2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、1創(chuàng)傷后抗菌藥物預防性應用專家共識創(chuàng)傷后抗菌藥物預防性應用專家共識中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會創(chuàng)傷感染學組中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會創(chuàng)傷學組通信作者:蔣建新,Email:hellojjx@DOI:103760cmajissn16710282201610002基金項目:國家科技支撐計劃(2012BAI11B01);全軍醫(yī)學科技“十二五”重大項目(AWS14C003,AWS14C00107)ChineseExpertConsensusonAntibio

2、ticProphylaxisinTraumaTraumaInfectionAssociationChinesesocietyofTraumaticMedicineTraumaAssociationChineseSocietyofEmergencyMedicineCrespondingauth:JiangjiangxinEmail:hellojjx@Fundprogram:TheNationalKeyTechnologyP﹠DProgra

3、m(2012BAI11B01);TheMilitaryKeyScience&TechnologyPillarProgramduringthe12thFiveyearPlanPeriod(AWS14C003AWS14C00107)抗菌藥物的應用包括預防性和治療性應用,其中預防性應用是預防特定病原菌所致或特定人群可能發(fā)生的感染,用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群[1313]。創(chuàng)傷后容易發(fā)生感染,抗菌藥物的使用是防治創(chuàng)傷感染的重

4、要措施之一。正確使用抗菌藥物,避免過度使用和使用不足,對于改善患者預后、減少并發(fā)癥、減輕社會和家庭的醫(yī)療負擔、減少和延緩細菌耐藥的發(fā)生都具有重要意義[4848]。本共識主要針對非戰(zhàn)傷所致創(chuàng)傷抗菌藥的物預防性應用,除小部分特殊損傷(動物咬傷)后的感染外,并不涉及創(chuàng)傷感染患者的抗菌藥物治療。1創(chuàng)傷后抗菌藥物預防性應用的原則⑴預防用藥的適應證和抗菌藥物的選擇均應基于循證醫(yī)學的證據,遵循安全、有效、經濟的原則[1]。⑵創(chuàng)傷患者接受手術治療,Ⅰ類

5、切口一般不需要預防使用抗菌藥物(特殊患者除外),Ⅱ類、Ⅲ類切口需要預防性應用,Ⅳ類切口則為治療性應用。⑶對于開放性損傷患者,及時徹底的外科清創(chuàng)術比使用抗菌藥物更加重要。創(chuàng)傷患者手術中要注意嚴格的消毒滅菌技術、精細的操作、保溫等措施,也是預防術后感染的重要措施。④對于有指征的患者應該盡快使用抗菌藥物,尤其是開放性損傷爭取在傷后3h內使用[911911]。⑸盡可能選用滿足需要的窄譜抗菌藥物,覆蓋創(chuàng)傷常見的污染細菌。如果存在多部位的損傷,應該

6、考慮選擇覆蓋所有損傷部位重要污染菌的藥物,不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌的感染。⑹選擇的抗菌藥物要采用恰當的給藥方式、劑量及途徑,以獲得最佳的藥代動力學和藥效動力學。⑺一般不主張局部使用抗菌藥物,但在燒傷創(chuàng)面、某些骨折部位感染預防時可使用特殊劑型的抗菌藥物[1212]。2皮膚軟組織損傷2.1預防性應用指征對于手指或累及深部組織的較清潔的手部撕裂傷,預防性應用抗菌藥物并不能降低傷后感染發(fā)生率。但對于戰(zhàn)傷導致的皮膚軟組織損傷

7、,傷口污染常較明顯,抗菌藥物的使用似乎能夠有效降低感染的發(fā)生率[10111011,1313]。因此,對于皮膚軟組織損傷是否使用抗菌藥物,應該結合致傷的因素、部位、范圍、傷口清潔程度、受傷至清創(chuàng)手術的時間間隔而綜合考慮[1011131510111315]。2.2藥物選擇清創(chuàng)時盡量應用單一劑量、針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物,如果需要續(xù)用,一般不超過3d[1111,13141314]??蛇x用第一代頭孢菌素例如頭孢唑林靜脈給藥,對β內酰胺類過敏

8、時可選用克林霉素或大環(huán)內酯類藥物。一般不需要使用覆蓋革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物,但農業(yè)生產相關的損傷(各類皮膚切割傷、碾壓傷等)容易發(fā)生革蘭陰性菌甚至銅綠假單胞菌的感染,要選擇合適的藥物[9]。2.3破傷風預防要詳細了解患者的病史和傷口類型,如果存在破傷風免疫的指征,應該及時使用(表1)[9]。預防破傷風梭菌感染最關鍵的是重視傷口的徹底清創(chuàng),防止形成厭氧微環(huán)境,并早期、足量使用破傷風抗毒素。對于未接受破傷風免疫、存在破傷風高危因素而轉運延

9、遲的患者,應該考慮給予青霉素類抗菌藥物口服,有可能延緩破傷風的臨床發(fā)作,這常用于對破傷風類毒素過敏的患者[9]。抗菌藥物可選用青霉素3物預防肺炎[7],除非患者合并或高度懷疑存在吸入性肺炎。5頜面部創(chuàng)傷5.1開放性眼球損傷開放性眼球損傷發(fā)生感染的后果非常嚴重,將導致不可逆的視力喪失,要及時使用抗菌藥物進行防治。眼球貫通傷推薦全身使用左氧氟沙星0.5g每日1次靜脈滴注或口服,同時局部加用左氧氟沙星滴眼液等,時間應維持1周,或經過眼科專家全

10、面評估后停用[25262526]。5.2頜面部骨折對于開放性的頜面部骨折,推薦圍手術期使用抗菌藥物[26282628]。青霉素類、頭孢菌素類及克林霉素為最常見的藥物,使用時間一般為3~5d。對于閉合性頜面部骨折,不建議術后常規(guī)繼續(xù)使用抗菌藥物[27282728]。其中對下頜骨骨折建議繼續(xù)使用,但無須超過24h;而對頜面部其他骨折,已有的證據還不足以支持使用[2727]。6胸部創(chuàng)傷膿胸是胸部創(chuàng)傷后期的常見并發(fā)癥,特別是放置胸管引流的患者。

11、膿胸的細菌培養(yǎng)結果以金黃色葡萄球菌和鏈球菌較為常見,肺部感染則以革蘭陰性桿菌及其他混合菌感染常見。6.1閉合性胸部創(chuàng)傷對于閉合性胸部創(chuàng)傷行胸腔閉式引流的患者,預防性使用抗菌藥物能否減少肺炎或膿胸的發(fā)生率還存在爭議[29302930]。因此,是否需要使用抗菌藥物,要根據患者病情及治療經驗而定。6.2開放性胸腔損傷對于開放性胸腔損傷,如果沒有食道破裂,建議使用針對革蘭陽性球菌的抗菌藥物,使用時間一般不超過2d。如果伴有食道損傷,應加用抗厭氧

12、菌的藥物,也可單獨使用厄他培南或莫西沙星作為替代治療方案,但對持續(xù)應用的時間還沒有定論[31323132]。7腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷是否預防性使用抗菌藥物取決于損傷的類型、器官、手術治療與否等因素。開放性腹部損傷容易并發(fā)感染,尤其是合并空腔臟器損傷時即使沒有空腔臟器損傷,開放性腹部損傷的腹腔感染發(fā)生率也達到50%。腹腔感染主要源自胃腸的內容物,病原菌包括各種腸桿菌屬和革蘭陰性厭氧菌。腹腔感染在結腸損傷后的發(fā)生率最高,胃損傷后的發(fā)生率較低[33

13、33]。7.1開放性腹部創(chuàng)傷對于開放性腹部創(chuàng)傷患者,至今還沒有隨機對照的研究證實預防性使用抗菌藥物的價值,已有的建議都是基于歷史傳統(tǒng)和專家的觀點[3434]。推薦術前單劑量使用覆蓋需氧菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物,選用頭霉素類,或第一、二代頭孢菌素聯(lián)合抗厭氧菌藥物。如果存在空腔臟器損傷,術后繼續(xù)使用抗菌藥物,通常不應超過24h,個別情況可延長至48h。如果沒有空腔臟器損傷,則術后不必繼續(xù)用藥[3535]。7.2閉合性腹部創(chuàng)傷對于存在急性腹膜

14、炎的閉合性腹部創(chuàng)傷,及時診斷空腔臟器損傷和盡早手術是影響預后的關鍵,要盡可能縮短術前的時間[3636]。如果受傷后手術比較及時、微生物污染不嚴重,應在手術后3d內停用抗菌藥物[3737]。有限的證據認為,有空腔臟器損傷的閉合性腹部損傷,如果在傷后12h內手術,抗菌藥物使用持續(xù)1d和5d的效果相當[7]。7.3注意事項對于腹部損傷合并進行性失血的患者,抗菌藥物的劑量應該追加至2倍或3倍,在每輸注10U紅細胞后要重復使用,直到沒有血液的繼續(xù)

15、丟失為止[3535]。8動物咬傷狗和貓是動物咬傷的主要原因,其中狗占85%~90%,貓占5%~10%[3838]。狗咬傷常見于四肢,兒童以頭頸部更為常見;貓咬傷多見于上肢,尤其以手部為多。有報告顯示,狗咬傷后感染的發(fā)生率為2%~20%[3939],貓咬傷的感染率可達到前者的2倍[4040]。動物咬傷后感染的病原菌來自動物口腔,幾乎所有的傷口均可發(fā)現(xiàn)需氧菌,而厭氧菌見于40%的患者。常見的需氧菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、二氧化碳嗜纖維菌、

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