甲亢危象 教學(xué)查房 吳曉涓

1、甲狀腺功能亢進(jìn)危象,ICU 吳曉涓,由NordriDesign提供www.nordridesign.com,教學(xué)查房,主要內(nèi)容,配色方案修改：配色方案在【格式】-->【幻燈片設(shè)計(jì)】-->【配色方案】-->【編輯配色方案】下調(diào)整。LOGO的添加：Logo添加修改在【視圖】-->【母版】-->【幻燈片母版】下調(diào)整。直接選擇logo圖片刪除或修改。字體格式的設(shè)置：括標(biāo)題和文本格式的設(shè)置在【視圖】-

2、->【母版】-->【幻燈片母版】下調(diào)整。,主要內(nèi)容,病例介紹疾病講解健康護(hù)理,病例介紹,李定權(quán)，男性，33歲，急性起病，系“反復(fù)發(fā)作性四肢抽搐三小時(shí)余”于2013年1月18日入院。患者昨天下午飲酒至深夜（具體情況不詳），今晨4時(shí)左右患者朋友發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)開(kāi)始頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見(jiàn)咖啡樣液體。七時(shí)左右患者反復(fù)發(fā)作性抽搐，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直、抽搐，意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，有牙關(guān)緊咬，每次持續(xù)數(shù)分鐘后緩解。但間歇期患者依然神志

3、不清，呼之不應(yīng)，而后由患者朋友送入我院急診科，在急診科予安定10mg靜推控制抽搐后行CT檢查，擬“抽搐待查”收住神經(jīng)內(nèi)科。病程中有發(fā)熱嘔吐。四肢抽搐、二便失禁。既往無(wú)類似發(fā)作病史，否認(rèn)高血壓。冠心病、糖尿病病史，有煙酒嗜好。 體格檢查：T38.4℃ P165次|分 R20次|分 BP140|78mmHg 淺-中度昏迷，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育正常，查體不合作，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心律齊，未聞及明顯異常雜音，腹軟無(wú)壓痛，

4、肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫，脊柱四肢無(wú)畸形。 神經(jīng)系統(tǒng)：雙瞳孔基本等大，直徑2.5mm，對(duì)光反射存在，四肢肌張力高，肌力檢查不合作，雙側(cè)病理征未引出，頸軟，克氏征陰性。 輔助檢查：急診頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。 初步診斷：1癲癇持續(xù)狀態(tài) 2發(fā)熱待查 3心動(dòng)過(guò)速待查 診療措施：1心電監(jiān)護(hù)，吸氧，吸痰，保持呼吸道通暢。2完善三大常規(guī)，電解質(zhì)，腎功能，血糖，心電圖等相關(guān)檢查。 3 對(duì)癥治療：丙戊酸鈉控制癲

5、癇，醒腦靜促醒，呋塞米脫水降顱壓，頭孢哌酮舒巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸護(hù)胃,轉(zhuǎn)入記錄,目前診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)危象 急性酒精中毒 吸入性肺炎 呼吸衰竭 癲癇持續(xù)狀態(tài)入科情況：T39.2℃ P166次|分 R25次|分 BP145|75mmHg 淺中度昏迷，頸稍抵抗，四肢肌張 力增高、屈曲，呼吸急促，牙關(guān)緊閉，雙側(cè)眼球外突，雙瞳孔基本等大，直徑2.5mm，

6、 對(duì)光反射存在，甲狀腺可觸及腫大。搶救措施：急查動(dòng)脈血?dú)?、血乳酸、血常?guī)。生化全套等;重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼， 糾正呼衰;丙硫氧嘧啶抗甲狀腺激素、抑制甲狀腺激素釋放;冰毯、冰帽應(yīng)用退熱;胺碘 酮、艾司洛爾減慢心率；丙泊酚，咪達(dá)唑侖抗癲癇；頭孢西丁抗感染；泮托拉唑抑制胃 酸分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；營(yíng)養(yǎng)支持等。會(huì)診意見(jiàn):患者既往有甲亢病史，本次飲酒

7、后出現(xiàn)昏迷、抽搐、高熱。心率增快等。內(nèi)分泌科考慮 甲狀腺功能亢進(jìn)危象，建議加用丙硫氧嘧啶抗甲狀腺激素，糖皮質(zhì)激素抑制甲狀腺激素 分泌，普萘洛爾減慢心率等。,查房記錄,1.19 中度昏迷，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，低熱（最高37.8℃），心率90-110次|分。今日停 胃腸減壓，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以保護(hù)胃腸粘膜屏障，防止細(xì)菌移行，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 自主呼吸良好，可間斷試脫機(jī)。1.20 神志淺昏迷，

8、較前好轉(zhuǎn)。體溫不高，暫停冰毯冰帽應(yīng)用。心率65次|分，竇 性心律，普萘洛爾減量防止心動(dòng)過(guò)緩，丙硫氧嘧啶改維持量600mg qd。氣 插管吸氧2L|min。 1.21 患者仍昏迷，考慮呼吸衰竭及癲癇導(dǎo)致大腦皮層缺血缺氧所致，予奧 拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦神經(jīng)，行高壓氧治療。 患者飲酒后多次嘔吐，并誤吸入肺，導(dǎo)致急性肺部感染。現(xiàn)體溫仍較高，肺 部啰音明顯，痰多且濃稠，白細(xì)胞14.

9、50*10-9\L 中心粒細(xì)胞84.30％。繼續(xù) 予抗感染，霧化化痰治療。 甲功全套：FT3 7.78pg|ml FT43.38ng|dL TSH<0.005uIU|Ml.繼續(xù)予丙流氧 嘧啶治療。 會(huì)診意見(jiàn)：甲亢危象已基本控制，建議丙硫氧嘧啶100mg 鼻飼TID，普萘洛 爾10mg 鼻飼BID,停用激素治療。,1.22 昨日行高壓氧治療，今日觀察患者可自主睜眼+不能言

10、語(yǔ)+疼痛屈曲，GCS評(píng) 分8分。1.23 外出復(fù)查頭顱MRI，以明確昏迷原因，了解神經(jīng)系統(tǒng)狀況。1.24 復(fù)查結(jié)果示：急性缺血缺氧性腦病，急性廣泛皮層梗死。近期可能并發(fā)腦疝 ，多器官功能衰竭，感染性休克，神志基本不能恢復(fù)，預(yù)后較差。家屬放治 療，自動(dòng)出院。,甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大,相關(guān)知識(shí),甲狀腺激素為甲狀腺素（thyroxine，T4）和三碘甲腺原氨酸（3，5

11、，3′-triiodothyronine，T3）的統(tǒng)稱。T3、T4均是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞中甲狀腺球蛋白上的酪氨酸殘基碘化而成。 生理功能 三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝 提高大多數(shù)組織的耗氧量，促進(jìn)能量代謝，增加產(chǎn)熱和提高基礎(chǔ)代謝率。 骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及正常功能維持 增強(qiáng)未成年者的長(zhǎng)骨骨骺增殖造骨，促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育。甲狀腺激素在胎兒期和新生兒期最為重要。對(duì)成人則可維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常興奮性。 其他作用甲狀腺激素可

12、產(chǎn)生類似腎上腺素β受體激動(dòng)樣心血管作用，加快心率，提高心肌收縮力，增加心肌氧耗，擴(kuò)張外周血管。,定義及分類,甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）簡(jiǎn)稱甲亢。指各種原因?qū)е录谞钕傧袤w產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過(guò)多引起的甲狀腺毒癥。以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)。是一種臨床綜合征。 甲狀腺功能亢進(jìn)類型---彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?非甲狀腺功能亢進(jìn)類型,Graves病（GD）,

13、最常見(jiàn),約占甲亢的85%高發(fā)年齡:20-40歲 女性顯著高發(fā) 4~6:1,臨床四大表現(xiàn) 高代謝癥狀 彌漫性甲狀腺腫 眼征 脛前粘液性水腫,病因與發(fā)病機(jī)制,病因不明，公認(rèn)與自身免疫有關(guān)，屬器官特異性自身免疫病最明顯的體液免疫特征：血清中存在甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，即TSH受體抗體－TRAb。在80%-95%的初發(fā)G

14、D患者中陽(yáng)性。TRAb可分為刺激性抗體（TSAb）、刺激阻斷性抗體（TSBAb）、甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（TGI）刺激性抗體TSAb與TSH受體結(jié)合，產(chǎn)生類似TSH的生物效應(yīng)，是GD的直接致病原因。95％未經(jīng)治療的GD病人TSAb陽(yáng)性。刺激阻斷性抗體TSBAb 與TSH受體結(jié)合后則阻斷TSH與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素的產(chǎn)生。甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（TGI）與TSH受體結(jié)合，其生物效應(yīng)與TSAb不同，它僅刺激甲狀腺細(xì)胞

15、增生，不引起甲狀腺功能亢進(jìn)。GD患者可有刺激性和阻斷性兩種抗體并存。其甲狀腺功能的結(jié)果取決于何種抗體占優(yōu)勢(shì)，臨床上GD患者出現(xiàn)自發(fā)性甲狀腺功能減退與血清TSBAb的出現(xiàn)有關(guān)。,GD的危險(xiǎn)因素,遺傳傾向 部分GD有家族史感染因素 細(xì)菌感染（腸耶森桿菌中的TSH受體樣物質(zhì)增 加GD發(fā)病的危險(xiǎn)）精神因素,臨床表現(xiàn),1 甲狀腺毒癥表現(xiàn) 高代謝綜合征 甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高，新陳

16、代謝加速。表現(xiàn)為： 疲乏無(wú)力、皮膚潮濕、怕熱多汗、多食善饑、體重下降。 精神神經(jīng)系統(tǒng) 多言好動(dòng)，緊張焦慮，易怒，失眠不安，思想不集中，記憶力減退，手和眼瞼震顫 心血管系統(tǒng) 心悸氣短，心動(dòng)過(guò)速，第一心音亢進(jìn)，收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。 合并甲亢性心臟病時(shí)，出現(xiàn)心律失常，心臟增大和心力衰竭。 消化系統(tǒng)

17、 食欲亢進(jìn),多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲減退、厭食。由于胃腸蠕動(dòng)快,消化吸 收不良而排便次數(shù)增多,大便一般呈糊狀,含較多不消化食物,少數(shù)有脂肪瀉。病情重 者,可有及肝功能損害,偶有黃疸。 肌肉骨骼系統(tǒng) 甲亢性周期性癱瘓。誘因包括劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，主要 累及下肢，有低鉀血癥，病程呈自限性，甲亢控制后可自愈。少數(shù)患者發(fā)

18、生甲亢性 肌病、重癥肌無(wú)力。 血液和造血系統(tǒng)外周血白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，可伴發(fā)血小板減少性 紫癜。 生殖系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽(yáng)痿 皮膚及肢端表現(xiàn)脛前粘液性水腫，大多為對(duì)稱性，早期皮膚增厚、變粗；后期皮膚粗厚，如樹(shù)皮樣 ，皮損融合，有深溝，下肢粗大似象皮腿。,臨床表現(xiàn),甲狀腺腫 多呈彌漫性、對(duì)

19、稱性腫大,腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系,隨 吞咽動(dòng)作上下移動(dòng);質(zhì)軟、久病者較韌;左右葉上下極可有震顫 或血管雜音,為診斷本病的重要體征。 眼征 單純性突眼：與甲狀腺毒征所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)，輕度突 眼(22mm，少數(shù)患者單側(cè)突眼，自 訴異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、視力下降。查體：眼瞼腫脹、 結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)受限、重者

20、眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜 潰瘍、全眼炎、失明。,輔助檢查,1、血清游離甲狀腺素（FT4)和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3)增高，是臨床診斷甲亢的首選指標(biāo)2、血清總甲狀腺激素（TT4)增高：判斷甲狀腺功能最主要的篩查指標(biāo)3、血清總?cè)庠彼幔═T3)增高：療效和停藥指標(biāo)4、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)：降低才支持甲亢的診斷5、促甲狀腺激素測(cè)定：反應(yīng)甲狀腺功能最敏感指標(biāo)6、甲狀腺碘131攝取率：7、基礎(chǔ)

21、代謝率：BMR％=脈率+脈壓-111，正常范圍是-10％~+15％，輕度增高為+15％~+30％，中度增高為+30％~+60％，重度為+60％以上8、影像學(xué)檢查B超、CT、MRI等有助于眼部、甲狀腺、異位甲狀腺腫大的診斷,甲狀腺功能亢進(jìn)危象,概念 是指危及生命的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)狀態(tài)，是在甲亢病 情尚未控制時(shí)，由于一些誘因使原有癥狀突然加劇 的一組癥候群。 發(fā)病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，

22、達(dá)20-50%,多生 于中老年人，女性多于男性。 多發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不正規(guī)、病程較長(zhǎng)的重型患 者，近半數(shù)甲亢危象患者在發(fā)生危象前未經(jīng)抗甲狀腺 藥物治療。,病因與發(fā)病機(jī)制,１、血循環(huán)中甲狀腺激素水平驟然增加。 手術(shù)時(shí)擠壓甲狀腺或131碘治療甲亢時(shí)引起放射損傷性甲狀腺炎，使甲狀腺激素 向血循環(huán)中“傾倒”，甲狀腺激素水平突然增加。２、機(jī)體

23、對(duì)甲狀腺激素耐受性降低。３、交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)活力增加。４、腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。常見(jiàn)誘因(1)甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備不充分，機(jī)體仍在高代謝狀態(tài)下即進(jìn)行手術(shù)—最常見(jiàn)原因。(2)精神刺激、過(guò)勞、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、嚴(yán)重的藥物反應(yīng)（如青、鏈霉素所致過(guò)敏性休克，洋地黃中毒、胰島素所致的低血糖），輸液反應(yīng)也可誘發(fā)危象。(3)131碘治療誘發(fā)甲亢危象常見(jiàn)于甲狀腺腫較著及病情較重者。放射性甲狀腺炎 激素

24、釋放入血(4)嚴(yán)重甲亢，藥物未奏效而病情進(jìn)展。(5)病情未控制隨意停藥。,臨床表現(xiàn),原有甲亢癥狀急劇加重，也有癥狀存在多日并未診斷，來(lái)診已為危象臨床表現(xiàn)主要為明顯的高代謝癥狀和過(guò)量的腎上腺素能反應(yīng) 典型的甲亢危象包括： 1）高熱：體溫＞ 39℃，一般解熱措施無(wú)效。 2）皮膚癥狀：皮膚濕潤(rùn)、發(fā)紅、潮熱多汗、重者大汗淋漓，伴發(fā)熱。晚期循環(huán)衰竭，皮膚蒼白、末梢發(fā)紺、濕冷。 3）心血管表現(xiàn)： 心率＞160次/分，心搏強(qiáng)而

25、有力，部分有心律失常，重者可發(fā)心衰。血壓起初正常，脈壓差偏大，后期血壓下降，脈壓縮小，甚至休克。 4）胃腸道癥狀：惡心嘔吐、食欲不振、腹痛腹瀉等，可出現(xiàn)黃疸。 5）精神神經(jīng)障礙：焦慮、煩躁、驚恐不寧、精神變態(tài)、譫妄、昏迷,臨床表現(xiàn),2、危象前期或危象先兆（1）體溫在38－39℃之間。（2）心率在120-159次/分，可有心律不齊。（3）食欲不振、惡心、腹瀉、乏力。（4）多汗。（5）焦慮、煩躁不安、危機(jī)預(yù)感。3、不典

26、型甲亢、尤其原有全身衰竭、惡液質(zhì)的病人，危象發(fā)生時(shí)無(wú)典型表現(xiàn)，只以某一系統(tǒng)表現(xiàn)較突出，如心血管癥狀突出：房顫等嚴(yán)重心律紊亂或心力衰竭。消化系統(tǒng)癥狀。體溫過(guò)低，皮膚干燥無(wú)汗。精神神經(jīng)障礙：精神淡漠、木僵、極度萎弱、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷。4、危重指標(biāo)（1）超高熱（2）驚厥、昏迷（3）嚴(yán)重心律失常、心衰（4）休 克 （5）體溫不升、極度衰弱。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1、一般檢查：（1）白細(xì)胞：一般無(wú)變化，感染時(shí)升高

27、。（2）電解質(zhì)：半數(shù)以上患者血鈉中度降低，有時(shí)血鎂、血磷降低。（3）肝功能：可有轉(zhuǎn)氨酶，γ－谷酰轉(zhuǎn)肽酶升高，膽紅素升高。（4）心電圖：大部分患者有心電圖異常。2、甲狀腺功能檢查：（1）血清T３、T４增高，不一定高于一般甲亢,由于甲狀腺激素和甲狀腺 激素結(jié)合球蛋白(TBG)、甲狀腺激素結(jié)合前球蛋白（TBPA）結(jié)合減 少，血清總T３、T４ ，反而比原來(lái)減少，F(xiàn)T３（游離三碘甲狀腺原氨酸）、FT４（血清游離甲狀

28、腺素）增高顯著。（2）基礎(chǔ)代謝率多在＋60％以上。,臨床診斷思維,1、診斷主要強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)。臨床特征突出是高熱和心率顯著加速.有以下情況應(yīng)考慮發(fā)生危象：（1）譫妄、極度煩躁、昏睡、昏迷。（2）高熱伴大汗，一般解熱措施難以奏效。（3）心率超過(guò)每分鐘160次／分。（4）嘔吐、腹瀉。大便檢查無(wú)炎癥表現(xiàn)。 如果無(wú)甲亢的明確病史，僅有上述癥狀而疑診本病時(shí)，應(yīng)速取血測(cè)定激素 水平，不要等待具備全部臨床癥狀時(shí)才診斷甲亢危象

29、。2、鑒別診斷：（1）各種感染（2）心臟?。?）胃腸炎（4）精神?。?）慢性 嚴(yán)重消耗性疾病 鑒別診斷的關(guān)鍵是提高甲亢危象發(fā)生的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地強(qiáng)調(diào)某一系統(tǒng)的突出表現(xiàn)，即不易與其他病相混淆。其表現(xiàn)不典型者可結(jié)合血清T3、T4測(cè)定以鑒別診斷。,治療要點(diǎn),治療原則：早期診斷，在危象先兆時(shí)即應(yīng)積極處理。 ①抑制甲狀腺激素合成。 ②減少甲狀腺激素的釋放。

30、 ③拮抗甲狀腺激素的作用。 ④消除誘因及支持療法。,治療措施,（1）一般治療： ①全身支持療法：補(bǔ)液（2000-3000ml）；足夠的鹽量和維生素；注意 調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡。心衰時(shí)除應(yīng)用強(qiáng)心劑外，掌握恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液 速度和補(bǔ)鈉量。 肝功能受損者可給保肝藥物。給氧，必要時(shí)進(jìn)行輔助呼吸。 ②積極治療誘發(fā)因素：積極抗感染，預(yù)防二重感染。 ③鎮(zhèn)靜退熱：物理降溫；退熱劑（最好不

31、用阿斯匹林），人工冬眠降 溫，通常用冬眠I號(hào)合劑—杜冷丁及非那根（冬眠靈對(duì)心率及血壓影 響較大，通常不用）肌注，8-12h一次。躁動(dòng)不安者可予安定5-10mg 或水合氯醛15ml灌腸。 ④積極治療各種并發(fā)癥。,（2）降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度 1 抑制甲狀腺激素合成：丙基硫氧嘧啶（PTU）效果最佳。首次劑量600mg，口服以后每6小時(shí)250mg，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。 2 抑制

32、甲狀腺激素向血中釋放：復(fù)方碘口服溶液 3 降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)，降低兒茶酚胺的效應(yīng)：普萘洛爾（腎上腺能β受體阻斷劑（嚴(yán)重心衰，房室傳導(dǎo)阻滯及哮喘者慎用） 4 激素：氫化可的松（3）特殊情況的處理：血中T3、T4水平升高較突出者，可用血漿置換、腹膜透析。,護(hù)理診斷,1 意識(shí)障礙 與昏迷、大腦缺血缺氧有關(guān)2 清理呼吸道無(wú)效 與昏迷、肺部感染有關(guān)3 體溫過(guò)高 與甲亢危象、肺部感染有關(guān)4 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量