診斷,3,,,急診處理,4,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,概述,,,,,,,,,,急性心力衰竭（ACUTEHEARTFAILURE）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征,慢性心衰急性失代償,急性心源性肺水腫,心源性休克,,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,,癥狀1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn),,,,,,,心力衰竭,,體征1兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快3心衰加重時(shí)，可在周圍動(dòng)脈觸及交替脈,,臨床特點(diǎn),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,X線檢查,漂浮導(dǎo)管,心電圖,超聲心動(dòng)圖,輔助檢查,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷,,,,,急性左心衰,原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病,突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰,面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/MIN心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律,X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫,排除支氣管哮喘,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,急診處理,①體位,②改善氧供，減輕心肌缺血,③建立靜脈通道,④嗎啡,⑤利尿劑,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,急診處理,⑥血管擴(kuò)張劑,⑦氨茶堿,⑧正性肌力藥,⑨血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),⑩其他措施,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,,,,,第五節(jié)急性肺栓塞,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,,,,一,概述,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺栓塞病理,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,概述,,肺栓塞,,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺栓塞PE的高危因素,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),,臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭,,,肺栓塞,,體征R〉20次/MINHR〉100次/MIN局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動(dòng)脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常,,非特異性容易誤診,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,,肺栓塞,,,存在危險(xiǎn)因素,,肺動(dòng)脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”,,臨床表現(xiàn),,,,血漿D二聚體＜低于500ΜG/L則排除診斷,,肺栓塞診斷,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,骨折術(shù)后咯血,胸片CT,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺動(dòng)脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（一）,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺動(dòng)脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（二）,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺灌注顯像,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,可疑急性肺栓塞的診斷流程,診斷流程圖,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,,,,溶栓治療,抗凝治療,其他治療,,,,,治療原則,第六節(jié)急性呼吸窘迫綜合征,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,概述（1）,急性呼吸窘迫綜合征（ACUTERESPIRATIONDISTRESSSYNDROME,ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,概述（2）,,,,,,,,,,,,ALI,急性肺損傷ALI（ACUTELUNGINJURY）ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,ARDS的病理改變,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,導(dǎo)致ARDS的原因,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),,,起病急，傷后12～48H小時(shí)內(nèi)發(fā)病,常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正,急性期雙肺可聞及濕羅啰音,早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?無心功能不全證據(jù),臨床特征,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),（一）臨床表現(xiàn)1．早期為原發(fā)病的臨床表現(xiàn)2．主要表現(xiàn)（1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48H小時(shí)內(nèi)發(fā)?。?）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正（3）肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低（4）早期病變以間質(zhì)性為主，X線胸片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變（5）無心功能不全證據(jù),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,X線胸片,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),（二）CT改變,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗,CT引導(dǎo)下肺活檢技術(shù),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷1,,,急性起病,氧合指數(shù)PAO2/FIO2≤200,肺動(dòng)脈楔壓≤18MMHG,X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影,PAO2/FIO2≤300且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn),可診斷ALI,1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷2,,,,心源性肺水腫,呼吸困難與體位有關(guān)咳粉紅色泡沫痰強(qiáng)心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部,,,,,呼吸窘迫與體位關(guān)系不大血痰為非泡沫樣稀血水樣常規(guī)吸氧情況下，氧分壓仍進(jìn)行性下降肺部啰音廣泛，常有高調(diào)爆裂音，PCWP正?；蚪档?ALI/ARDS與心源性肺水腫鑒別要點(diǎn),,ALI/ARDS,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,治療,,,,,,,,機(jī)械通氣支持,氧療,糖皮質(zhì)激素,肺外器官功能支持和營(yíng)養(yǎng)支持,合理的補(bǔ)液,治療原發(fā)病,,,,,,,,,,,,治療,謝謝,

簡(jiǎn)介：死因監(jiān)測(cè)要求,1正確性真實(shí)性）2完整性6‰報(bào)告死亡人數(shù)占常住人口數(shù)3及時(shí)性簽發(fā)死亡證15天內(nèi)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告,居民死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫培訓(xùn),二〇一四年12月,死亡證明書的填寫基本要求,1、按照全國(guó)統(tǒng)一的死亡證明書的基本格式及填寫要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)。2、應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆、中性筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。3、死亡原因填寫應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。,死亡證明書的填寫基本要求,4、死亡證明書正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。5、發(fā)生對(duì)死亡原因有懷疑（他殺、自殺）的，可以向警務(wù)部門反映，由警務(wù)部門協(xié)助確定死因。凡填報(bào)意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因。,,,,調(diào)查記錄至少應(yīng)包括死者生前的病史、臨床表現(xiàn)和診治情況，如疾病史、臨床表現(xiàn)、就診醫(yī)院、診斷日期、所作過的臨床檢查和治療情況等，并與上述有關(guān)項(xiàng)目的內(nèi)容一致。,死因調(diào)查記錄,2024/3/29,8,五要素致死疾病全稱最高診斷單位發(fā)病診斷時(shí)間診斷依據(jù)現(xiàn)患慢性疾病,死因調(diào)查記錄,2024/3/29,9,調(diào)查記錄五一致致死的疾病全稱與根本死因一致；致死疾病確診時(shí)間與發(fā)病到死亡時(shí)間一致；致死疾病診斷單位與最高診斷單位一致；致死疾病診斷依據(jù)與最高診斷依據(jù)一致；其他疾病與第II部分疾病一致。,死因調(diào)查記錄,2024/3/29,10,慢性疾病必須要記錄；死者經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，生前患有糖尿病、高血壓、精神病等慢性疾病，必須在死亡調(diào)查中給予記錄。,死因調(diào)查記錄,2024/3/29,11,調(diào)查案例記錄,例1長(zhǎng)期慢性咳嗽約40余年，長(zhǎng)期吸煙，與5年前就診于縣中心醫(yī)院，被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，作過X線透視。無其他疾病史。XXXX年12月31日起突然不停咳嗽，咳膿痰，氣急，送縣中心醫(yī)院急診醫(yī)治。診斷為慢性支氣管炎急性加重，次年1月死于家中。,2024/3/29,12,調(diào)查案例記錄,例210年前在市一醫(yī)院被診斷患有高血壓，2年前在家中洗澡時(shí)突然跌倒，出現(xiàn)昏迷，后送區(qū)中心醫(yī)院診治，經(jīng)CT檢查診斷為腦溢血。經(jīng)搶救，脫離危險(xiǎn)、臥床不起，近四周大片褥瘡感染，飲食減少，于２月１日死于家中。,2024/3/29,13,調(diào)查案例記錄,例3死者于1990年8月開始有咳嗽、喀痰等癥狀；2000年出現(xiàn)胸悶、氣喘，去市醫(yī)院看病，拍胸片檢查后被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，當(dāng)時(shí)做了一些治療；后來一直在家療養(yǎng)，吃些中藥。近3年有心慌、腿腫等現(xiàn)象。2006年8月胸悶難受，但未去醫(yī)院，8月20日去世。曾有吸煙史20年，每日煙量約10支。,2024/3/29,14,調(diào)查案例記錄,例4死者患有高血壓病史10年，有反復(fù)胸悶、心悸史6年，病初至長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院就診，行心電圖等相關(guān)檢查，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，房顫，此后長(zhǎng)期服用擴(kuò)冠脈、降血壓、抗心律失常藥物，近2－3年一般運(yùn)動(dòng)后即氣促，近1年出現(xiàn)浮腫，不規(guī)則服用利尿劑，死前2－3天出現(xiàn)少尿、全身浮腫，未就診，于2011年6月12日晨750分，家人發(fā)現(xiàn)其呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大、固定，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，死亡。,2024/3/29,15,調(diào)查案例記錄,例52005年區(qū)中心醫(yī)院診斷為糖尿病。近3個(gè)月胃痛、食欲不佳，2010年10月去中心醫(yī)院治療，手術(shù)切片診斷為胃癌；兩周來胃痛加劇，無法進(jìn)食，在家死亡。,2024/3/29,16,例62009年3月死者的腳部傷口未愈，送往大場(chǎng)醫(yī)院測(cè)血糖診斷為Ⅱ型糖尿病，一直住院，后病情加重，腳部壞死，因Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥在家中去世。,調(diào)查案例記錄,2024/3/29,17,例7患有高血壓病史25年，普陀區(qū)中心醫(yī)院診治，1992年10月份突感右側(cè)半身不遂，至普陀區(qū)中心醫(yī)院就診，經(jīng)CT診斷為腦梗塞，常規(guī)治療后，家屬送往養(yǎng)老院生活，生活不能自理，近10年來，精神漸萎，食欲差，于2011年6月9日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，養(yǎng)老院醫(yī)師經(jīng)聽診肺部有濕啰音，臨床診斷肺部感染，抗感染治療無效，2011年6月15日死亡于老院。,調(diào)查案例記錄,2024/3/29,18,例8有飲酒史30余年，平時(shí)喝白酒半斤一天。有肝硬化史4年，中山醫(yī)院B超診斷酒精性肝硬化，死前3天大量嘔血，家屬即送中山醫(yī)院，經(jīng)檢查明確診斷為上消化道出血，經(jīng)搶救無效，家屬要求自動(dòng)出院，于2011年7月23日死亡于家中。,調(diào)查案例記錄,,,所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷及造成這些損傷的事故或暴力情況存在一定邏輯順序關(guān)系的死亡原因組成的鏈條（慢支→肺氣腫→肺心病→死亡）直接引起死亡的原因最早的“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件發(fā)生的那個(gè)疾病”或產(chǎn)生致命損傷（事故/暴力等情況）的外部原因,死亡原因,死因鏈,根本死因,幾個(gè)概念,直接死因,,,樹根,,主樹干,小樹枝、樹葉,,,鏈,根本死因,,常常作為根本死亡原因的情況原發(fā)性疾?。ㄈ缭l(fā)性惡性腫瘤）、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較晚發(fā)生的疾?。ㄈ缒X血管病、冠心病、慢性支氣管炎）等嚴(yán)重危害健康的各類疾病及損傷中毒的外部原因。常常不作為根本死亡原因的情況繼發(fā)性疾?。ㄈ缋^發(fā)性惡性腫瘤、繼發(fā)性高血壓）、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較早發(fā)生的疾?。ㄈ鐒?dòng)脈硬化、高血壓、急性支氣管炎）、醫(yī)療操作并發(fā)癥（如眼和耳操作后疾患）及損傷中毒的臨床表現(xiàn)（如呼吸衰竭、心力衰竭、循環(huán)衰竭、顱內(nèi)出血、休克等）。,注解根本死因,它可以是致命性疾病、損傷本身，但更常見的是疾病、損傷、中毒、窒息所引起的直接致命的并發(fā)癥和/或繼發(fā)癥。它們可以是一種疾病如支氣管肺炎、破傷風(fēng)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、外傷性腦內(nèi)血腫等，也可是一種病理狀態(tài)如休克、腦水腫、敗血癥、膿毒血癥等。,注解直接死因,第一聯(lián)死因填寫有別于其他三聯(lián)第二、三、四聯(lián)死因直接死因第一聯(lián)死亡原因死因鏈根本死因,直接死因不等同于根本死因，但某些情況下也是根本死因，如高血壓→腦梗死→死亡，腦梗死既是直接死因也是根本死因。,第一聯(lián)死亡原因怎么填,假設(shè)一生中經(jīng)歷過的疾病或損傷等事件有7種事件A、事件B、事件C、事件D、事件E、事件F、事件G,步驟一提取主線，并理清主線上各因素/事件間關(guān)系（死因鏈）,事件C,事件B,事件A,事件D,步驟二與死因鏈上的事件無必然聯(lián)系，但對(duì)死亡有促進(jìn)作用的因素填到第Ⅱ部分,,,,,事件C,事件D,事件B,事件C,事件D,事件A,事件B,事件C,事件D,事件A,事件B,事件C,事件D,死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時(shí)間間隔ⅠA事件A離死亡最近間隔4最小B事件B間隔3C事件C間隔2D事件D（最早）間隔1最大Ⅱ事件E、事件F、事件G等,,,,填寫舉例,,,死因鏈,,,患病史,患病史,例一某女，68歲，生前患病史如下，請(qǐng)正確填寫其死亡原因,死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時(shí)間間隔ⅠA肺心病5年B肺氣腫10年C慢性支氣管炎15年Ⅱ糖尿病3年,,,,填寫舉例,死因鏈,,,調(diào)查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時(shí)就死亡了,調(diào)查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時(shí)就死亡了,調(diào)查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時(shí)就死亡了,調(diào)查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時(shí)就死亡了,調(diào)查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時(shí)就死亡了,例二某某，80歲，調(diào)查了解到的情況如下，請(qǐng)?zhí)顚懫渌酪?調(diào)查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，顱骨骨折、顱內(nèi)損傷，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時(shí)就死亡了,死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時(shí)間間隔ⅠA顱內(nèi)損傷1小時(shí)B顱骨骨折1小時(shí)C行人在道路上行走1小時(shí)意外被卡車撞倒Ⅱ,,,,填寫舉例,死因報(bào)告的要求,腦血管病,惡性腫瘤,心血管病,呼吸系統(tǒng)疾病,其他疾病，如消化系統(tǒng)病、傳染病等,因疾病死亡時(shí)死因報(bào)告要求,應(yīng)盡量報(bào)告疾病的病因、性質(zhì)、部位等。不要籠統(tǒng)地報(bào)告為中風(fēng)、腦血管意外等出血/梗死不明確的情況，或心臟病、腫瘤/癌癥等臨死前的表現(xiàn)、不明確情況及癥狀體征一般不需要填寫優(yōu)先填寫更嚴(yán)重、更特異的疾病診斷需報(bào)告疾病的性質(zhì)（急性/慢性）、分型、部位等,韓某，63歲，女，死者生前高血壓病史20年，間斷服藥治療，臨終前5天在家中突然暈倒，家人送縣醫(yī)院救治，診斷為腦出血，經(jīng)治療無效死亡,死因填寫案例,根本死因急性腦出血（修飾規(guī)則疾病聯(lián)系）,惡性腫瘤,楊某，男，69歲，2011年11月突然牙齦出血，面色蒼白,頭暈,心悸。家人送往縣醫(yī)院檢查，診斷為血癌，后轉(zhuǎn)到市醫(yī)院住院治療。近來病情加重醫(yī)治無效，惡液質(zhì)死亡。,根本死因白血病（總原則）,內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病,某男，55歲，患糖尿病15年，身體日漸消瘦，數(shù)月前癥狀加重?zé)┛省⒛蛄吭龆?，疲倦乏力，?jīng)查診斷為酮癥酸中毒，最終死亡。,根本死因糖尿病合并酮癥酸中毒（修飾規(guī)則疾病聯(lián)系）,,某男，患慢性十二指腸潰瘍4年，1周前因潰瘍引起穿孔而手術(shù)，術(shù)后繼發(fā)腹膜炎，3天后死亡。此人還患有冠心病。,根本死因慢性十二指腸潰瘍伴有穿孔修飾規(guī)則疾病聯(lián)系,嬰幼兒死亡,某新生兒因新生兒出血癥引起顱內(nèi)出血死亡，該新生兒為早產(chǎn)兒，胎齡34周。,根本死因新生兒出血癥（總原則）,,活產(chǎn)指嬰兒離開母體后，至少有過一瞬時(shí)的呼吸、心跳、臍帶搏動(dòng)、隨意肌收縮4項(xiàng)生命指標(biāo)之一的嬰兒，即為活產(chǎn)嬰兒?；町a(chǎn)嬰兒如果死亡，既納入出生數(shù)也納入死亡數(shù)的登記與統(tǒng)計(jì)。死產(chǎn)胎兒在分娩過程中死亡的。死胎分娩未發(fā)作前胎兒死于宮內(nèi)者。,死產(chǎn)與死胎不進(jìn)入死亡登記,安徽省CDC,,,例ⅠA急性心肌梗死BCD,本例存在的問題把死因鏈不完整，急性心肌梗死、腦出血、腦梗死等終末期疾病，須報(bào)告可能與之有聯(lián)系的早期疾?。ㄈ绺哐獕骸?dòng)脈硬化等）,【糾正后】ⅠA急性心肌梗死B高血壓CⅡ,,常見填寫錯(cuò)誤解析（一）,安徽省CDC,常見填寫錯(cuò)誤舉例及解析（二）,本例存在的問題直接死因常填寫臨死前的表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)，如呼吸循環(huán)衰竭、心力衰竭、肺部感染、昏迷、休克、出血、早產(chǎn)、窒息等，必須進(jìn)一步追根填寫更早的死亡原因,死因報(bào)告的要求,運(yùn)輸事故,意外中毒,意外跌倒,自殺,其他，如溺水、墜樓等,因損傷中毒死亡時(shí)死因報(bào)告要求,臨床表現(xiàn)主要是指損傷和中毒的性質(zhì)（如骨折、臟器損傷、燒傷、中毒和毒性效應(yīng)等）、損傷的具體部位（顱內(nèi)、胸部、腹部、四肢、全省等），損傷和中毒的程度（輕、中、重），中毒的物質(zhì)、種類等。外部原因是指導(dǎo)致?lián)p傷和中毒的原因。首先要明確是意外事故故意自害/加害或者意圖不明確的事件其次，要注明發(fā)生的場(chǎng)所（如學(xué)校、公路、家、河等），并要盡量充分的描述事故發(fā)生的性質(zhì)、原因、環(huán)境等。,報(bào)告內(nèi)容臨床表現(xiàn)損傷中毒外部原因,損傷中毒,某人駕駛私家車在道路上行駛，轉(zhuǎn)彎會(huì)車時(shí)與一輛中型卡車相撞，多臟器損傷而當(dāng)場(chǎng)死亡。,根本死因交通事故（小汽車與中型卡車在公路上相撞）（總原則）,,患風(fēng)濕性心臟病5年，3天前在五樓（家）擦玻璃窗時(shí)不慎墜落，顱骨骨折后死亡。,根本死因人意外從高處墜落（家）（總原則）,損傷中毒,某女，76歲，因與兒媳鬧矛盾想不開而上吊自殺。,根本死因家庭矛盾導(dǎo)致的上吊自殺,安徽省CDC,常見填寫錯(cuò)誤舉例及解析（三）,本例存在的問題意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如僅填寫顱腦損傷、車禍、中毒、窒息等簡(jiǎn)單的描述,死因診斷不明,某女，89歲，既往無特殊病史，臨終前也無任何先兆，突然離世。,最高診斷依據(jù)死后推斷,視為死因診斷不明的情況,I469心臟停搏，未特指；I959低血壓,未特指；I99循環(huán)系統(tǒng)其他和未特指的疾患；J960急性呼吸衰竭；J969呼吸衰竭，未特指；P285新生兒呼吸衰竭；R00R94或R96R99癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類在他處者。,對(duì)于生前沒有任何明確的疾病診斷，死亡發(fā)生于癥狀起始后24小時(shí)內(nèi)，另無解釋，又未作尸體解剖，按照原因不明確的死因登記報(bào)告。并在醫(yī)學(xué)死亡證明書背面的調(diào)查記錄中報(bào)告其家屬敘述的死者情況。,縣區(qū)死因不明的個(gè)案比例不超過5。,來院已死R99死于途中R99死于家中R99死時(shí)無人在場(chǎng)R99死因不明R99,這些描述都沒有給出任何與疾病、損傷中毒有關(guān)的情況，既不是死因也不是證明書中需報(bào)告的內(nèi)容。必須盡量向知情人了解死者生前有關(guān)的健康情況并填寫在證明書背面的調(diào)查記錄里。,盡量避免填寫的情況（一）,盡量避免填寫的情況（二）,呼吸衰竭J969循環(huán)衰竭R579中樞性呼吸循環(huán)衰竭J969多器官功能衰竭R99多臟器衰竭R99全身衰竭R53,這些都是疾病、損傷中毒在臨死時(shí)的表現(xiàn)形式，不是死因統(tǒng)計(jì)中需要報(bào)告的內(nèi)容，可以不填。一定要填在A行的話，則必須從B行起按照真正的順序填寫直接導(dǎo)致死亡的原因及其更早的原因。,盡量避免填寫的情況（三）,猝死R960癌性惡病質(zhì)C80酸堿失衡E874電解質(zhì)紊亂E878肺性腦病G931肺部感染J984,這些雖然是比較具體的診斷名稱，但仍不是死因統(tǒng)計(jì)中需要的確切死因。報(bào)告的順序不能停止在這些死因，應(yīng)繼續(xù)追溯到導(dǎo)致死亡的最早的原因并填寫在證明書上。,常見死亡原因錯(cuò)誤填寫,1、死亡原因邏輯順序錯(cuò)誤將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個(gè)死亡原因，沒有順序和關(guān)系；或順序顛倒、混亂；2、直接死因填寫的是臨死前的表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內(nèi)出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等，而未進(jìn)一步追根填寫死亡原因；3、填寫“老衰”（或老死）、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“來院已死”或“死因不明”等，而背面調(diào)查記錄未填寫生前病史或沒有做出死因推斷；4、傳染病而未核實(shí)具體病種者、腫瘤未明確良性或惡性及原發(fā)部位者、未特指的心臟病、未特指的先天異常、未特指疾病的孕產(chǎn)婦死亡；5、意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍；6、使用英文名稱或縮寫如“AIDS”、“肺CA”、“VSD”等，由于英文縮寫常出現(xiàn)多個(gè)病因，無法確定死亡原因。7、填寫診斷的問題第Ⅱ部分幾乎不填第Ⅱ部分有明確診斷的慢性疾病都須報(bào)告。如精神病、糖尿病、高血壓、腫瘤、冠心病等,,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：第十章發(fā)熱,急診醫(yī)學(xué),第一節(jié)概述,第十章發(fā)熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,一、定義,二、正常體溫與生理變異,三、病理生理機(jī)制,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,定義,,,,發(fā)熱,是機(jī)體在內(nèi)、外致熱源的作用下或由各種病因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體溫超出正常范圍，一般認(rèn)為，口腔溫度＞373℃、直腸溫度＞376℃,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,正常人體體溫范圍,,,,腋窩溫度,口腔溫度,直腸內(nèi)溫度,比口腔溫度略低02～04℃,363～372℃,比口腔溫度稍高03～05℃,直腸體溫最準(zhǔn)確,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,正常人體溫生理變異,略高于正常波動(dòng)范圍＜1℃,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,病理生理機(jī)制,發(fā)熱,,內(nèi)源性致熱原（ENDOGENOUSPYROGEN）,,,,第二節(jié)臨床表現(xiàn),第十章發(fā)熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,一、熱度,二、熱程,三、熱型,四、發(fā)熱時(shí)相及特點(diǎn),第十章發(fā)熱于學(xué)忠,熱度,低熱373～38℃,中等度熱381～39℃,超高熱41℃以上,高熱391～41℃,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,,熱程,指體溫升高持續(xù)2～3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱（FEVEROFUNDETERMINEDORIGIN,FUO）,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,熱型,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,稽留熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,弛張熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,波狀熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,回歸熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,不規(guī)則熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,發(fā)熱時(shí)相,,,,,,,,,,,,,,,,,,體溫上升期,高溫持續(xù)期,體溫下降期,第三節(jié)診斷與鑒別診斷,第十章發(fā)熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,一、病史,二、體格檢查,三、輔助檢查,四、鑒別診斷,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,病史,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,體格檢查,,,,,,,1,體溫心率呼吸頻率,,,,,,,,,,2,頭頸部,,,,,,,3,胸部肺部及心臟聽診,,,,,,,,,4,皮疹、關(guān)節(jié)紅腫熱痛及軟組織感染,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,輔助檢查,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,鑒別診斷,,感染性,,發(fā)熱,非感染性,,,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,發(fā)熱的感染性病因,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,發(fā)熱的非感染性病因,,,第四節(jié)急診處理,第十章發(fā)熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,急診處理流程,發(fā)熱急診處理流程,

簡(jiǎn)介：ICU醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷,山東省省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心吳鐵軍聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,何謂人文關(guān)懷,人文關(guān)懷是對(duì)人的生存狀態(tài)的關(guān)注，對(duì)人的尊嚴(yán)與符合人性的生活條件的肯定和對(duì)人類的理解與自由的追求。它要求把人、人性從封建神學(xué)的迷信中解放出來，反對(duì)野蠻、愚昧的世界觀，提倡人的個(gè)性發(fā)展與思想解放。其核心是表現(xiàn)為對(duì)人的精神價(jià)值重視以及對(duì)人性的根本關(guān)懷。通俗的講人文關(guān)懷就是關(guān)心人、理解人、重視人的個(gè)性，滿足人的需求，尊重人的權(quán)利。,醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的本質(zhì)、特點(diǎn),本質(zhì)以病人為中心。特點(diǎn)創(chuàng)造性、整體性、個(gè)體化、直至精準(zhǔn)化的有效的醫(yī)護(hù)模式。核心內(nèi)容尊重患者的生命價(jià)值、人格尊嚴(yán)和個(gè)人隱私。目的為患者營(yíng)造一個(gè)舒適的就醫(yī)環(huán)境，使患者在就醫(yī)全過程中感到生理、心理、社會(huì)等方面都處于健康而滿足的狀態(tài)。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷,醫(yī)學(xué)一直被認(rèn)為是最具人文傳統(tǒng)的一門學(xué)科，醫(yī)生是最富含人情味的職業(yè)希波克拉底認(rèn)為“醫(yī)術(shù)是一切技術(shù)中最美和最高尚的”在中國(guó)古代，醫(yī)學(xué)被稱為“仁術(shù)”，醫(yī)生被譽(yù)為“仁愛之士”20世紀(jì)醫(yī)學(xué)技術(shù)有了極大進(jìn)步，但人們卻對(duì)醫(yī)學(xué)的非人性化趨勢(shì)產(chǎn)生越來越多的疑慮，呼喚重新審視醫(yī)學(xué)的目的和價(jià)值，期盼醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷傳統(tǒng)的復(fù)興,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的缺失,不斷涌現(xiàn)的現(xiàn)代化診療技術(shù)將病人和疾病割裂開來醫(yī)生的注意力從關(guān)注病人吸引到尋找致病原因、分析偏離正常值的數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)細(xì)胞或分子的結(jié)構(gòu)和功能變化上為了更準(zhǔn)確、有效地診治疾病，按疾病的不同位置或類型分類為各臨床?？坪蛠唽？?，將病人簡(jiǎn)化為因機(jī)體的某一部位損傷或功能失常需要修理和更換零件的生命機(jī)器。醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)、研究的需要，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的詞匯中將疾病”一詞被分解為病因、病理、病理生理、發(fā)病機(jī)制、癥狀、體征等單個(gè)的詞素，病人的痛苦被轉(zhuǎn)化為檢驗(yàn)單上的數(shù)值和各類影像圖片。一個(gè)整體的病人就這樣逐漸地在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療過程中被逐漸消解了非人性化的醫(yī)院管理為了便于現(xiàn)代化醫(yī)院的管理，病人的姓名也被半軍事化的番號(hào)所取代，病人的個(gè)性化被疾病分類的統(tǒng)一代碼所代替,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的缺失,新技術(shù)對(duì)醫(yī)生的行為和醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了深刻的影響，使得醫(yī)生花費(fèi)更多的時(shí)間在實(shí)驗(yàn)室，而不是在病人床邊聆聽病人的陳述和與病人交談現(xiàn)代化醫(yī)院的環(huán)境也很難有助于重視精神的價(jià)值日常工作由機(jī)械性的撥號(hào)、按鈕和計(jì)算機(jī)統(tǒng)治著。診斷治療的機(jī)械化、程式化使醫(yī)生遠(yuǎn)離病人的非技術(shù)接觸，導(dǎo)致了醫(yī)療的非人格化、裝配線化、超市化。死亡被看作是分子的瓦解，疾病被看作是細(xì)胞或分子結(jié)構(gòu)和功能的異常。醫(yī)療的市場(chǎng)化，割裂了醫(yī)護(hù)和患者之間的關(guān)系，產(chǎn)生了相互之間的不信任。重視藥物治療，輕視其它控制疾病環(huán)節(jié)的管理，導(dǎo)致人們把全部信賴寄托在依靠藥物和手術(shù)治療上，以致于造成以藥物保障健康的現(xiàn)代迷信。,ICU是特殊的醫(yī)學(xué)單位,ICU是集中收治危重病人的科室病情變化迅速，需要多種診療和監(jiān)護(hù)手段，代表一個(gè)醫(yī)院的搶救技術(shù)水平和設(shè)備條件的科室自身疾病的傷痛、持續(xù)的監(jiān)護(hù)、搶救以及封閉式的管理，均加重患者的生理和心理應(yīng)激忽略了患者情感需要和感受，忽略了對(duì)患者人文關(guān)懷,存在嚴(yán)重的人文缺失,ICU醫(yī)學(xué)人文的缺失主要表現(xiàn),疾病本身和監(jiān)測(cè)、治療造成的疼痛和隱匿性疼痛患者對(duì)重癥監(jiān)測(cè)和治療的無知對(duì)疾病和死亡的恐懼環(huán)境異常與睡眠障礙（噪聲、光線溫、濕度及清潔度、儀器設(shè)備、環(huán)境封閉、信息缺如）無家人陪伴的茫然與無助生命維持系統(tǒng)模糊了生與死的界限不堪重負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用,重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的問題,停止科室盲目擴(kuò)張，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)人員培訓(xùn)停止學(xué)科之間紛爭(zhēng)，強(qiáng)調(diào)相互協(xié)作共贏停止盲從臨床研究，強(qiáng)調(diào)審慎理性思考停止單純追捧技術(shù)，強(qiáng)調(diào)疾病病因治療停止漠視人文關(guān)懷，強(qiáng)調(diào)尊重生命價(jià)值,加重醫(yī)學(xué)的人文缺失,作者北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科杜斌,ICU患者對(duì)關(guān)懷的需求更加迫切,生理需求心理需求社會(huì)支持需求,ICU患者的生理需求,緩解疼痛影響因素按指南觀察并實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的治療減少休息影響因素記錄生命體征、各種穿刺操作、噪聲、診斷、護(hù)理干預(yù)及光線和給藥等等飲食飲水盡快給予胃腸營(yíng)養(yǎng)，有利病人恢復(fù)體位活動(dòng)的需求ICU患者由于病情重，常處于被動(dòng)臥位，即使能自主翻身的患者，由于身上各種監(jiān)護(hù)導(dǎo)線，活動(dòng)受到限制，尤其是機(jī)械通氣的患者。而早期活動(dòng)有利ICU病人的恢復(fù)大小便習(xí)慣的需求特殊病人，特別對(duì)待,ICU患者的心理需求,需要被重視和尊重需要被關(guān)心和照顧需要被理解和支持需要被同情和愛護(hù)需要被指導(dǎo)和幫助,關(guān)注ICU患者常見的心理反應(yīng),驚慌恐懼患者多是突然起病、意外、原有疾病加重進(jìn)入ICU，常表現(xiàn)緊張與瀕死的恐懼焦慮神志清楚患者，對(duì)所患疾病的病因不明確，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的擔(dān)心及對(duì)療效的不肯定，常表現(xiàn)為煩躁不安，敏感多疑，激惹性增高等焦慮心理孤獨(dú)與憂郁患者與外界隔離，家屬探視時(shí)間受限制，醫(yī)護(hù)人員與他們的交流不多，尤其是急診入院，對(duì)入院后的陌生環(huán)境缺乏心理準(zhǔn)備的患者，會(huì)產(chǎn)生孤獨(dú)感。且常擔(dān)心自己能否好轉(zhuǎn)，擔(dān)心工作、家庭、生活與花費(fèi)，從而產(chǎn)生憂郁依賴危重患者身體虛弱失去生活自理能力，渴望生存，甚至期望迅速康復(fù)，對(duì)他人尤其是醫(yī)護(hù)人員及家屬的依賴性增強(qiáng)，期待得到更多的照顧。有些患者適應(yīng)了ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)他的治療與護(hù)理，對(duì)ICU產(chǎn)生依賴，病情穩(wěn)定后也不愿意離開ICU絕望感危重患者由于生理功能受損，生存目標(biāo)受挫，感覺到自己疾病的危重，產(chǎn)生無助和絕望矛盾長(zhǎng)期慢性疾病，病情常反復(fù)發(fā)作而住院時(shí)，往往既懼怕死亡，又怕連累家屬。從而產(chǎn)生求生不能、求死不成的矛盾心理,社會(huì)支持需求,社會(huì)支持通常是指來自社會(huì)各方面包括社會(huì)團(tuán)體、父母、親戚、朋友等給予個(gè)體的精神或物質(zhì)上的幫助和支持分兩類客觀的支持指可見的或?qū)嶋H的，包括物質(zhì)上的直接援助、團(tuán)體關(guān)系的存在和參與等主觀的支持是個(gè)體的、情感上感受到的支持。指?jìng)€(gè)體在社會(huì)中受到尊重，被支持與理解的情感體驗(yàn)和滿意程度，與個(gè)體的主觀感受密切相關(guān),,,,,,,ICU如何實(shí)施人文關(guān)懷的措施,應(yīng)當(dāng)從監(jiān)護(hù)、診斷、治療、護(hù)理的各個(gè)方面加強(qiáng)人文關(guān)懷的措施,做好體現(xiàn)ICU人文關(guān)懷的基本工作,1、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員人文關(guān)懷的工作理念和意識(shí)2、盡量營(yíng)造舒適溫馨的ICU醫(yī)療護(hù)理環(huán)境3、減輕患者的疼痛4、改善患者的休息與睡眠5、關(guān)注患者的飲食與營(yíng)養(yǎng)6、積極與患者溝通，做好心理護(hù)理7、協(xié)助采取舒適體位及積極進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉8、酌情增加探視與陪護(hù)時(shí)間和探視的內(nèi)容9、特殊情況下的精準(zhǔn)關(guān)懷,溝通、交流,主動(dòng)與患者或家屬交談，了解患者的性格特征、生活習(xí)慣，提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。從細(xì)微做起，促進(jìn)患者的舒適，讓患者感覺到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和體貼,,環(huán)境舒適營(yíng)造一個(gè)舒適的環(huán)境,柔和可變與晝夜節(jié)律相一致的光線合適的溫、濕度控制噪聲，如減少或關(guān)掉不必要的設(shè)備，降低電話門鈴的鈴聲，說話降低聲調(diào)設(shè)置溫馨寧?kù)o和令人安心的氛圍，如放置玩具、全球、粘貼壁畫等改變醫(yī)護(hù)人員的服裝顏色減少患者對(duì)白色的恐,緩解焦慮,評(píng)估患者情緒，采取措施舒緩情緒，尤其要關(guān)注中國(guó)ICU患者產(chǎn)生焦慮誘因和特點(diǎn)對(duì)非藥物治療沒有作用的患者采取藥物治療，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、抗焦慮治療對(duì)患者搶救時(shí)，注意鄰床清醒患者的反應(yīng),關(guān)注飲食,注意評(píng)估患者的腸道功能及進(jìn)食情況，詢問醫(yī)生患者能否進(jìn)食進(jìn)水對(duì)于能進(jìn)食的患者，根據(jù)疾病要求和患者的愛好，聯(lián)系家屬或營(yíng)養(yǎng)室準(zhǔn)備飲食對(duì)于不能進(jìn)食患者，應(yīng)充分解釋，做好口腔護(hù)理，保持口腔和嘴唇的濕潤(rùn)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，積極與醫(yī)生商討營(yíng)養(yǎng)方案，做好腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)和護(hù)理,,早期康復(fù)治療,早期康復(fù)鍛煉至觀重要。對(duì)于被動(dòng)臥位的患者，幫助其行關(guān)節(jié)鍛煉。對(duì)截癱和長(zhǎng)期住ICU的患者可請(qǐng)針灸科做康復(fù)訓(xùn)練及針灸理療。,探視和陪護(hù),酌情增加探視與陪護(hù)時(shí)間改變探視方式和探視內(nèi)容加拿大ICU允許寵物探視主人,,,精準(zhǔn)醫(yī)療與人文關(guān)懷,精準(zhǔn)醫(yī)療（PRECISIONMEDICINE）是一種將個(gè)人基因、環(huán)境與生活習(xí)慣差異考慮在內(nèi)的疾病預(yù)防與處置的新興方法精準(zhǔn)治療也應(yīng)當(dāng)包括人文關(guān)懷,總結(jié),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷缺失，尤其ICU更是“雪上加霜”加強(qiáng)人文關(guān)懷的意識(shí)，轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的醫(yī)療、護(hù)理模式從生理、心理和社會(huì)的角度，做好人文關(guān)懷的工作精準(zhǔn)的醫(yī)療模式，包括人文關(guān)懷,聊城市人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心大樓全景,

簡(jiǎn)介：,主題班會(huì)初二二班,愛護(hù)衛(wèi)生從我做起,1,為什么要愛護(hù)衛(wèi)生,1環(huán)境臟亂容易滋生細(xì)菌，增大同學(xué)們生病的危險(xiǎn)。2整潔的生活學(xué)習(xí)環(huán)境會(huì)使你的心情愉悅，提高生活質(zhì)量。3保持環(huán)境的清潔工作，可以學(xué)會(huì)與他人合作，樹立起尊重社會(huì)、尊重自然的意識(shí)。,2,愛護(hù)清潔的意義,,臟亂的教室,整潔的教室,3,整潔的宿舍,臟亂的宿舍,4,怎么保持衛(wèi)生清潔,1不亂丟垃圾，隨地吐痰。2做好學(xué)校分配的清潔工作。3不隨意翻越圍欄，踐踏草坪。,5,1不亂垃圾，隨地吐痰,,6,2做好清潔工作,,7,3不隨意翻越圍欄，踐踏草坪。,,建設(shè)美麗校園,8,世界衛(wèi)生日47,,9,衛(wèi)生標(biāo)識(shí),,1記住衛(wèi)生清潔標(biāo)牌。2理解環(huán)境保護(hù)標(biāo)識(shí)。,10,愛護(hù)校園衛(wèi)生，從我坐起,1校園是生活的地方，同學(xué)有保護(hù)自己生活環(huán)境的責(zé)任。2保護(hù)教室、宿舍環(huán)境衛(wèi)生學(xué)會(huì)和同學(xué)相處。3愛護(hù)清潔，也就是愛護(hù)自己的健康。,11,

簡(jiǎn)介：RICKETSOFVITAMINDDEFICIENCY,維生素D缺乏性佝僂病,1,目的和要求,1掌握本病臨床表現(xiàn)和診斷2掌握本病的治療和預(yù)防3熟悉本病的病因及病理生理4了解維生素D的來源和轉(zhuǎn)化5了解本病的鑒別診斷,2,一、概述,定義VITD↓→CA、P代謝異?！趋郎L(zhǎng)發(fā)育障礙→畸形＜3歲嬰幼兒多見，北方高于南方重點(diǎn)防治的“四病”之一,,,,3,,,日光皮膚合成,,出生,VITD來源,天然食物,2周,含量少,主要來源,4,皮膚中7脫氫膽固醇（主要）7DEHYDROCHOLESTEROL,,,食物中攝取麥角固醇（次要）PLANTERGOSTEROL,VITD2麥角骨化醇,,ORIGINATESOFVITD,,紫外線照射,內(nèi)源VITD3膽骨化醇,內(nèi)源性,外源性,5,,6,1，25（OH）2D3的作用,,促進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣磷的吸收,,促進(jìn)腎小管對(duì)鈣磷的重吸收,,促進(jìn)骨重吸收、骨樣組織成熟和鈣鹽沉積,7,二、病因PATHOGENESIS,1儲(chǔ)存不足妊娠、早產(chǎn)、雙胎2日照不足3生長(zhǎng)發(fā)育過快，需要量增加4食物中攝入不足CAP圍生期VITD不足母乳21牛乳1215疾病嬰兒肝炎綜合征，腹瀉6藥物影響抗驚厥藥，糖皮質(zhì)激素,,8,三、發(fā)病機(jī)制MECHANISM,9,發(fā)病機(jī)理,,遲鈍，PTH,,,低血鈣不能恢復(fù)繼續(xù),,,手足搐搦（TETANY）,,,成骨細(xì)胞代償增生（肥大軟骨細(xì)胞凋亡）骨樣組織堆積（RICKETS）,10,,（一）初期（早期）3月左右神經(jīng)興奮性增高易激惹、易哭、睡眠不安、夜驚、多汗（與季節(jié)無關(guān)）骨骼X線正常，25（OH）D3↓，PTH↑，CA，P正?；颉珹KP正?；颉?四、臨床表現(xiàn)CLINICALMANIFESTATION,11,枕禿,THELOSSOFHAIRINTHEOCCIPITALPOSITION,,頭部,12,枕禿,,頭部,13,,（二）激期骨骼改變1頭部6月以內(nèi)前囟增大或閉合延遲顱骨軟化檢查者用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后部，可有壓乒乓球樣的感覺。6月以后方顱、出牙延遲,臨床表現(xiàn),14,,乒乓球感,,,頭部,6月以內(nèi),15,,方顱SQUAREHEAD,方顱,頭部,7～8月,16,馬鞍顱,,17,（二）激期骨骼改變,2胸廓1歲左右肋骨串珠（RACHITICROSARY）骨骺端因骨樣組織堆積而膨大，沿肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可及圓形隆起，上至下如串珠樣突起，以第710肋骨最明顯。雞胸、漏斗胸、肋膈溝（HARRISONSGROOVE）,18,,肋骨串珠（RACHITICROSARY）,,,胸廓,19,,雞胸,,胸廓,1歲左右,20,,漏斗胸,胸廓,21,,郝氏溝,,肋膈溝（HARRISONSGROOVE）,胸廓,22,（二）激期骨骼改變,3四肢手鐲、腳鐲、O形腿、X形腿,23,,“O”形腿,四肢,24,,“X”形腿,四肢,25,（二）激期,4脊柱脊柱后突或側(cè)彎,臨床表現(xiàn),26,（二）激期,5其他肌肉韌帶松弛、頭頸無力、腹肌張力低→“蛙腹”重癥影響腦發(fā)育免疫低下,臨床表現(xiàn),27,（二）激期,X線長(zhǎng)骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變，骨骺軟骨盤增寬﹥2MM；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變??；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。25（OH）D3↓，PTH↑，CA↓，P↓，AKP↑,臨床表現(xiàn),28,,（三）恢復(fù)期臨床癥狀消失，體征減輕或消失。骨骼X線于23周后不規(guī)則的鈣化線，骨骺軟骨盤﹤2MM，骨密度逐漸恢復(fù)正常。CA、P、AKP正常，25（OH）D3上升,臨床表現(xiàn),29,30,（四）后遺癥期,多見3歲以后，嚴(yán)重佝僂病殘留不同程度骨骼畸形血生化正常、X線骨骼干骺端病變消失,臨床表現(xiàn),31,五、輔助檢查L(zhǎng)ABORATORYEXAMINATION,（一）血液1，25（OH）2D3、25（OH）D3濃度測(cè)定。鈣、磷、堿性磷酸酶測(cè)定（二）X線表現(xiàn)腕關(guān)節(jié)正位片①干骺端增寬，臨時(shí)鈣化帶消失呈毛刷樣、杯口樣改變②骨密度減低、骨干彎曲、骨折,,32,六、診斷DIAGNOSIS,33,佝僂病各期診斷,34,診斷DIAGNOSIS,血清25（OH）D3水平為最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。血生化與骨骼X線的檢查為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,35,分度,輕度僅輕微的骨骼改變中度明顯的骨骼改變，如顱骨軟化、方顱重度嚴(yán)重的骨骼畸形。,,36,七、鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS,與佝僂病的體征的鑒別（一）先天性甲狀腺功能低下癥（二）軟骨營(yíng)養(yǎng)不良（三）腦積水（四）粘多糖病,,37,先天性甲狀腺功能低下癥,特殊面容眼瞼浮腫、眼裂小、眼距寬，鼻梁低平、鼻翼肥大，舌大常伸出口外“伸舌樣癡呆”皮膚粗糙、有皺紋，表情呆板。,38,骨軟骨營(yíng)養(yǎng)不良ACHONDROPLASIA,四肢短、頭大、前額突、腰椎前突、臀部后突,39,腦積水HYDROCEPHALUS,頭圍進(jìn)行性增大、落日眼、破壺音,40,粘多糖病,糖代謝異常頭大、頭型異常、脊柱畸形、胸廓扁平,41,鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS,與佝僂病體征相同但病因不同的鑒別1、家族性低血磷性佝僂病性連鎖遺傳。2、維生素D依賴性佝僂病常染色體隱性遺傳。3、繼發(fā)性維生素D缺乏遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、腎性佝僂病、肝性佝僂病,42,八、治療THERAPY,目的控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形（一）一般治療多曬太陽、及時(shí)添加輔食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、堅(jiān)持每日戶外活動(dòng),43,治療THERAPY活動(dòng)期,原則以口服為主每日50100ΜG（20004000IU）或1，25（OH）2D30520UG，24周后改預(yù)防量（400IU/日）,,44,治療THERAPY活動(dòng)期,不能口服者1輕度維生素D2030萬口服或肌注，間隔1月，再給12次，同時(shí)給鈣劑12月。2中、重度維生素D2030萬口服或肌注，間隔1月，再給23次，同時(shí)給鈣劑23月。,45,治療THERAPY,恢復(fù)期多嗮太陽。后遺癥期手術(shù)鞏固治療,46,九、預(yù)防,1圍生期（800IU/日）2嬰幼兒期足月兒生后2周補(bǔ)維生素D400IU/日早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后1周補(bǔ)維生素D800IU/日，3月后改預(yù)防量,,47,維生素D缺乏性手足搐搦癥,TETANYOFVITAMINDDEFICIENCY兒科學(xué)教研室朱淑霞,48,一、概述,多見于1歲內(nèi)小兒，尤以39個(gè)月發(fā)病率最高，冬春季多見,主要由于維生素D缺乏，甲狀旁腺代償功能不足或其它多種因素的影響，致血中游離鈣降低，使神經(jīng)興奮性增高，引起局部或全身肌肉抽搐。,49,二、病因及發(fā)病機(jī)理,發(fā)病原因與佝僂病相同，但骨骼變化不明顯，多有甲狀旁腺代償功能不全。正常小兒血鈣為2227MMO1/L（911MG/D1），受維生素D、甲狀旁腺素、降鈣素等調(diào)節(jié)。在甲狀旁腺代償功能不全時(shí)，當(dāng)血鈣低于1719MMO1/L,或離子鈣低于1MMO1/L時(shí),可發(fā)生驚厥或手足搐搦。,50,臨床表現(xiàn)（三）典型癥狀,1．驚厥為嬰兒期最常見的癥狀。2．手足搐搦幼兒和較大兒童多見。3．喉痙攣多見于嬰兒期。由于喉部肌肉痙攣而出現(xiàn)呼吸困難和吸氣性喘嗚，重者可致窒息死亡。,51,52,53,,CARPOPEDALSPASM,手足搐搦,54,四、治療,應(yīng)立即控制驚厥，迅速補(bǔ)鈣，可同時(shí)給予維生素D治療。（一）急救處理1氧氣吸入2迅速控制驚厥與喉痙攣可用魯米那、水化氯醛或安定等鎮(zhèn)靜劑止驚（二）鈣劑治療（三）維生素D治療,55,THANKYOUFORYOURATTENTION,56,

簡(jiǎn)介：,第三篇外科疾病概要,1,外科疾病概述定義指需要以手術(shù)或手法處理作為主要治療手段的一類疾病。外科疾病很多，形成獨(dú)立的外科學(xué)。并派生出許多支學(xué)科（普外、胸外、神經(jīng)外科、骨外科、泌尿外科、血管外科、顯微外科、整形外科、臟器移植外科等）；開設(shè)外科課程的目的是通過這些課程的學(xué)習(xí)，讓同學(xué)們對(duì)外科疾病特別是外科常見病有個(gè)大體了解、掌握一些基本知識(shí)，以實(shí)現(xiàn)自我保健、為防病治病提供有益的幫助。,2,外科疾病的概述一、什么是外科疾病凡是需要以手術(shù)或手法為主要治療方法的疾病屬于外科性疾?。欢运幬锘蛘{(diào)節(jié)飲食、生活為主要治療方法的疾病屬于內(nèi)科性疾病。也就是說外科醫(yī)師與內(nèi)科醫(yī)師的從業(yè)區(qū)別，在于他們多掌握了一門運(yùn)用手術(shù)、手法治療疾病的技術(shù)。即外科醫(yī)師＝內(nèi)科醫(yī)師＋1把刀,3,二、外科疾病的范疇在弄清什么是外科疾病之后，就不難理解外科疾病所涵蓋的范疇。簡(jiǎn)單的說，外科疾病大致可分為五大類1、先天性畸形；2、損傷；3、感染；4、腫瘤；5、功能障礙。,4,外科常見病主要介紹最常見的一些疾病。1、外科感染；2、常見損傷性疾病3、常見梗阻性疾病4、惡性腫瘤；,5,第十一章外科感染SURGICALINFECTION,,6,外科感染在外科領(lǐng)域中最常見,占所有外科疾?。↖NJURYTUMORINFECTIONMALFORMATION）的1/31/2。,,外科感染概念,感染微生物入侵機(jī)體，滯留與繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反應(yīng)的過程。外科感染是指需要外科治療的感染，也包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器械檢查等并發(fā)的感染。,,,8,常為多種細(xì)菌的混合感染（需氧菌與厭氧菌）以內(nèi)源性（自身）感染為主，病原體多來自人體的正常菌群。局部癥狀明顯有紅、腫、熱、痛、功能障礙多為器質(zhì)性病變，常有組織化膿壞死，而需外科處理,外科感染的特點(diǎn),9,第一節(jié)常見皮膚和軟組織急性化膿性感染,10,10,一、癤（FURUNCLE,（一）病因和病理癤（FURUNCLE）是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌致病。感染好發(fā)于頸項(xiàng)、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富的部位。因金黃葡萄球菌的毒素含凝固酶，膿栓形成是其感染的一個(gè)特征。,（二）臨床表現(xiàn),12,,面癤特別是鼻、上唇及周圍所謂“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤癥狀常較重，病情加劇或被擠碰時(shí)，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)顏面部進(jìn)行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷等，病情嚴(yán)重，死亡率很高。不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，稱為癤病。與病人的抗感染能力較低（如有糖尿?。?，或皮膚不潔且常受擦傷相關(guān)。,（三）預(yù)防注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。（四）治療早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動(dòng)感時(shí)可切開引流；口服抗菌素。癤病需加強(qiáng)全身支持治療。提高免疫力，肌注或靜注丙種球蛋白，靜注抗生素。,（一）病因和病理癰指多個(gè)相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個(gè)癤融合而成。致病菌以金黃葡萄球菌為主。,二、癰CARBUNCLE,①病人年齡一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病。②病變好發(fā)于皮膚較厚的部位，如項(xiàng)部和背部（俗稱“對(duì)口疔”和“搭背”）。③局部微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個(gè)膿栓，破潰后有多量膿液排出，中央塌陷如“火山口”狀。④全身畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑。,（二）臨床表現(xiàn),1全身治療休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。,（三）治療要點(diǎn),2局部治療早期熱敷，魚石脂軟膏外敷；出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)、表面紫褐色或已破潰流膿時(shí)，需要及時(shí)切開改善引流。在靜脈麻醉下作“十”或“”形切口切開引流，深達(dá)筋膜，切斷皮下纖維小梁，清除壞死組織，充分引流，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。,（一）病因致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。（二）病理是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)是病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限。,三、急性蜂窩織炎（ACUTECELLULITIS,,,,,21,,局部一般皮下蜂窩織炎紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴(kuò)散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死。產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引起。新生兒皮下壞疽是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時(shí)有波動(dòng)感。,（三）臨床表現(xiàn),24,全身高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時(shí)炎癥可蔓延到縱隔。,25,26,（四）治療,全身及局部早期治療同一般原則?；疾啃菹ⅰ⒃缙跓岱罄懑?；抗菌素治療（抗生素或甲、替奧硝唑）；嚴(yán)重的急性蜂窩織炎應(yīng)做廣泛的切開?？诘?、頜下、頸部的急性蜂窩織炎應(yīng)早期切開。對(duì)有捻發(fā)音者要早期切開引流。清除壞死組織，用3過氧化氫或002高錳酸鉀液濕敷。,四、丹毒（ERYSIPELAS,（一）病因病理致病菌為乙型溶血型鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死。（二）臨床表現(xiàn)好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水皰，引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大。可伴有頭痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。足癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。,28,（三）治療要點(diǎn),1休息、抬高患肢。250硫酸鎂濕熱敷。3靜脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。4防止接觸性傳染。（四）預(yù)防下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時(shí)治療。及時(shí)處理皮膚粘膜小傷口,29,五、淺部急性淋巴結(jié)炎和急性淋巴管炎,（一）病理和臨床表現(xiàn)急性淋巴結(jié)炎（ACUTELYMPHADENITIS早期淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，可活動(dòng)，皮膚正常。晚期淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫。急性淋巴管炎（ACUTELYMPHANGITIS表淺淋巴管炎沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。深部淋巴管炎沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。,30,（二）治療,1、局部理療、熱敷2、處理原發(fā)病灶3、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時(shí)切開引流4、有全身癥狀應(yīng)加用抗菌素（三）預(yù)防積極治療原發(fā)灶如足癬手部感染、扁桃體炎，齲齒。,32,33,五、淺部膿腫,組織感染液化，局限性膿液積聚，有完整的纖維性膿腔壁者，稱膿腫。位于體表軟組織內(nèi)的膿腫，常繼發(fā)于急性蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎、癤等；可發(fā)生于損傷后感染處；或因膿血癥的膿栓遷移而成。,外科感染,乳房膿腫,臀部膿腫,36,㈠臨床表現(xiàn)1、淺部膿腫全身癥狀輕，局部表現(xiàn)突出；局部隆起，紅、腫、熱、痛，壓之劇痛；有波動(dòng)感，波動(dòng)程度與膿腫大小、深淺、膿腔壁厚薄有關(guān)；膿腫小、位置深或膿腔壁厚者，波動(dòng)感一般不明顯。,外科感染,37,外科感染,膿腫波動(dòng)試驗(yàn),38,2、深部膿腫全身反應(yīng)較重，局部表現(xiàn)不明顯；局部紅、熱雖不明顯，但有腫脹、疼痛和壓痛；主要診斷方法是穿刺。在壓痛或水腫最明顯處，用粗針穿刺，抽出膿液，即可確診。超聲波檢查有助于診斷定位，X線檢查有助于鑒別。,外科感染,39,㈡鑒別診斷1、外傷性血腫①外傷史；②穿刺抽出血性液，涂片檢查無膿細(xì)胞。2、冷膿腫寒性膿瘍①有結(jié)核病灶；②病程長(zhǎng)、發(fā)展慢；③局部無紅、痛、熱等急性炎癥表現(xiàn)；④穿刺膿液稀薄、含干酪樣碎屑；⑤多發(fā)生在脊柱旁、腰部或腹股溝區(qū)。,外科感染,40,3、感染性動(dòng)脈瘤①多位于腋窩、腘窩及腹股溝區(qū)；②雖有紅、腫、熱、痛等，但腫塊呈膨脹性搏動(dòng)，其部位有較大的血管經(jīng)過；③有時(shí)可聽到血管收縮雜音，如阻斷動(dòng)脈近端，搏動(dòng)和雜音可消失。4、腦脊膜膨出癥①位于腰背部中線位；②加壓時(shí)能縮?。虎鄞┐坛槌瞿X脊液。,外科感染,41,㈢治療1、膿腫未成熟前，治療與癤、癰相同。2、使用抗生素。3、膿腫形成即應(yīng)行切排術(shù)。4、支持療法。,外科感染,42,外科感染,淺表膿腫切開引流,43,外科感染,深部膿腫切開引流,44,外科感染,深部膿腫切開引流,45,復(fù)習(xí)思考題,1、常見皮膚和軟組織的急性化膿性感染有哪些診斷要點(diǎn)及治療原則是什么2、何謂癰、癤、丹毒、蜂窩織炎、膿腫,抗菌素選擇的原則1、可根據(jù)感染的部位，感染的器官，感染的性質(zhì)，膿液的性狀，病情的嚴(yán)重程度選用抗菌素。2、可以用一種抗菌素控制的感染，不聯(lián)合應(yīng)用抗菌素；可用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素。3、有數(shù)種同樣有效的抗菌素可選擇時(shí)，應(yīng)選用藥源充足、價(jià)格較廉和副作用較小的。4、對(duì)全身情況不良的病人應(yīng)盡量使用殺菌性抗菌素。5、對(duì)不同類細(xì)菌選擇首選藥物。,

簡(jiǎn)介：GFDGGDG,歡迎大家參加三個(gè)月成為一流員工培訓(xùn),1、培訓(xùn)期間請(qǐng)將手機(jī)調(diào)為靜音或震動(dòng)狀態(tài)；2、請(qǐng)自覺維護(hù)會(huì)場(chǎng)秩序；3、請(qǐng)做好相關(guān)記錄，培訓(xùn)結(jié)束五分鐘后進(jìn)行培訓(xùn)測(cè)試。,主講師,,1,目錄,2,從“學(xué)校人”到“社會(huì)人”,第一章要想改變世界，先得適應(yīng)世界第二章要成”天才“，先當(dāng)”地才“第三章不怕丟臉，才會(huì)“長(zhǎng)臉”第四章經(jīng)得住“折磨”，才成棟梁,“先適應(yīng)世界，才能更好地改變世界”,3,如何成為一流員工,1、一流員工就是“最佳崗位工作者”2、李瑞環(huán)“要辦成事，就要找一批想辦事、肯辦事、敢辦事、會(huì)辦事的人”，這與潤(rùn)華提倡的“有理想、有道德、有激情、有能力”的四有潤(rùn)華人異曲同工、不謀而合，概括了一流員工的四個(gè)特質(zhì)愿望、熱情、勇氣、本領(lǐng)。3、一流員工的特質(zhì)（1）性格（2）職業(yè)素養(yǎng)（3）職業(yè)態(tài)度（4）職業(yè)能力,4,性格,正直公平，堅(jiān)持既定政策和原則誠(chéng)實(shí)實(shí)事求是敬業(yè)以工作為榮，設(shè)定高的目標(biāo)要求守信不失約、不違約、不食言、不泄密勤奮努力工作，不斷學(xué)習(xí)有序利落，有條不紊高效追求效率和效益可靠按約定完成工作，保質(zhì)、保量、及時(shí),5,職業(yè)素養(yǎng),敬業(yè)精神工作水準(zhǔn)業(yè)務(wù)能力合作精神學(xué)習(xí)與創(chuàng)新能力對(duì)待意見與批評(píng)正確態(tài)度大局觀,6,職業(yè)技能,專業(yè)知識(shí)崗位職責(zé)工作目標(biāo)工作任務(wù)執(zhí)行能力,7,職業(yè)態(tài)度,主動(dòng)性適應(yīng)性團(tuán)隊(duì)精神尊重他人創(chuàng)新精神堅(jiān)持原則服務(wù)與貢獻(xiàn)認(rèn)同與分享雙贏與相互依存,8,二、“學(xué)校人”、“社會(huì)人”,學(xué)生心態(tài)學(xué)校專業(yè)學(xué)習(xí)方法學(xué)校環(huán)境,讀書考試畢業(yè),責(zé)任心上進(jìn)心事業(yè)心,,擴(kuò)展知識(shí)發(fā)展愛好支付學(xué)費(fèi),提高技能客戶滿意獲得收入,,定時(shí)上課業(yè)余自學(xué)個(gè)人努力,時(shí)間管理行動(dòng)計(jì)劃團(tuán)隊(duì)合作,,員工觀念企業(yè)崗位工作方法企業(yè)環(huán)境,學(xué)術(shù)氣氛學(xué)生群體學(xué)習(xí)課程,工作文化工作團(tuán)隊(duì)工作任務(wù),,9,三、分享幾個(gè)觀點(diǎn),要想改變世界，先得適應(yīng)世界。適應(yīng)了解掌握改善薪水到位，工作自然到位。價(jià)值創(chuàng)造價(jià)值衡量?jī)r(jià)值分配倒茶水的學(xué)問。善于觀察主動(dòng)思考助力成功“里子”比“面子”重要“知之為知之，不知為不知，是知也”勤學(xué)、勤問、勤做不做職場(chǎng)“草莓族”80/90后敢于承擔(dān)壓力，敢于負(fù)責(zé)，善于負(fù)責(zé)折磨你肯定你成就你,10,二、從“知識(shí)人”到“能力人”,第五章告別書呆子第六章不抱怨世界，只解決問題第七章從“埋頭苦干”到“抬頭巧干”第八章看淡學(xué)歷重“學(xué)歷”,,“實(shí)踐中學(xué)會(huì)將知識(shí)轉(zhuǎn)化成辦事的能力””,11,告別，“書呆子”,（一）、知識(shí)轉(zhuǎn)化成辦事的能力（1）、做事之前、明確目的、做好準(zhǔn)備（做事的計(jì)劃性，條理性）（2）、成本意識(shí)及投入產(chǎn)出概念（最好的方法，最節(jié)約的方式將事情做好）（3）、學(xué)別人的經(jīng)驗(yàn)、長(zhǎng)自己的智慧（參照、模仿、熟練、創(chuàng)新，迅速提升）,12,,二）、從“說”到“做”，做行動(dòng)的巨人（1）、少說多練時(shí)來運(yùn)轉(zhuǎn)（2）只有努力才能真正的自信（避免盲目自信樂觀、提升抗挫能力）（3）關(guān)鍵在于念好“多”字經(jīng)（技不壓身、多做多一份競(jìng)爭(zhēng)力）,13,,（三）、思維與行動(dòng)方式的變通與創(chuàng)新（1）、方式變通，“不通”可能也會(huì)“通”（變通的思維、方法總比困難多）（2）、多想幾種可能性（如“銷售新人10大軍規(guī)秘書案例）（3）、復(fù)雜事情簡(jiǎn)單化（換個(gè)角度與思路，找到更便捷的方法）,14,二、不抱怨的世界,做到不抱怨，并養(yǎng)成能力的四個(gè)階段1、無意識(shí)的無能2、有意識(shí)的無能3、有意識(shí)的有能4、無意識(shí)的有能推薦一書不抱怨的世界（美）威爾、鮑溫美國(guó)亞馬遜、臺(tái)灣金石堂、誠(chéng)品書店心靈勵(lì)志新書加入“不抱怨運(yùn)動(dòng)”，激勵(lì)自己21天不抱怨、不批評(píng)、不講閑話。一起迎接更美好的生活形態(tài),15,,（一）、不抱怨外界，只解決問題（解決問題的能力越強(qiáng)，個(gè)人在工作中體現(xiàn)的價(jià)值越大）關(guān)鍵詞坦然接受（良好心態(tài)）樂在付出（給予是一種快樂）超越情緒（勇敢面對(duì)，當(dāng)下解決）,16,,二）、通過改善環(huán)境，改善自己；改善自己而改善環(huán)境李開復(fù)做最好的自己給中國(guó)學(xué)生的第五封信你有選擇的權(quán)利關(guān)鍵詞積極主動(dòng)擁有選擇的權(quán)利（認(rèn)真把握每一個(gè)可以選擇的機(jī)會(huì)，主動(dòng)追求屬于自己的成功”）在這樣充滿創(chuàng)新精神的時(shí)代里，主動(dòng)、積極、堅(jiān)定的人遠(yuǎn)比那些被動(dòng)、消極、迷茫的人更能創(chuàng)造出最大的價(jià)值，獲得最多的快樂。,17,,積極主動(dòng)的七個(gè)步驟循序漸進(jìn)地調(diào)整自己的心態(tài)，培養(yǎng)自己的習(xí)慣，學(xué)習(xí)把握機(jī)遇、創(chuàng)造機(jī)遇的方法，在積極展示自我的過程中收獲成功和快樂，達(dá)到積極主動(dòng)的境界。（1）擁有積極的態(tài)度，樂觀面對(duì)人生（2）遠(yuǎn)離被動(dòng)的習(xí)慣，從小事做起（3）對(duì)自己負(fù)責(zé)，把握自己的命運(yùn)（4）積極嘗試，邂逅機(jī)遇（5）充分準(zhǔn)備、把握機(jī)遇（6）積極爭(zhēng)取，創(chuàng)造機(jī)遇（7）積極地推銷自己,18,,（三）、去掉心中“難”，萬事變“不難”你是否曾經(jīng)“這對(duì)于我來說恐怕太難了”“那個(gè)我做起來怕是不行”去除畏難情緒；（尋找半個(gè)世紀(jì)的老人。。。）用心去做；（工作，從賣燈泡開始。。。）避免沒行動(dòng)，先下結(jié)論，實(shí)際，只要心“不難”，事就不會(huì)難,19,三、從“苦干”到“巧干”,“好的過程決定好的結(jié)果”過程效率影響結(jié)果效益，真正有能力的員工，在不怕苦不怕累的同時(shí)，還要學(xué)會(huì)動(dòng)腦子、有方法、在巧干中創(chuàng)造更大價(jià)值一、“憑感覺辦事”到“按計(jì)劃辦事”成功的人往往是善于做計(jì)劃的人，目標(biāo)清晰、努力付出二、“用手辦事”到“用腦辦事”（1）、接受任務(wù)，思考最佳方案（2）、工作中，思考最好的辦法（3）、領(lǐng)導(dǎo)重視處，下功夫,20,,三、往多處想，往深處想，往新處想的小張為什么沒被提拔（小張與小李買菜的故事。。。。。。）小張1、難題上交習(xí)慣，自己不想辦法，習(xí)慣性問領(lǐng)導(dǎo)2、辦事不主動(dòng)，事事問領(lǐng)導(dǎo)3、不掌握公司核心理念，遇事只能問領(lǐng)導(dǎo)4、不了解公司制度，更不知辦事流程5、無敢于承擔(dān)責(zé)任的品質(zhì)；6、與工作有關(guān)的知識(shí)沒有關(guān)揮作用7、不會(huì)利用公司權(quán)威鏈，不知什么事該尋求誰的支持,21,,小李1、了解公司的核心理念2、清楚公司管理制度3、理念與制度框架內(nèi)，能最大限度發(fā)揮主動(dòng)性與創(chuàng)造性4、以解決問題為導(dǎo)向，從不上交矛盾與困難5、善于利用公司權(quán)威鏈，知道什么事該尋求誰的支持6、有敢于承擔(dān)責(zé)任的品質(zhì)7、與工作有關(guān)的知識(shí)也得以運(yùn)用具備崗位主人翁的心態(tài),22,,,崗位股份制公司理論公司有兩個(gè)股東，老板在公司投入貨幣資本占大股任董事長(zhǎng)，員工投入人力成本占一小股任總經(jīng)理。相當(dāng)于注冊(cè)一個(gè)個(gè)小的股份公司，運(yùn)作公司的是非董事長(zhǎng)，而是總經(jīng)理（員工本人）決定崗位股份制公司的發(fā)展前途。,,老板,,,,,崗位股份制公司,,,,員工,,,,,,利潤(rùn),知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能,貨幣資本,人力資本,投入,回報(bào),投入,回報(bào),23,四、看淡學(xué)歷重“學(xué)力”,德勝（蘇州）洋樓有限公司是美國(guó)聯(lián)邦德勝公司（FEDERALTECSUNINC）在中國(guó)設(shè)立的全資子公司。專門從事現(xiàn)代美制木（鋼）結(jié)構(gòu)住宅的開發(fā)及建造。德勝員工守則書中之德勝觀點(diǎn)在德勝文憑最不值錢；但不是說知識(shí)沒有用。（對(duì)于35歲以下的，無論什么資歷、學(xué)歷，都必須從打掃衛(wèi)生開始。通過打掃衛(wèi)生就可以知道為什么許多中國(guó)人連玻璃都擦不干凈，就知道每個(gè)細(xì)節(jié)都做好、每一件事情都做到位真不容易。）,24,,德勝用人條件一、不看文憑高低二、不看長(zhǎng)相三、更不以性別來錄用人看品行是否符合“誠(chéng)實(shí)、勤勞、有愛心和不走捷徑”的價(jià)值觀；看應(yīng)騁人的工作態(tài)度、工作過程、工作方法和工作效率等是否合乎要求,25,,學(xué)歷并不代表“學(xué)力”，職場(chǎng)中，看重的不是你過去所學(xué)的東西，關(guān)鍵看你在職場(chǎng)中學(xué)習(xí)的能力，包括自我學(xué)習(xí)、向別人學(xué)習(xí)的能力；一、畢業(yè)不是學(xué)習(xí)的結(jié)束，更重要學(xué)習(xí)的開始；（俗話說活到老，學(xué)到老；學(xué)習(xí)貫穿于人生整個(gè)歷程）1、不進(jìn)則退2、工作有要求3、競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)有要求,26,,學(xué)習(xí)的三種心態(tài)（1）、空杯心態(tài)將自己學(xué)過的所有觀念和思想暫時(shí)放空，盡量去吸收一些新的東西，然后結(jié)合自己的生活與經(jīng)歷不斷去改變、創(chuàng)造。（2）、童年心態(tài)（快樂心態(tài)）（3）、稻穗心態(tài)（謙虛心態(tài)）,27,,學(xué)以致用，更要“用以致學(xué)”學(xué)習(xí)不能與現(xiàn)實(shí)工作脫節(jié)，運(yùn)用到實(shí)踐中去；而“用以致學(xué)用”，則是根據(jù)工作的需求去選擇學(xué)習(xí)的內(nèi)容與方式；（1）、按工作需要學(xué)習(xí)（2）、帶著目標(biāo)學(xué)習(xí)；（3）、為了創(chuàng)新去學(xué)習(xí),28,,三、做個(gè)悟性高的員工（1）、反思力強(qiáng)（2）、懂“弦外之音”（3）、懂得“舉一反三”（4）、空杯心態(tài)四、失敗是改善的契機(jī)，成功是總結(jié)的時(shí)機(jī)（凡事都有總結(jié)的必要，凡事都有改善的余地）,29,,小提示人力資源增值理理論人力資源自然衰減理論人們擁有的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能、體能等隨時(shí)間的延續(xù)，會(huì)自然衰減。絕對(duì)衰減遺忘有類似生物原因?qū)е?；或停止使用；相?duì)衰減社會(huì)的發(fā)展、新的知識(shí)的發(fā)明而導(dǎo)致原有知識(shí)的過時(shí)、失效或低效；通過不斷地主動(dòng)學(xué)習(xí)和實(shí)踐活動(dòng)，促成人力資源的持續(xù)增加，努力使自己的人力資源不斷的保值與增值,30,從“個(gè)體人”到“單位人”,“弱化自我，是為了更好的實(shí)現(xiàn)自我”,第九章過好“融入關(guān)”少一點(diǎn)“我”，多一點(diǎn)“我們”第十章過“團(tuán)隊(duì)”關(guān)齊心，才能協(xié)力第十一章過“發(fā)展關(guān)”做單位越來越倚重的人,31,,觀點(diǎn)1、團(tuán)結(jié)就是力量2、眾人拾柴火焰高3、一粒老鼠屎，壞了一鍋湯。。。。。。如何“和諧”融入團(tuán)隊(duì),32,融入關(guān),弱化自我，是為了更好地實(shí)現(xiàn)自我走自己的路，也聽聽別人怎么說要有自己的“節(jié)拍”，更要與單位合拍漠視制度“跟頭多”，漠視流程彎路多,33,,一、團(tuán)隊(duì)融入術(shù)（弱化自我，傾聽意見，團(tuán)隊(duì)合拍）二、團(tuán)隊(duì)定位術(shù)（團(tuán)隊(duì)精神，準(zhǔn)確定位，加強(qiáng)溝通）三、個(gè)人發(fā)展術(shù)（職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)能力）,34,,一、團(tuán)隊(duì)融入自我意識(shí)極其強(qiáng)烈的表現(xiàn)頑固、頤使氣指、斤斤計(jì)較、不斷抱怨、難以容人、說話“我”字當(dāng)頭鋒芒過于畢露，易造成同事關(guān)系緊張，不和諧，被孤立90后等學(xué)生，個(gè)性化、差異化漸成趨勢(shì)，自我意識(shí)強(qiáng)化職場(chǎng)中，不遵守游戲規(guī)則的人是要處處碰壁的。要避免自我意識(shí)的膨脹中醫(yī)角度沒心沒肺長(zhǎng)命百歲，爭(zhēng)勝好強(qiáng)壽命難長(zhǎng)。中醫(yī)有個(gè)說法量大者壽，一個(gè)人的氣量、度量與壽命是緊密相連的；,35,團(tuán)隊(duì)關(guān),少點(diǎn)“我的想法”，多點(diǎn)”同事的眼光“溝通一順暢，事事變通暢能當(dāng)主角，也能當(dāng)配角能到位，也能”補(bǔ)位“能立功，還能”讓功“,36,,、團(tuán)隊(duì)定位1、很多大學(xué)生在剛走出校門的時(shí)候，就認(rèn)為自己已經(jīng)具備了一些經(jīng)驗(yàn)。那并不是經(jīng)驗(yàn)，而是一些知識(shí)，經(jīng)驗(yàn)并不能在書本上學(xué)會(huì)，而是在實(shí)踐中獲得（俯下身，踏實(shí)去做）2、做一個(gè)好聽眾，鼓勵(lì)他們說下自己戴爾卡耐基（豎起耳，認(rèn)真傾聽）3、你可以做一個(gè)憤怒的人，你可以做一個(gè)有個(gè)性的人，你可以做一個(gè)另類的人，但是你首先應(yīng)該做一個(gè)聰明的人。（瞇起眼，準(zhǔn)確觀察）去做，去聽，去觀察，深入了解自己的定位。,37,發(fā)展關(guān),培養(yǎng)一種”單位高于自己“的精神做出一件讓人足夠稱道的事情提出一份能引起領(lǐng)導(dǎo)重視的建議贏得一個(gè)值得單位培養(yǎng)的印象,38,,三、職業(yè)發(fā)展讀萬卷書不如行萬里路，行萬里路不如名師指路；人需要一個(gè)指南針在人生的道路上良藥苦口利于病，忠言逆耳利于行；,39,,分享1、世界上沒有不好的工作，只有不好的態(tài)度；2、一直以來我們找不到對(duì)的人，是因?yàn)槲覀儾荒芨淖冨e(cuò)誤的自己。,40,,觀點(diǎn)與其“盲目跳槽”不如“崗位跳高”盲目跳槽的成本（人力資源價(jià)值理論、機(jī)會(huì)成本）崗位跳高的收獲（持久增值）跳槽不是靈丹妙藥，有規(guī)劃的、理性的跳槽才是一個(gè)上升性的職業(yè)發(fā)展行為,是否提升職業(yè)的含金量，保持職業(yè)的發(fā)展性，是跳槽與否的重要依據(jù)。,41,,崗位成功學(xué)要素1、明晰而強(qiáng)烈的崗位目標(biāo)；2、踏實(shí)而負(fù)責(zé)的工作態(tài)度；3、按最佳崗位標(biāo)準(zhǔn)做事；4、自我學(xué)習(xí)與提升能力；,42,,一、明晰而強(qiáng)烈的崗位目標(biāo)崗位目標(biāo)定位適度問題1、目標(biāo)制定須從實(shí)際出發(fā)，且切實(shí)可行理想與夢(mèng)想理想是理智的夢(mèng)想。2、目標(biāo)制定須有度目標(biāo)就像是高懸在每個(gè)人頭頂上的蘋果。目標(biāo)制定過低，都影響挑戰(zhàn)積極性；,43,,、踏實(shí)而負(fù)責(zé)的工作態(tài)度踏踏實(shí)實(shí)，勇于負(fù)責(zé)、敢于負(fù)責(zé)。踏實(shí)工作，對(duì)于個(gè)人績(jī)效乃至團(tuán)隊(duì)績(jī)效的完成，意義重大。如何認(rèn)識(shí)踏實(shí)如果人是一棵樹，那就要擁有根植土壤的向下的力量，而不要只惦記著天空中的浮云。今天很殘酷，明天很殘酷，后天很美好。但絕大多數(shù)人都死在明天晚上了,44,,三、按最佳工作標(biāo)準(zhǔn)做事把最佳工作標(biāo)準(zhǔn)、流程作為行事之準(zhǔn)則。益處執(zhí)行最佳工作標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)成目標(biāo)的必經(jīng)之路；執(zhí)行最佳工作標(biāo)準(zhǔn)便于梳理標(biāo)準(zhǔn)流程、優(yōu)化內(nèi)部管理；執(zhí)行最佳工作滿意度標(biāo)準(zhǔn)益于提高客戶滿意度；,45,,四、自我學(xué)習(xí)與提升能力圍繞崗位職責(zé)，加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)，彌補(bǔ)不足，提升自我。兩個(gè)觀點(diǎn)1、企業(yè)用人的態(tài)度是二十歲時(shí)看此人可不可教，三十歲時(shí)看此人可不可用，四十歲時(shí)看此人可不可捧。2、每個(gè)初入職場(chǎng)的新人都覺得應(yīng)該樹立自己的榜樣，并以此為努力的方向。其實(shí)師不必賢于弟子，你需要超越的，只是自己。,46,三、從“自然人”到“職業(yè)人”,“職商決定競(jìng)爭(zhēng)力”,47,,所謂職業(yè)人就是參與社會(huì)分工，自身具備較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)、技能和素質(zhì)等，并能夠通過為社會(huì)創(chuàng)造物質(zhì)財(cái)富和精神財(cái)富，而獲得其合理報(bào)酬，在滿足自我精神需求和物質(zhì)需求的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值最大化的這樣的一類群體。,48,什么是職商,49,,50,,職商CAREERQUOTIENT，簡(jiǎn)稱CQ，全稱職業(yè)智商。就職商的內(nèi)涵而言，它是工作時(shí)智商與情商的綜合體驗(yàn)。職商是一種包含了判斷能力、精神氣質(zhì)、積極態(tài)度的綜合智慧，它關(guān)乎自我與工作、現(xiàn)狀與發(fā)展的契合度，是職業(yè)勝任力的量化標(biāo)準(zhǔn)。,51,,52,什么是職業(yè)化,所謂職業(yè)化，就是一種工作狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和制度化，即要求人們把社會(huì)或組織交代下來的崗位職責(zé)，專業(yè)地完成到最佳，準(zhǔn)確扮演好自己的工作角色。美國(guó)最著名的哈佛商業(yè)評(píng)論評(píng)出了9條職業(yè)人應(yīng)該遵循的職業(yè)道德誠(chéng)實(shí)、正直、守信、忠誠(chéng)、公平、關(guān)心他人、尊重他人、追求卓越、承擔(dān)責(zé)任。,53,,工作價(jià)值＝個(gè)人能力職業(yè)化的程度,54,,工作價(jià)值＝個(gè)人能力職業(yè)化的程度,如果一個(gè)人有100分的能力，而職業(yè)化的程度只有50，那么其工作價(jià)值顯然只發(fā)揮了一半。如果一個(gè)人的職業(yè)化程度很高，那么能力、價(jià)值就能夠得到充分、穩(wěn)定的發(fā)揮，而且是逐步上升的。如果一個(gè)人的能力比較強(qiáng)，卻自覺發(fā)揮得很不理想，總有“懷才不遇”的感慨，那就很可能是自身的職業(yè)化程度不夠高造成的。這樣就使得個(gè)人的工作價(jià)值大為降低。,55,職業(yè)化的基本觀點(diǎn),56,三種匹配,57,三個(gè)層次四個(gè)境界,58,永不妥協(xié)/艾琳布洛科維奇,1993年，美國(guó)加州HINKLEY發(fā)生了一起鉻污染案件。PACIFICGAS＆ELECTRIC公司使用大型天然氣壓縮機(jī)來壓縮天然氣，而這些壓縮機(jī)需要使用冷卻塔來冷卻。冷卻水中含有六價(jià)鉻，以防止機(jī)器生銹。這些水被直接存儲(chǔ)于池塘中，嚴(yán)重污染地下水。埃琳和埃德在一家大型法律事務(wù)機(jī)構(gòu)的幫助下，終于使污染事件得到了令人滿意的賠償，創(chuàng)造了美國(guó)歷史上同類民事案件的賠償金額之最，達(dá)333億美元。,59,,責(zé)任心是指?jìng)€(gè)人對(duì)自己和他人、對(duì)家庭和集體、對(duì)國(guó)家和社會(huì)所負(fù)責(zé)任的認(rèn)識(shí)、情感和信念，以及與之相應(yīng)的遵守規(guī)范、承擔(dān)責(zé)任和履行義務(wù)的自覺態(tài)度。具有責(zé)任心的員工，會(huì)認(rèn)識(shí)到自己的工作在組織中的重要性，把實(shí)現(xiàn)組織的目標(biāo)當(dāng)成是自己的目標(biāo)。,60,怎樣的責(zé)任心,一種舍己為人的態(tài)度發(fā)憤圖強(qiáng)的干勁永不消失的精神1、責(zé)任心首先是對(duì)自己的負(fù)責(zé)2、責(zé)任心是對(duì)自己所在的集體負(fù)責(zé)3、責(zé)任心是成就事業(yè)的可靠途徑,61,工作責(zé)任心的表現(xiàn),細(xì)心主動(dòng)，愛奉獻(xiàn)考慮周到，計(jì)劃周全嚴(yán)格要求，嚴(yán)以律己高標(biāo)準(zhǔn)敢于承擔(dān)有后備方案集體利益高于一切不逃避,62,可視化的責(zé)任心,主動(dòng)承擔(dān)分外工作容易自責(zé)和內(nèi)疚想辦法彌補(bǔ)總結(jié)、評(píng)估,63,工作責(zé)任心的特征,成功完成工作而保持高度熱情和付出額外努力。2、自愿做一些本不屬于自己職責(zé)范圍內(nèi)的工作。3、助人與合作。4、遵守組織的規(guī)定和程序。5、贊同，支持和維護(hù)組織的目標(biāo)。,64,隆重推薦,65,西點(diǎn)軍校校訓(xùn),職責(zé)、榮譽(yù)、國(guó)家”據(jù)統(tǒng)計(jì)在世界500強(qiáng)企業(yè)中，近30年來，從美國(guó)西點(diǎn)軍校畢業(yè)出來的董事長(zhǎng)有1000多名，副董事長(zhǎng)也有2000多名，總經(jīng)理一級(jí)的人才更是高達(dá)5000多名。,66,銘記希望放飛夢(mèng)想祝大家工作愉快,67,

簡(jiǎn)介：急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)出血,1,概念,2,概述,臨床特點(diǎn),輔助檢查,鑒別診斷,急診處理,3,咯血病因與分類,常見咯血原因的臨床特點(diǎn),輔助檢查,,,,,,,痰液檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治?血常規(guī)出凝血,纖維支氣管鏡,影像學(xué)檢查,6,鑒別診斷,,咯血,支氣管擴(kuò)張,肺結(jié)核,肺癌,先天性肺囊腫,7,咯血與嘔血的鑒別,急診處理,,,,,,,,對(duì)癥治療,控制病因,防治并發(fā)癥,防止窒息,迅速有效止血,保持呼吸道通暢,大咯血搶救,,,,,,,9,支氣管擴(kuò)張,10,支氣管擴(kuò)張常見病因,臨床特點(diǎn),,,,,,,,,,,影像學(xué),實(shí)驗(yàn)室,體征,癥狀,病史,反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染,慢性咳嗽伴大量膿性痰和（或）反復(fù)咯血,異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn),痰液分層，細(xì)菌培養(yǎng)陽性,可發(fā)現(xiàn)特征性改變,12,生命指征評(píng)估,13,急診處理,14,肺結(jié)核,,臨床特點(diǎn),,診斷與鑒別診斷,,,,（三）,急診處理,15,,,呼吸癥狀,全身中毒癥狀,體征,,,臨床特點(diǎn),16,診斷與鑒別診斷,,,,,,,,,病史體征,,,,實(shí)驗(yàn)室及輔助查1）病原學(xué)檢查2）胸部影像學(xué)3）纖維支氣管鏡,鑒別診斷,17,總結(jié)肺結(jié)核本身無需急診處理；咯血是其重要的并發(fā)癥需緊急處置。,18,肺癌,（一）病理類型,（二）臨床表現(xiàn),（三）輔助診斷方法,（四）治療原則,19,,,,,,,臨床表現(xiàn),肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)（伴癌綜合征）,咳嗽、咯血,喘憋、胸悶,消瘦、發(fā)熱,胸痛、呼吸困難,吞咽困難,聲音嘶啞,原發(fā)腫瘤所致,侵犯或壓迫周圍組織所致,20,輔助診斷方法,,,,,,,,,胸部X線,CT掃描,磁共振（MRI）,,,,痰脫落細(xì)胞,纖維支氣管鏡,,,21,治療原則,,腫瘤治療,,控制咯血、防止窒息、改善呼吸困難、鎮(zhèn)咳、止痛,22,肺癌大咯血急診診療流程圖,23,消化道出血（GASTROINTESTINALHEMORRHAGE）,,上消化道出血下消化道出血,嘔血（HEMATEMESIS）便血（HEMATOCHEZIA）,表現(xiàn),部位,概述,,24,消化道出血,25,上消化道出血病因分類,臨床特點(diǎn)及診斷,,,嘔血及便血,周圍循環(huán)衰竭,貧血,發(fā)熱,氮質(zhì)血癥,臨床特征及診斷,實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查,27,輔助檢查,,,實(shí)驗(yàn)室,放射及內(nèi)鏡,血常規(guī)血尿素氮隱血試驗(yàn)其他,,X線檢查選擇性血管造影放射性核素顯像內(nèi)鏡,28,,,,結(jié)腸鏡,診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法,內(nèi)鏡,出血后24～48小時(shí)內(nèi)作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行,29,生命指征評(píng)估,,,,,,,,病情和預(yù)后評(píng)估,活動(dòng)性出血的判斷,治療,,失血量評(píng)估,30,急性上消化道出血病情程度分級(jí),再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng),注收縮壓＞100MMHG，心率＜100次/分；△收縮壓＞100MMHG，心率＞100次/分；▲收縮壓＜100MMHG，心率＞100次/分,診斷與鑒別診斷,出血病因和部位的診斷,假性黑便,假性嘔血,嘔血與咯血的鑒別,33,,,處理原則,一般處理,出血征象監(jiān)測(cè),治療要點(diǎn),食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn),急診處理,消化性潰瘍出血救治要點(diǎn),下消化道出血救治要點(diǎn),34,處理原則,監(jiān)測(cè)、評(píng)估,治療,35,一般處置,,,,臥床，活動(dòng)性出血期間暫禁食,1,,,有意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管,5,36,治療要點(diǎn),,,,,,,補(bǔ)充血容量,,,,,,,防治并發(fā)癥,37,38,消化性潰瘍出血的救治要點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,血管造影及介入治療,止血藥物應(yīng)用,內(nèi)鏡下止血,手術(shù)治療,抗幽門螺桿菌治療,39,食管胃靜脈曲張出血,,,止血藥物應(yīng)用,內(nèi)鏡治療,氣囊填塞止血,放射介入治療,預(yù)防肝性腦病,救治要點(diǎn),外科手術(shù),預(yù)防再出血,40,,,,,,,,下消化道出血救治要點(diǎn),41,,病案討論某患者，男，58歲。因腦出血術(shù)后5天住寧遠(yuǎn)人民醫(yī)院ICU，患者呈昏迷狀態(tài)，T；39度，HP；80/50次/分，P；120次/分，R；30次/分，SPO2；85，呼吸機(jī)輔助呼吸，急性病危面容，口鼻有鮮紅色分泌物滲出，雙肺可聞及干性濕啰音及痰鳴音，GCS評(píng)分5分。院前診斷；1）腦干出血2）敗血癥3）肺部感染4）顱內(nèi)血腫清除術(shù)后治療；兩組液體及兩個(gè)泵。具體用藥予以對(duì)癥支持處理，其它不詳相關(guān)輔助檢查資料不詳。討論焦點(diǎn)；1）患者口鼻血性分泌物是如何引起的2）此患者是否可轉(zhuǎn)院若情況不支持轉(zhuǎn)院，該如何說服家屬3）患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求并承但風(fēng)險(xiǎn)及簽字，作為院前急救醫(yī)生如何溝通4）在轉(zhuǎn)院途中病情出現(xiàn)變化，作為醫(yī)護(hù)人員該如何處置其現(xiàn)狀及其并發(fā)癥5）應(yīng)對(duì)該病患，出診之前該作何準(zhǔn)備,42,,謝謝,43,

簡(jiǎn)介：正常分娩,1,分娩DELIVERY,妊娠滿28周（196天）及以上,胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體全部排出的過程,,,胎盤胎膜臍帶羊水,2,整個(gè)妊娠過程平均40孕周,末次月經(jīng)27W末,≥28W,流產(chǎn),分娩,＜12W末,13～27W末,28W～37W,37～42,≥42W,早期流產(chǎn),晚期流產(chǎn),早產(chǎn),足月產(chǎn),過期產(chǎn),流產(chǎn)兒,早產(chǎn)兒,足月兒,過期兒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,機(jī)械性刺激內(nèi)分泌變化神經(jīng)介質(zhì)釋放,妊娠穩(wěn)態(tài)失衡,子宮下段形成宮頸軟化成熟PG縮宮素釋放子宮規(guī)律性收縮分娩發(fā)動(dòng),,,,,,,第一節(jié)分娩動(dòng)因,4,第二節(jié)決定分娩的因素產(chǎn)力影響分娩四大因素產(chǎn)道胎兒精神心理因素,,,5,子宮收縮力節(jié)律性特點(diǎn)對(duì)稱性極性縮復(fù)作用,子宮收縮力（一）產(chǎn)力腹肌膈肌收縮力肛提肌收縮力,,,6,腹肌及膈肌收縮力第二產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量二者收縮使腹壓增高，促使胎兒娩出,肛提肌收縮力胎先露部在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)協(xié)助胎頭仰伸及娩出胎盤娩出,,7,入口平面骨產(chǎn)道中骨盆平面出口平面二產(chǎn)道骨盆軸與骨盆傾斜度子宮下段軟產(chǎn)道宮頸陰道骨盆底,,,,8,（1）宮頸管的消失,初產(chǎn)婦頸管先短縮宮口后擴(kuò)張經(jīng)產(chǎn)婦頸管短縮消失與擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行,宮頸,（2）宮口擴(kuò)張A、子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉B、前羊水，協(xié)助擴(kuò)張宮口C、胎膜與蛻膜分離,初產(chǎn)婦宮頸消失與宮口擴(kuò)張,初產(chǎn)婦宮頸消失與宮口擴(kuò)張,9,陰道骨盆底①前羊水囊及胎先露部先撐開陰道②破膜后胎先露直接壓迫骨盆底③肛提肌向下、向兩側(cè)擴(kuò)展會(huì)陰體變薄,10,三胎兒,顱骨額骨顳骨枕骨胎兒大小冠狀縫顱縫矢狀縫顳縫額縫囟門大囟門小囟門胎頭徑線,胎位胎兒畸形四精神因素,頂骨,,,,,,11,第三節(jié)枕先露的分娩機(jī)制分娩機(jī)制（MECHANISMOFLABOR）胎兒先露部為適應(yīng)骨盆各平面不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道過程分娩機(jī)轉(zhuǎn)步驟銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出,,,,,,,12,銜接,胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平,13,下降促使下降4個(gè)因素宮縮時(shí)通過羊水傳導(dǎo)，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭宮縮時(shí)子宮底直接壓迫胎臀胎體伸直伸長(zhǎng)腹肌收縮,壓力經(jīng)子宮傳至胎兒觀察胎頭下降速度作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展重要標(biāo)志,14,俯屈以枕額徑進(jìn)入骨盆腔后，繼續(xù)下降至骨盆底，處于半俯屈狀態(tài)胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，胎頭銜接時(shí)枕額徑（113CM）變?yōu)檎硐虑柏稄剑?3CM）,胎頭俯屈前,枕額徑,,胎頭俯屈后,枕下前囟徑,,15,內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致,16,完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，胎頭下降達(dá)陰道外口時(shí)，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)胎頭逐漸仰伸,仰伸,17,復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),胎頭娩出時(shí)，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45°，稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前（右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與出口前后徑相一致的方向；胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°，以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。,胎頭復(fù)位,胎頭外旋轉(zhuǎn),18,胎肩及胎兒娩出,,前肩娩出,后肩娩出,19,先兆臨產(chǎn)假臨產(chǎn)胎兒下降感見紅臨產(chǎn)診斷規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮進(jìn)行性頸管消失宮口擴(kuò)張?zhí)ハ嚷断陆祵m縮不能被強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑抑制總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程第一產(chǎn)程初產(chǎn)婦1112H經(jīng)產(chǎn)婦68H第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦12H＜2H經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)分鐘＜1H第三產(chǎn)程515分鐘＜30分鐘,第四節(jié)先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程,,,20,（一）臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮并逐漸加強(qiáng)宮口擴(kuò)張?zhí)ヮ^下降胎膜破裂,第五節(jié)第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理,21,（二）產(chǎn)程觀察及處理,子宮收縮手觸法胎兒監(jiān)護(hù)儀描記胎心聽診器聽胎心胎心監(jiān)護(hù)儀描記胎心曲線宮口擴(kuò)張及胎頭下降胎膜早破時(shí)間性質(zhì)量精神安慰血壓飲食與活動(dòng)排尿與排便灌腸適應(yīng)癥及禁忌癥肛查陰查,,22,第一產(chǎn)程潛伏期規(guī)律宮縮到宮口擴(kuò)張3CM1CM/23H需8H最大時(shí)限16H活躍期宮口擴(kuò)張310CM加速期宮口擴(kuò)張34CM1H30分最大加速期宮口擴(kuò)張49CM2H減速期宮口擴(kuò)張910CM30分鐘胎頭下降以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明坐骨棘平面是判斷胎頭高低重要標(biāo)志產(chǎn)程圖交叉圖伴行圖,宮口擴(kuò)張及胎頭下降,,,23,胎頭高低的判定,24,宮頸擴(kuò)張程度,CM,先露下降程度,CM,交叉產(chǎn)程圖,25,,,,,,,伴行產(chǎn)程圖,26,臨床表現(xiàn)宮縮增強(qiáng)屏氣排便感肛門松馳胎頭撥露胎頭著冠胎兒娩出觀察產(chǎn)程進(jìn)展及處理密切監(jiān)測(cè)胎心指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣接產(chǎn)準(zhǔn)備初產(chǎn)婦宮口開全經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4CM接生會(huì)陰撕裂誘因會(huì)陰切開指征接生步驟,第六節(jié)第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理,,,27,第七節(jié)第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理,胎盤剝離征象①宮體變硬呈球形，子宮底升高達(dá)臍上②陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)③陰道少量流血④輕壓子宮下段，宮體上升而外露臍帶不再回縮胎盤剝離及排出方式胎兒面娩出式（多見）母體面娩出式（少見）新生兒處理?清理呼吸道?阿普加評(píng)分?處理臍帶?處理新生兒協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜檢查軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血,28,請(qǐng)記住,1影響分娩因素2子宮收縮具有特點(diǎn)3分娩機(jī)轉(zhuǎn)步驟及臨產(chǎn)的標(biāo)志4什么作為產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志5產(chǎn)程分期6潛伏期與活躍期如何劃分其時(shí)限7胎盤剝離征象8新生兒阿普加評(píng)分,29,謝謝,30,節(jié)律性（重要標(biāo)志）①間歇性并逐漸加強(qiáng)②宮腔壓力逐漸上升,正常宮縮節(jié)律性示意圖,31,對(duì)稱性,32,入口平面,1前后徑11CM2橫徑13CM3斜徑1275CM,前方恥骨聯(lián)合上緣兩側(cè)髂恥骨緣后方骶岬上緣,33,中骨盆平面,前方恥骨聯(lián)合下緣兩側(cè)坐骨棘后方骶骨下端前后徑115CM（最小平面）橫徑10CM,34,骨盆出口平面,1橫徑9CM2前矢狀徑6CM3后矢狀徑85CM4出口前后徑115CM,,4,35,骨盆軸PELVICAXIS上段向下向后中段向后下段向下向前,36,①子宮峽部形成②妊娠12周后為子宮腔一部分,至妊娠末期成為子宮下段③臨產(chǎn)后下段拉長(zhǎng)達(dá)710CM④生理縮復(fù)環(huán)上下段肌壁厚薄不同，二者間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起,子宮下段,,宮頸擴(kuò)張及子宮下段形成,37,胎兒顱骨顱縫囟門,人字縫,,冠狀縫,,38,胎頭徑線,雙頂徑BPD胎頭最大橫徑平均93CM枕額徑鼻根上方枕骨隆突間距離平均113CM枕下前囟徑前囟枕骨隆突下方平均95CM枕頦徑頦骨下方中央后囟頂部間平均133CM,39,胎頭徑線,40,骨盆傾斜度,骨盆入口平面與平面形成的角度，一般為60°,41,胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮,42,灌腸適應(yīng)癥初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4CM經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張2CM灌腸禁忌癥胎膜早破陰道流血胎頭未銜接胎位異常剖宮產(chǎn)史宮縮過強(qiáng)胎兒窘迫中度以上妊高癥嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥,,,43,肛門檢查,陰道檢查,44,會(huì)陰撕誘因,會(huì)陰水腫會(huì)陰過緊缺乏彈性恥骨弓過低胎兒過大胎頭娩出過快會(huì)陰切開指征會(huì)陰過緊或胎兒過大估計(jì)會(huì)陰撕裂不可避免母子緊急情況需結(jié)束分娩,45,,會(huì)陰左側(cè)后－側(cè)切開術(shù),會(huì)陰切開術(shù)EPISIOTOMY,會(huì)陰后－側(cè)切開術(shù)POSTEROLATERALPISIOTOMY會(huì)陰正中切開術(shù)MEDIANEPISIOTOMY,,46,接生步驟,（1）保護(hù)會(huì)陰協(xié)助胎頭俯屈,（2）協(xié)助胎頭仰伸,（3）助前肩娩出,（4）助后肩娩出,47,阿普加評(píng)分,正常810分輕度窒息47分重度窒息03分,48,手取胎盤,49,,副胎盤,胎盤母面血塊壓跡,50,軟產(chǎn)道在臨產(chǎn)后的變化,子宮體,生理縮復(fù)環(huán),子宮下段,51,