咯血及窒息ppt課件

1、仁濟(jì)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（呼吸科）,咯血及窒息的診治,咯血,定義：喉以下部位出血（環(huán)狀軟骨為界）并咯出或從鼻孔嗆出或吞咽。大咯血：每次≥100ml，或24h≥500ml．但部分人出血后將血吞咽入胃，或無(wú)力咯出而積存于氣道，數(shù)量不足以反應(yīng)實(shí)際病灶，但有蒼白、冷汗、血壓下降等危重病狀，仍視為大咯血。,咯血病因,病原微生物：細(xì)菌、病毒、霉菌（常見(jiàn)于曲菌侵犯動(dòng)脈）、結(jié)核菌、寄生蟲，支原體、衣原體、囊蟲等及其代謝產(chǎn)物、細(xì)菌毒素均可損傷氣道、微

2、血管、甚至大血管、肺泡→肺充血、水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死、空洞形成，肺不張→大咯血。其中流行性出血熱，鉤端螺旋體，肺阿米巴，肺吸蟲，卡氏肺囊蟲，以及肺結(jié)核，肺膿瘍可能以咯血為主要臨床癥狀。,咯血病因,風(fēng)濕類疾病 風(fēng)濕類疾病是一大范疇，引起咯血主要是累及肺，大部分為肺血管炎所致。如韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎、肉芽腫性血管炎、肺炎腎出血綜合征、白塞氏綜合征、孤立性肺毛細(xì)血管炎 ，咯血有可能是疾病首發(fā)或主要癥狀。,咯血病因,肺血管畸形及

3、先天肺結(jié)構(gòu)異常： 支氣管肺動(dòng)-靜脈瘺（支氣管擴(kuò)張出血的病理原因） 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PPH） 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 肺葉隔離癥 先天性支氣管-肺囊腫,咯血病因,肺血管栓塞癥（PTE）：部分PTE以咯血為首發(fā)癥狀，如患者有栓塞高危因素（長(zhǎng)期臥床、高脂血癥、骨科手術(shù)后、產(chǎn)后、抗磷脂綜合癥、長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)濟(jì)艙旅行等）則須警惕，篩查D-二聚體、必要時(shí)急診行肺動(dòng)脈CTA（計(jì)算機(jī)斷層掃描動(dòng)脈造影）,咯血病因,心源性：如二尖瓣狹

4、窄、急性左心衰竭、　左房粘液瘤、血管畸形（如冠狀動(dòng)脈竇與肺動(dòng)脈溝通、心肺血管相通等）。肺外因素：晚期血液病所致的凝血功能衰竭（DIC）、肺子宮內(nèi)異癥（月經(jīng)性咯血）。,咯血病因,肺部良、惡性腫瘤，原發(fā)及轉(zhuǎn)移瘤,與上消化道出血（嘔血）的鑒別,診斷措施,血液檢查：外周血像、凝血功能（動(dòng)態(tài)）、D-二聚體、腦鈉肽等影像學(xué)檢查：胸片、CT（高分辨率CT對(duì)支擴(kuò)出血診斷有極高價(jià)值、肺動(dòng)脈CTA可確診肺動(dòng)脈栓塞）纖支鏡檢查：明確病變肺葉，可通過(guò)在出

5、血支氣管口注入腎上腺素或凝血酶等止血選擇性支氣管動(dòng)脈造影：可精確定位病變血管，造影劑因其高粘滯性本身可起到止血作用，必要時(shí)可注射明膠海綿或碘油栓塞病變動(dòng)脈。,治療,原發(fā)病治療：（略）促凝血藥：腎上腺色腙（安絡(luò)血）、止血敏、止血環(huán)酸、蛇毒凝血酶（巴曲亭）等，通過(guò)激活血小板聚合或凝血機(jī)制止血。適用于少、中量咯血。垂體后葉素：通過(guò)收縮肺動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈減少肺供血量止血，有“內(nèi)科止血鉗）”之稱。禁忌：嚴(yán)重高血壓、未有效控制的心絞痛、孕婦。

6、易導(dǎo)致低鈉血癥。須密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、阿托品、硝酸甘油、普魯卡因，通過(guò)擴(kuò)張肺小血管及靜脈減少肺血流量達(dá)到止血目的（內(nèi)放血效應(yīng)），與垂體后葉素配伍使用并無(wú)矛盾甚至可減少前者的副反應(yīng)。,治療,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)：前述，注意避免誤栓塞脊髓動(dòng)脈導(dǎo)致截癱。纖支鏡下藥物止血：前述手術(shù)切除病變肺葉：如藥物無(wú)效并已通過(guò)纖支鏡或選擇性動(dòng)脈造影精確定位后進(jìn)行。,大咯血的緊急處理流程,發(fā)現(xiàn)患者有咯血癥狀1.輸血  

7、咯血過(guò)多，血紅蛋白和血壓測(cè)定酌情給予少量輸血。2.吸氧3.運(yùn)用止血藥物：腦垂體后葉素  用法及注意禁忌癥4.應(yīng)采取患側(cè)臥位，輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。 5.病人安靜休息，消除緊張情緒，必要時(shí)可用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。,大咯血的緊急處理流程,6.防治窒息：是大咯血主要的死亡原因！一旦出現(xiàn)前兆癥狀立即： ①保持氣道通暢，注意體位，吸痰、吸血.②生理監(jiān)測(cè).③建立靜脈通道.④胸部冷敷及適當(dāng)鎮(zhèn)靜.

8、⑤絕對(duì)臥床.⑥氣管插管，人工通氣準(zhǔn)備.⑦心肺腦復(fù)蘇準(zhǔn)備.⑧輸血及手術(shù)準(zhǔn)備,窒息的搶救,定義：人體的呼吸過(guò)程由三個(gè)環(huán)節(jié)組成：一是外呼吸，包括肺通氣（肺與外界空氣之間的氣體交換過(guò)程）和肺換氣（肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換過(guò)程）；二是血液中氣體的運(yùn)輸；三是內(nèi)呼吸，包括血液與組織、細(xì)胞之間的氣體交換過(guò)程，以及細(xì)胞內(nèi)的氧化過(guò)程。上述任何一個(gè)呼吸過(guò)程受阻或異常，將會(huì)導(dǎo)致全身各器官組織缺氧，二氧化碳潴留，從而引起組織細(xì)胞代謝障礙、功能紊亂和形

9、態(tài)結(jié)構(gòu)損害，整個(gè)過(guò)程稱為窒息（asphyxia）。本文主要介紹外呼吸環(huán)節(jié)受阻所致窒息,窒息的搶救,分類：阻塞性窒息吸入性窒息,阻塞性窒息,異物阻塞咽喉部：損傷后口腔和鼻咽部如 有血凝塊、嘔吐物、游離組織塊或異物等，可以阻塞咽喉部造成窒息，特別是昏迷傷員更易發(fā)生。組織移位：下頜骨頦部粉碎性骨折或雙發(fā)骨折時(shí)，由于口底肌群的牽拉，可使舌后墜而阻塞呼吸道。上頜骨骨折時(shí)，骨折段向下后方移位，也中阻塞咽腔而引起窒息。腫脹壓迫：口底、舌根、

10、咽側(cè)及頸部損傷后，可因血腫或組織水腫壓迫呼吸道而發(fā)生窒息。,臨床表現(xiàn),呼吸困難、言語(yǔ)困難甚至不能對(duì)答、煩躁不安、面色蒼白、鼻翼煽動(dòng)、三凹征、口唇發(fā)紺、血壓下降、瞳孔散大,三凹征,搶救,如因異物阻塞氣管則迅速手法排出異物,搶救,因血塊及分泌物等阻塞咽喉部的患者，應(yīng)迅速用手掏出或用塑料管吸出阻塞物，同時(shí)改變體位，采取側(cè)臥或俯臥位，繼續(xù)清除分泌物，以解除窒息因舌后墜而引起窒息的患者，用紗布或其它柔軟織物迅速將舌拉出。可將頭偏向一側(cè)或采取俯臥

11、位，便于分泌物外流。咽部腫脹壓迫呼吸道的患者，可以由口腔或鼻腔插入任何形式的通氣導(dǎo)管，以解除窒息。如情況緊急，又無(wú)適當(dāng)通氣導(dǎo)管，可用15號(hào)以上粗針頭由環(huán)甲筋膜刺入氣管內(nèi)。如仍通氣不足，可同時(shí)插入2~3根，隨后作氣管造口術(shù)。如遇窒息瀕死，可緊急切開(kāi)環(huán)甲筋膜進(jìn)行搶救，待傷情緩解后，再改作常規(guī)氣管造口術(shù)。,吸入性窒息,由于直接將血液、涎液、嘔吐物或其他異物吸入氣管、支氣管甚至肺泡內(nèi)而引起。如遇此類患者：立即進(jìn)行氣管造口術(shù)，通過(guò)氣管導(dǎo)管，迅