l4、5神經(jīng)前支和腰骶干與骶髂關(guān)節(jié)毗鄰關(guān)系及其臨床意義

1、· 1 4 8 ·C H I N E S EJ O U RN A LOFC L I NI C A LA N AT O MY —Q：L神經(jīng)前支和腰骶干與骶髂關(guān)節(jié)毗鄰 關(guān) 系及其 臨床 意義 張景僚 ， 顧 立強(qiáng) ， 謝潁濤 ( 第一 軍 醫(yī)大 學(xué) 南方 醫(yī)院創(chuàng) 傷 骨科 ， 廣 州 5 1 0 5 1 5 )· 骨 盆 研 究 ·【 摘 要】 目的 ： 為單 純 或合 并 臨近 神經(jīng) 損 傷的 骨

2、盆 后環(huán) 骨 折 手 術(shù)提 供 解 剖 學(xué) 基 礎(chǔ) 。方 法 ： 對(duì) 2 0具 防 腐 成 年尸 體標(biāo) 本 依 次選取 不 同平 面 用 分規(guī) 和克 氏 針測(cè) 量 、神 經(jīng)前 支 、 腰骶 干 與骶髂 關(guān) 節(jié) 間 的水 平 距 離 。結(jié)果 ： L 5 神經(jīng)前支在其出椎 間孔處 、神經(jīng)前支在 k 椎 間孔處 、 腰骶干在其匯合點(diǎn)處 、 腰骶干在平骶岬 處 、 腰骶 干 在骨 盆 環(huán)處 與骶 髂關(guān) 節(jié) 間 的距 離分 別 為 ： ( 2 3

3、 ． 4 土4 ． 0 ) r a m、( 1 7 ． 8 土4 ． 8 ) m m、 ( 1 3 ． 3 ±2 ． 8 ) I T I I T I 、( 1 1 ． 8 ±3 ． 2 ) m m、 ( 9 ． 6 土3 ． 6 ) m m， 其 中在 骨盆 環(huán) 處腰 骶 干與骶 髂 關(guān) 節(jié)間 距離 最 短 ； 在 分離 神 經(jīng) 時(shí) 可見(jiàn) 、 s前 支和腰 骶 干 與骶 骨之 間有 結(jié)締 組 織 相 連 ； 有 3具

4、 標(biāo)本 、 s 神經(jīng) 前 支 在進(jìn) 入 小 骨 盆 前 未 匯 合 成 腰 骶 干 。結(jié)論 ： 在 單純 或者 合并 、前 支 和腰骶 干 損 傷 的 骨 盆后 環(huán) 骨 折 手 術(shù) 中 ， 由于骨 盆環(huán) 處 腰 骶 干 外 緣 與 骶 髂 關(guān) 節(jié)間距 離 最 近 ， 因此 一 定要 小 心辨認(rèn) ， 勿損 傷 該神 經(jīng) ?！?關(guān)鍵 詞】、神 經(jīng)前 支 ；腰 骶 干 ；骶 髂關(guān) 節(jié) ；骨 盆后 環(huán) 骨折 【 中 圖分 類(lèi)號(hào) 】 R 3 2

5、2 ． 8 5 ； R 3 2 3 ． 5 【 文 獻(xiàn)標(biāo) 識(shí) 碼】A 【 文章 編 號(hào)】1 0 0 1 —1 6 5 X( 2 0 0 4 ) 0 2 ～0 1 4 8 —0 2A d j a c e n tr e l a t i o n s h i pa n dc l i n i c a ls i g n i f i c a n c eb e t w e e na n t e r i o rb r a n c h e so f l u

6、 mb a rn e r v e s4 ， 5a n dl u mb o s a c r a lt r u n kw is a c r o i l i a c j o i n tZ HANG J i n g - l i a o ，G U L— q i a n g ， XI E Yi n g — t a oDe p a r t me n t o fOr t h o p a e d i c s& T r a u m a t o

7、l o g y， Na nn gHo s p i t a l ， t h e Fi r s t Mi l i t a r yMe d i c a lU n i v e r s i —t y。Gu a n g z h o u5 1 0 5 1 5，i n a[ Ab s t r a c t ]O b j e c t i v e ： Top r o v i d ea n a t o mi c a lb a s i sf o rt h ee

8、x p l o r a t i o na n do p e r a t i o ni nf r a c t u r eo fp o s t e -r i o rp e l v i cr i n gwi t ho rw i t h o u tt h ei n i u r i e so fn e r v e sn e a r b y ．Me t h o d s ：2 0a d u l tc a d a v e r sf i x e dw i

9、t hf o r r n a —l i nwe r ed i s s e c t e da n dh o r i z o n t a ld i s t a n c e sb e t we e na n t e r i o rb r a n c h e so fl u mb a rn e r ve s4 ，5 ，l u mb o s a c r a lt r u n k ()a n ds a c r o i l i a ci o i n

10、twe r eme as u r e dw i t hac a l i p e ra n daKi r s c h n e rw i r e ．Re s u l t s ：Th ed i s t a n c eb e t we e nt h ea n t e r i o rb r a n c h e so fl u mb a rn e r ve5e x i t i n gf r o m t h ei n t e r v e r t e

11、 b r a lf 0 r a me na n dt h es a c r o i l i a cj o i n t ，t h ed i s t a n c eb e t we e na n t e r i o rb r a n c h e so fl u mb a rn e r v e4b r a n c ha n dt h es a c r o i l i a ci o i n ta tt h el e v e lwh e r et

12、 h el u m b a rn e r v e5e x i t i n gt h ei n t e r v e r t e b r a lf o r a m e n，t hed i s t a n c eb e t we e nt h eb e g i n n i n g o ft h eLS T a ndt h es a c r oi l i a cj o i n t，t h ep r ox imi t yo ft h e汀 t

13、 ot h es a c r o i l i a cj o i n ta tt h ep r o mo n t o r i u m a n dt h ep r o x —i mi t yo ft h eL S Tt ot h es a c r o i l i a cj o i n ta tt h ep e l v i cb r i m we r ea sf o l l o ws ：( 2 3 ． 4 士4 ． 0 ) r am， (

14、 1 7 ． 8 士4 ． 8 )I T I I T I ， ( 1 3 ． 3 土 2 ． 8 ) r a i n ， ( 1 1 ． 8 土 3 ． 2 ) I T I I T Ia n d( 9 ． 6 土 3 ． 6 ) I T I I T I ．A mo n gt h e s ed i s t a n c e s ，t h es h o r t e s td i s t a n c eb e t w e e nt h en e

15、 r vea n dt h ej o i n twa st h eo n eb e t w e e nt h e汀 a n dt h es a c r o i l i a ci o i n ta tt h ep e l v i cb r i m．Du r i n g d i s s e c t i o no ft h en e r v e s ，a n t e r i o rb r a n c h e so ft h el u mb

16、 a rn e r ve s4 ，5a n dt h eL S T we r ef ou n dt ob ef i x e d r e l a t i v e l ywe l 1t ot h es a c r a 1b o n ew i t hf i b r o u sc o n n e c t i v et i s s u e ． A n t e r i o rb r a n c h e so f1 u mb a rn e r

17、ve s4 ，5d i dn o tme r g ei n t ot h eL S Tb e f or ee n t e r i n gt h el e s s e rp e l v i ss e p a r a t e l yi n3c a d a v e r s ．C o n c l u s i o n s ：Du r i n gt h ee x p l o r a t i o na n do p e r a t i o nf o

18、rf r a c t u r eo fp o s t e r i o rp e l v i cr i n gwi t ho rw i t h o u ti n j u r yo fn e r ve sn e ar b y ，g r e atc a r es h o u l db et a k e nt oi d e n t i f yt h e汀 b e c a u s et h ed i s t a n c eb e t we e n

19、t h e汀 a n dt h ej o i n ti st h es h o r t e s t ．【 Ke ywo r a s ]a n t e r i o rb r a n c h e so fl u mb a rn e r ve s4 ， 5 ； l u mb o s a c r a lt r u n k；s a c r o i l i a ci o i n t ； p o s t e r i —o rp e l v i cr

20、in g f r a c t u r e骨盆后環(huán)骨折 為高 能量 損 傷 ， 常 發(fā)生 于高 速 交通 事故 、 高處 墜落 、 塌方等 ， 并發(fā)癥較為 多見(jiàn) ， 腰骶叢 損傷 即為其并發(fā)癥之一 L 1 j 。 由于 L 4 、神經(jīng)前 支 和腰骶 干位 于骶髂關(guān)節(jié)前 內(nèi)側(cè) ， 與骶髂 關(guān)節(jié)距離很 近 ， 因此 骨盆后 環(huán)骨折尤其是 T i 1 eC型 骨 折并 發(fā)神 經(jīng) 損 傷 的發(fā) 病 率 明顯增高。由于骨盆為三維立體結(jié)構(gòu)且盆腔內(nèi)

21、有重要【 收稿 日期】2 0 o 3 一O 4 一 l l【 作者 簡(jiǎn) 介】張景 僚 ( 1 9 7 4 一 ) ， 男 ， 河南 臨 潁 人 ， 在讀 碩 士 ， 主要 從 事 周 圍神 經(jīng)損 傷 與 修 復(fù) 的臨 床 及基 礎(chǔ) 研 究 ， T e l ： ( 0 2 0 ) 6 1 3 6 4 6 2 5 ， E—ma i l ： z h a n g } l @ l i m mu ． c o r f l ?！?通訊作 者】顧 立強(qiáng)

22、， 教授 ， T e l ： ( 0 2 0 ) 6 1 6 4 1 7 4 2的臟器 、 神 經(jīng)和血管 ， 手 術(shù)帶 來(lái) 的神 經(jīng) 、 血管 和盆 腔臟 器 醫(yī)源性損傷 的潛 在風(fēng)險(xiǎn)大 。 目前 有 關(guān) L 4、 神經(jīng) 前 支 和腰骶 干與骶髂關(guān) 節(jié)毗鄰關(guān) 系的應(yīng) 用解剖學(xué) 測(cè)量數(shù)據(jù) 較 少|(zhì) 2 j ， L 4 、 s 神 經(jīng) 前 支 和腰骶 干與 骶髂 關(guān) 節(jié) 的解 剖 學(xué) 測(cè)量 對(duì)于單純或合并 臨近神經(jīng)損傷 的骨盆后 環(huán)骨折手

23、 術(shù) 又非常重要 ， 為此 ， 本 文進(jìn) 行 了該 方面 解 剖學(xué) 測(cè)量 ，以期 為單 純或合并 臨近神經(jīng)損傷 的骨盆后環(huán) 骨折 手術(shù) 提供解 剖學(xué)基礎(chǔ) 。1 材料與方法 福 爾 馬林灌 注 固定 的成 年 尸 體標(biāo) 本 2 0 具 ( 男 1 4 ， 女 6 ) ， 共 維普資訊 http://www.cqvip.com 【 f ll 臨 J 術(shù) 斛 削 ， ’爾 忠 2 0 0 ， 1f第 2 2 卷 第 2 期 ·l

24、 4 9 ·4 O側(cè) ：沿 恥骨 和 髂 骨 上緣 將 腹 前 全 層 扦并 向 【 ． 歪 = i = j 起 ，利 于 顯露 髂 窩 和腰 大 肌 以 及 下段 腰 作 ，然 后 將髂 肌 j 髂 窩 銳 件 分 離 ， 切 除腰 大 肌 ， 注 意 要損 傷 神 經(jīng) 以 及 神經(jīng) 與 骨 盆 相連 的 軟組 織 ， 且 務(wù)必 使 神 經(jīng)處 于 原來(lái) 的 位 置 將 骶 髂 芙 充 分 露 后 ，將 尖 端 銳 利 的

25、直 徑 為 lmm 的 克 氏 針 從 關(guān) 節(jié) 前 方插 入骶 髂 關(guān)節(jié) 內(nèi)作 為 關(guān)節(jié) 標(biāo) 志 點(diǎn) ， 然后 用 分 規(guī) ( 精 確度 為 lmm) 分 別 在 不 同平 面 測(cè)量 L l神 經(jīng) 前 支 和腰 骶 F外 緣 與骶 髂 關(guān) 1 7 之 I ． 日 J的水平 距 離 2結(jié) 果 ①在 L _ 神經(jīng)前支 出椎 問(wèn)孑 L 處 。 其外緣與骶骼 天 間的水平距 離為 ( 2 3 ． 4 ± 4 ． 0 ) mm； 任 L

26、 神經(jīng)前 支出椎 間孑 L 平 面 ， L神經(jīng)前 支的外緣 與骶髂 關(guān)節(jié) 的水平距 離 為 ( 1 7 ． 8 ± 4 ． 8 ) mm； 腰骶干外緣 在其形成匯合 點(diǎn)平 面 與骶髂關(guān) 節(jié)的水平距離 為 ( 1 3 ． 3± 2 ． 8) mm； 平骶 岬處 腰骶 干 外緣 與骶髂 關(guān) 節(jié) 的水 平距 離 為 ( 1 1 ． 8 ±3 ． 2 )m m；在 骨盆 環(huán) 處 腰 骶 干 外 緣 與 骶 髂 關(guān)

27、節(jié) 的距 離 為 ( 9 ． 6 ±3 ． 6 ) m m。②在 2 0 具標(biāo)本上 I J 4神經(jīng)前 支 、 腰骶 干與前骶髂 關(guān)節(jié)之問(wèn)的最短距離處位于骨盆環(huán) 。③ L l神經(jīng)前 支 和腰骶 干 與骶 骨之 間 可見(jiàn) 纖 維 結(jié)締 組 織 相 連。④有 3 具標(biāo)本 的 L、 j 神經(jīng)前支在進(jìn) 入小骨盆 前未 匯合成腰骶 干( 附 圖) 。附圖 L、 s 神 經(jīng)在進(jìn) 入 小骨盆 前并 未 匯合成 L S TF i g ．An t

28、 e r i o rb r a n c h e so fl u mb a rn e r v e s4、5d i dn o tme r g ei n t ot h eLS Tb e f o r ee n t e r i n gt h el e s s e rp e l v i s ．3討 論 3 ． 1單純或合并 L、 j 神經(jīng)前支 和腰骶 干損傷 的骨 盆后 環(huán) 骨折的治療 以及該測(cè) 量的必要性 直到 7 0年 代 ，骨盆骨 折仍 以臥

29、床 、骨盆懸 吊牽 引 、 股骨髁上牽 引 和手法復(fù)位 等傳統(tǒng) 的非手術(shù) 療 法進(jìn) 行 治療 。 由于不能整 復(fù)和 固定有 明顯 移位的骨 盆環(huán)骨 折 ， 致使傷 者遺有嚴(yán) 重 的后 遺癥 。8 0年代 以后 骨盆骨 折尤其 是不穩(wěn)定骨 折 多傾 向于早 期 手術(shù) 治療 ， 合 并神 經(jīng)損傷 時(shí)更需如此 ·。骨 盆骨折 合并 L、 j 神經(jīng)前 支 和腰 骶 干損傷的手術(shù) 治療 的優(yōu) 點(diǎn) ： 早期 恢復(fù) 骨盆骨折 的解剖學(xué)結(jié)

30、構(gòu) ； 防止持續(xù) 牽拉 已損傷且 有張力 的神經(jīng) 根 ， 使受骨折 處嵌 樂(lè) 的神 經(jīng)得到減壓 ， 減少 因骨痂或纖 維化 所致 的晚期神經(jīng)損 傷 ，最大 限度地恢 復(fù)損 傷神經(jīng) 的功 能 一 J l _ 減少骨盆 骨折所 引起 的并發(fā)癥 ， 縮 短住院時(shí) 間等：?jiǎn)渭兓蛘吆?并臨近神經(jīng)損 傷的骨盆后 環(huán)骨折手 術(shù) 時(shí) ， 要求術(shù) 者對(duì) L I神經(jīng)前 支和腰骶 十與骶髂關(guān)節(jié) 毗鄰 關(guān)系包括 臨近的主要 血管 必須非常熟悉 ， 否則 ， 因

31、 手術(shù)操 作不 當(dāng)可能 會(huì)損傷 血管 造成難 以控 制 的盆腔內(nèi) 大 出 血 ( 血 管完全斷裂致 血管 回縮時(shí) ) ， 尤其在進(jìn)行骨 盆 后環(huán)骨折 的釘 、 針 、 俸或者鋼板等 內(nèi)固定 手術(shù)時(shí)很可 能損 傷 L、 j 和腰 骶 于等神經(jīng) ，造成嚴(yán)重 的醫(yī)源性 神經(jīng) 損 傷 。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 ， 骶髂螺釘 固定骨 盆骨折時(shí)造成 的醫(yī)源性 神經(jīng)損 傷的發(fā)生率可達(dá) 1 4 ％17 1 ： Mi r k o v i c I 8 1 等 研 究

32、 發(fā)現(xiàn)骶 骨骨折 傾斜 4 5 。 放 置骶 骨釘 時(shí)腰 骶干受 壓 的發(fā)， }率為 5 5 ％ ， 而傾 斜 3 0 。 時(shí) 發(fā)生率則降至 1 5 ％ ：3 ． 2L神經(jīng)前 支和腰骶 干與骶髂 關(guān)節(jié)毗鄰 關(guān)系解 剖學(xué)測(cè)量 的臨床意義 刪量 結(jié) 果顯示 隨 L l神經(jīng) 前 支 和腰骶 f向外 、下方 移行 ，L、 L神經(jīng) 前支 和腰骶 F 的外 緣與 骶髂 關(guān) 節(jié) 的距 離在不 同平 面逐漸 變小 ， 在骨 盆環(huán) 處腰 骶 干與骶 髂

33、關(guān)節(jié) 距離 最 為接近 ， 僅 僅 1c m 左 右 ， 因此提 示術(shù) 者在 進(jìn)行 單純 或合 并 臨近 神經(jīng) 損傷 的骨 盆 環(huán) 骨折 手 術(shù)過(guò)程 當(dāng)中成 特~ l J 4 , 心 ，在 骨 盆環(huán)處 切 勿損 傷鄰 近 的 伸經(jīng) 。同 時(shí)術(shù)者 應(yīng)該 r解到有 少 數(shù)病 人 的 L 神 經(jīng)前 支在進(jìn) 入 小骨 盆前有 末 匯合成 腰骶 干 的可 能性 ， 務(wù)必 加 以仔細(xì) 辨認(rèn) 如 果術(shù) I m對(duì)患 者 盆部 螺旋 C T掃描 后 進(jìn)

34、行 三維重 建 ，就 能 使骨 盆 體 、 卣觀 、 生動(dòng)地 展 現(xiàn)在 醫(yī)生 面前 ， 沿軸 向和 角度 旋轉(zhuǎn) 圖像 ， 選 擇 暴露病 變 的最 佳視 角觀 察 ，然后 參考 該 測(cè)量結(jié) 果 在患 者骨 盆 的 二 維重 建 圖像 中進(jìn)行 比對(duì) ，從而 能較 準(zhǔn)確 的在 該部位 進(jìn)行 手 術(shù) ， 減 少神經(jīng) 損傷 的潛 在 呵能性 ， 降低 手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn) ， 對(duì) 單純 或者 合 ， 咩神經(jīng) 前支 和腰骶 干 損傷 的骨 盆骨 折 手術(shù)

35、 也有 實(shí)際 的臨 床 總 義由于該 測(cè)量 的標(biāo) 本 數(shù)量較 少 ， 缺乏廣 泛 的代 表性 ， 況且還 仃 個(gè)體 的差 異 ， 因此 更有 效 的方 法 尚待進(jìn) ～ 步研究 【 參考文獻(xiàn) 】f 1l顧 強(qiáng) ． 張景 僚 ， 王 鋼 ， 等 骨盆 骨折 合并 腰骶 叢損 傷 的診 治 I J 】 ．1 f 1 華 創(chuàng)傷骨 科雜 志 ， 2 0 0 2 ， 4 ( 3 ) ： 1 7 41 7 7f2lAt l i h a nD， T e

36、 k d e mi r1 ， Ar e sY． e ta lAn a t o myo ft h ea n t e r i o rs a c r o i l i a cj o i n twi t hr e f e r e n c et ol u mb o s a c r a ln e r v e s 【 J 】C l i n—Ort h o p ， 2 0 0 0 ， ( 3 7 6) ：2 3 6 — 2 4 1【 3 1 徐茂 東 ，

37、 李 洪恩 ， 周 偉 ． 等 ． 骨 盆環(huán) 變形 骨折髓 內(nèi)穿釘 固定 術(shù) 的J -用解 剖 [ J 】 ．中 國(guó)臨 床解剖 學(xué)雜 志， 1 9 9 9 ． 1 7 ( 1 ) ： 5 4 ～5 5 ．[ 4jT o r n e t t aP3 r d ． Ma t t aJ M O u t c o meo fo p e r a t i v e l yt r e a t e du n s t a b l ep o s t e r i

38、o rp e l v i cr i n gd i s r u p t i o n s [ J ]Cl i nOR h o p ， 1 9 9 6 ． ( 3 2 9) ：1 8 6 ～ 1 9 3．【 3 】 孫 賀，徐達(dá) 傳，陳銘 銳．等 ． 經(jīng) 后路 第 2骶 椎螺 釘進(jìn) 釘 方法 的應(yīng) 刖解 剖 [ J 】 ．中國(guó)臨 J 朱解 剖學(xué)雜 志 ， 2 0 0 2 ， 2 0 ( 3 ) ：1 8 1 ～1 8 3[ 61He l ~t

39、DL ，Ko v a lKJ ，Hi s s aE A．e ta lI n t r a o p e r a t i v es o ma t o s e n s o r ye v o k e dp o t e n t i a lmo n i t o r i n gd u r i n ga c u t ep e l v i cf r a c t u r es u r g e r y【 J1JO~ h o pTr a u ma ， 1 9 9

40、 5 ． 9( 1 ) ：2 8 ～3 4【] Mo e dB R，Ha r t ma nMJ ， Ah ma dBK． e ta 1 ． E v a l u a t i o no fi n t r a o p ．e r a t i v en e r v e— mo n i t o r i n gd ur i n gi n s e r t i o no fa ni l i os a c r a li mp l a n ti na na

41、n i ma lmo d e l [ J 】 JBo n eJ o i n tS u r gAm， 1 9 9 9 ． 8J ( 1 1 ) ：1 5 2 9～1 5 37【 8 】 Mi r k o v i cS ， Ab i t b o lJ J ，S t e i n ma nJ ， e ta 1 ．A n a t omi cc o n s i d e r a t i o nf o rs a c r a ls c r e wp l