術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物臨床應(yīng)用

1、術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院王震峰,抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng),（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下,抗菌藥物使用強(qiáng)度,抗菌藥物使用強(qiáng)度,=,,抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）,同期收治患者人天數(shù),×100,,⊙ 抗菌藥物使用強(qiáng)度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DD

2、D數(shù)⊙ 收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時(shí)間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積,抗菌藥物使用強(qiáng)度,抗菌藥物使用強(qiáng)度,=,,抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）,同期收治患者人天數(shù),×100,,⊙ 抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）：⊙ DDD值：按照WHO推薦的藥物限定日劑量計(jì)算（defined daily doses , DDD），同一通用名的藥物劑型不同DDD值也不同　⊙ 某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量（

3、克）/DDD值⊙ 抗菌藥物累計(jì)DDD數(shù)＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的加和,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則,1、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥2、外科手術(shù)預(yù)防用藥,1、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥,用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌侵入體內(nèi)引起的感染預(yù)防一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者,2、外科手術(shù)預(yù)防用

4、藥,目的： 預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。,外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的要點(diǎn),掌握好適應(yīng)證選擇適當(dāng)藥物適宜給藥時(shí)機(jī)堅(jiān)持短程給藥,外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的要點(diǎn),用不用 ？用什么？ 何時(shí)用 ？怎么用 ？用多久？,用不用,38號(hào)文規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。,Ⅰ類(清潔)

5、切口手術(shù)范圍,Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)管理。,清潔手術(shù),一般情況下，外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥

6、，僅在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)、污染機(jī)會(huì)多；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；（三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等；,清潔手術(shù),（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)

7、激素者等)、營(yíng)養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。,預(yù)防用藥的選擇（用什么）,選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。 （頭孢類首選）

8、 應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,預(yù)防用藥的選擇（用什么）,外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。具體預(yù)防用藥選擇見(jiàn)附表。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥

9、物表,手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌

10、尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭

11、孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）,預(yù)防用藥的選擇（用什么）,對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者，可選用克林霉素（0.6～0.9克靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～2克靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素（0.5～1克靜脈給藥）或去甲萬(wàn)古霉素（0.

12、4～0.8克靜脈給藥）預(yù)防感染。,預(yù)防用藥的選擇,小兒劑量參照藥品說(shuō)明書(shū)或按公式（小兒劑量＝小兒體重×成人劑量/70千克）計(jì)算。外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜聯(lián)合用藥,把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī) (何時(shí)用）,應(yīng)于切開(kāi)皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給藥，萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)給藥，在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。,用藥途徑（怎么用）,預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶

13、媒體積不超過(guò)100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。 肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。,把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)（何時(shí)用）,抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量超過(guò)1500毫升，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。,把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)（何時(shí)用）,一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素

14、，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24小時(shí),★ 減少毒副作用?！?不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株?！?不易引起腸道菌群紊亂?！?減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！?可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗菌藥物?！?減少護(hù)理工作量。,用藥管理,嚴(yán)格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用于外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)。一般不推薦特殊使用類（三線）的抗菌藥物作為作為預(yù)防用藥。,用藥管理,用多久？（療程）清潔手術(shù)：用藥時(shí)間不得超過(guò)24 小時(shí)

15、清潔—污染手術(shù)：24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)污染手術(shù)：依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)（屬治療用藥范疇）,抗菌藥物在特殊生理、病理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,肝功能減退患者腎功能減退患者老年患者新生兒患者小兒患者妊娠期和哺乳期患者,Ⅰ類切口手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率,Ⅰ類切口手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率,=,,同期Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總例數(shù),×100%,,,Ⅰ類切口手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)