呼吸機(jī)實(shí)用版

1、呼吸機(jī)在神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用,呼吸功能檢測,插管、呼吸機(jī),模式,參數(shù)選擇,調(diào)整,撤機(jī),失敗,成功,,,,,,,,,,,使用指征,常用模式和選擇,初始參數(shù)選擇,參數(shù)的調(diào)整,對(duì)各臟器的影響,波形的閱讀,脫機(jī)的條件和方法,護(hù)理,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,,,,,,,,,呼吸機(jī)的使用指征,呼衰用一般方法治療不能糾正者。 RR>35-40次/分或<6-8次/分。 呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?。 呼衰伴意識(shí)障礙。 嚴(yán)重的肺水腫。 PaO

2、2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg。 PaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降。病種不同，需行機(jī)械通氣的指標(biāo)不同。,嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣 (E)(中華危重醫(yī)學(xué)指南2019),呼衰用一般方法治療不能糾正者。(PaO250mmHg) RR>35-40次/分或<6-8次/分。病種不同，需行機(jī)械通氣的指標(biāo)不同。,嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣 (中華危重醫(yī)學(xué)指南2019),禁忌癥或

3、相對(duì)禁忌癥,1．氣胸及縱膈氣腫未行引流者。2、有肺大泡者。3、低血容量休克未補(bǔ)充血容量前。4、嚴(yán)重肺出血。5、氣管食管瘺出現(xiàn)致命的通氣與氧合障礙時(shí)，無絕對(duì)禁忌癥。,機(jī)械通氣的目的,不是一種治療方法，不能治病。為針對(duì)呼吸衰竭的病因治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造機(jī)會(huì);為某些特殊治療作保障。一旦導(dǎo)致施行機(jī)械通氣的病理生理基礎(chǔ)不再存在，應(yīng)盡早撤除機(jī)械通氣,主要目標(biāo),給危重病人以呼吸支持，幫助病人度過危險(xiǎn)期，為原發(fā)病的治療爭取時(shí)間為不可逆的呼吸肌或氣

4、道疾病提供替代，維持其通氣功能,呼吸機(jī)的常用模式和選擇,呼吸機(jī)的類型,按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的方式分為定壓型定容型定時(shí)型流速型新型呼吸機(jī)有兩種或以上切換模式,定壓和定容呼吸機(jī)優(yōu)缺點(diǎn)比較,呼吸模式,控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) ，也稱間歇正壓通氣（IPPV）用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸 頻率不好時(shí)呼吸頻率和潮氣量均由機(jī)器決定,,輔助呼吸 (ass

5、ist mechanical ventilation AMV) 用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人病人呼吸觸發(fā)機(jī)器, 機(jī)器提供預(yù)定的潮氣量, 即呼吸頻率由病人決定, 潮氣量 由機(jī)器決定 同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）,間歇指令通氣（IMV） 這是一種控制通氣與自主呼吸相結(jié)合的通氣模式；在兩次正壓通氣之間，允許病人自主呼吸，自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)提供大流量氣流。,,同步間歇指令呼吸（synchroni

6、ze intermittent mandatory ventilation SIMV ) 機(jī)器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量(定容)給病人呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補(bǔ)充 指令部分潮氣量和頻率由機(jī)器決定, 非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IMV,SIMV,二者的共同特點(diǎn)是，在單位時(shí)間內(nèi)既有機(jī)械通氣，又有自主呼吸

7、。IMV是控制通氣與自主呼吸的結(jié)合，SIMV是輔助通氣與自主呼吸的結(jié)合，當(dāng)設(shè)定的呼吸頻率>16次/分時(shí)，可達(dá)到輔助/控制通氣的效果。,優(yōu)點(diǎn)：不需要大量的鎮(zhèn)靜劑可減少因通氣過度而發(fā)生堿中毒的機(jī)會(huì)長期通氣治療可防止呼吸機(jī)萎縮的發(fā)生，有利于脫離機(jī)械通氣降低平均氣道壓，減少機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。,缺點(diǎn)：對(duì)患者增加通氣的要求反應(yīng)不良，不適當(dāng)應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致呼吸肌疲勞,,持續(xù)氣道內(nèi)正壓( continuous positive

8、 airway pressure CPAP)呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,持續(xù)正壓氣流或啟動(dòng)按需活瓣系統(tǒng)進(jìn)行吸氣，正壓氣流大于病人吸氣氣流；同時(shí)對(duì)呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期的氣道壓均高于大氣壓。使患者在持續(xù)正壓的條件下進(jìn)行完全自主呼吸。用于有自主呼吸的病人，起輔助呼吸的作用在脫機(jī)前使用,,壓力支持通氣 ( pressure support ventilation PSV ,Spont) 僅使用于存在自主呼吸

9、的病人呼吸頻 率由病人決定 吸氣時(shí)呼吸機(jī)開始送氣并使氣道壓迅速升高到預(yù)置值，并維持這一水平；當(dāng)自主吸氣流速降低到最大吸氣流速的25%或預(yù)置值時(shí)，停止送氣，病人開始呼氣。該通氣模式比其他輔助通氣模式更接近生理狀態(tài)?；颊呙看巫园l(fā)吸氣，都自動(dòng)接受預(yù)先設(shè)置的一定的壓力支持。,特點(diǎn) 呼吸頻率和吸呼比由病人自主決定，壓力小于20cmH2O時(shí)大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸機(jī)承當(dāng)了大部分呼吸做功。 與完全自主呼吸相比，

10、獲得相同的潮氣量病人做功較少，相同的吸氣強(qiáng)度獲得較大的潮氣量。常單獨(dú)或與其他模式配合用于撤機(jī)。,呼吸肌無力時(shí)，適當(dāng)給予一定數(shù)值的壓力，可防止呼吸肌疲勞、衰竭。 在人機(jī)對(duì)抗時(shí)應(yīng)用易于協(xié)調(diào)呼吸減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用。 脫機(jī)前準(zhǔn)備?？赏琁SMV模式合用對(duì)病人進(jìn)行輔助呼吸，鍛煉呼吸肌。方法：撤機(jī)時(shí)應(yīng)先減慢呼吸頻率（2~4次/分），再降低壓力支持?jǐn)?shù)值。預(yù)先給予的壓力支持幾乎完全代替病人呼吸完成通氣量為標(biāo)準(zhǔn)，其壓力數(shù)能使潮氣

11、量達(dá)到10~12ml/K，隨病人呼吸增強(qiáng)逐漸降低至5cm-6cmPs穩(wěn)定4~6小時(shí)可撤機(jī)。,SIMV加PSV,二種模式疊加在一起，使SIMV中的自主呼吸變成了PSV方式，從而避免呼吸機(jī)疲勞的發(fā)生。壓力支持同步間歇指令通氣（PSIMV）：即為定壓型的SIMV模式。If SIMV is used, should always be used with PS ,SIMV without PS provides poor method of

12、 inspiratory muscle training;,SIMV without PS,PC SIMV with PS,VC SIMV with PS,適應(yīng)性支持通氣,為瑞士Hamilton呼吸機(jī)的一種新的通氣模式利用計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)，不斷監(jiān)測病人的即時(shí)情況，自動(dòng)調(diào)校和設(shè)置通氣及參數(shù)不論病人有無自主呼吸都能工作沒有自主呼吸時(shí)，自動(dòng)提供控制通氣；自主呼吸恢復(fù)時(shí)，自動(dòng)轉(zhuǎn)為支持通氣。,適應(yīng)性支持通氣,無論是控制通氣，還是支持通氣，都是

13、在病人當(dāng)時(shí)的病理生理狀況下以最低的氣道壓力，最佳的呼吸頻率來適應(yīng)病人的通氣需求,適應(yīng)性支持通氣,設(shè)置參數(shù)①體重（BodyWt）：用于在ASV模式時(shí)計(jì)算每分鐘通氣量和潮氣量的限值；②每分鐘通氣量（％Minvol）：用于調(diào)節(jié)通氣機(jī)釋出的每分鐘通氣量。成人總的目標(biāo)每分鐘通氣量，可按每公斤體重100ml計(jì)算；③流量觸發(fā)/壓力觸發(fā)（flow trigger/pressure trigger）；④peep；⑤FiO2,設(shè)置步驟,設(shè)置病人的理想體重

14、，根據(jù)死腔量作相應(yīng)改變（如使用熱濕交換器，就增加10%體重；氣管切開，就減少10%體重）設(shè)置壓力報(bào)警上限，一般為40cmH2O設(shè)置%MV到100%，體溫↑1℃，+10%；代謝性酸中毒，+20%。一般MV 6-10升/分 根據(jù)臨床需要設(shè)置PEEP和FiO2,ASV可應(yīng)用機(jī)械通氣的各個(gè)階段，以輔助患者的通氣治療。ASV能自動(dòng)適應(yīng)患者的通氣需要，從完全支持通氣（控制通氣）到CPAP。 ASV可自動(dòng)調(diào)節(jié)適應(yīng)患者的通氣需要。避免患者發(fā)

15、生壓力傷、容量傷、防止窒息和呼吸頻速，預(yù)防內(nèi)源性PEEP（PEEPi）的發(fā)生?？商峁┌踩淖畹兔糠昼娡饬?。ASV可用作自動(dòng)撤機(jī)支持系統(tǒng)。逐漸下降PEEP和FiO2到可接受的程度降低%MV，到壓力支持的吸氣壓低于7cmH2O，病情仍平穩(wěn)，則可考慮撤機(jī),適應(yīng)性支持通氣參數(shù)安全范圍,適應(yīng)性支持通氣的優(yōu)點(diǎn),廣泛的適用性有利于撤機(jī)的及早開始有利于實(shí)行肺保護(hù)策略，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷可避免發(fā)生呼吸急促、窒息盡可能減少呼吸功,自動(dòng)

16、模式（auto mode) 是盡量多地用支持通氣（壓力或容量支持PS或VS），并以控制通氣如壓力控制或容量控制（PC或VC）作后備保證通氣安全。,自動(dòng)模式與壓力支持通氣（PSV）加窒息通氣（apnea ventilation)的區(qū)別 自動(dòng)模式的支持通氣與控制通氣間的轉(zhuǎn)換是雙向的，當(dāng)患者有連續(xù) 2 次的觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)從控制通氣轉(zhuǎn)回支持通氣；,自動(dòng)模式與壓力支持通氣（PSV）加窒息通氣（apnea v

17、entilation)的區(qū)別 窒息通氣在啟動(dòng)后即以控制模式通氣，同時(shí)發(fā)出報(bào)警，即使患者以后有觸發(fā)功能呼吸機(jī)也不會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)換回支持模式。,——雙水平壓力支持通氣 （BIPAP） ——?dú)獾缐毫︶尫磐?（APRV）,BIPAP 和APRV是使患者在兩個(gè)壓力水平上交替進(jìn)行自主呼吸，在高、低壓力水平自主呼吸是完全保留的，APRV實(shí)際上是低壓力時(shí)間很短的BIPAP的一種特殊類型；當(dāng)然也可將BIPAP看成是在CPAP基礎(chǔ)上加壓

18、力控制通氣，以定壓通氣扶持自主呼吸。,APRV,A BiLevel mode of ventilationSet 2 CPAP levels (PEEPH and PEEPL) and time for each level (TH and TL)Ventilation occurs backwards compared to other forms of ventilation,APRV,TH is set for a longe

19、r time than TLVolume exchange VT occurs by dropping from PEEPH to PEEPL then increasing back up to PEEPHTL usually less than 1 second long Short enough to not allow complete exhalation (intentional auto-PEEP),APRV,Adv

20、antages of APRV,APRV具有改善氧合效果好、氣道內(nèi)壓力低、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小和氣壓傷發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。APRV使用時(shí)，通常需要一定程度的鎮(zhèn)靜。,Disadvantages of APRV,If there are long time constants (time required for lung inflation and deflation), there may not be enough time to exha

21、le the tidal volume during the short TLThis may result in inadequate exhaled volumes and CO2 removal,不同呼吸模式特點(diǎn),潮氣量 頻率C 機(jī)器 機(jī)器A 機(jī)器 病人SIMV 指令

22、 機(jī)器 機(jī)器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+機(jī)器 病人,,,,,呼吸機(jī)初始參數(shù)的選擇,機(jī)械通氣常用參數(shù),潮氣量（Vt）頻率（f）吸氣流速吸氣時(shí)間（Ti）或吸呼比（I:E）觸發(fā)靈敏度,吸入氣氧濃度（FiO2）呼氣末正壓（PEEP）

23、吸入氣溫度,,成人6 - 12 ml/Kg ;常用8-10ml/Kg應(yīng)避免氣道峰壓大于40cmH2O，平臺(tái)壓大于35cmH2O?？赏ㄟ^壓力-容量環(huán)監(jiān)測是否潮氣量過大;有效Vt=Vt-Vd;小潮氣量6-8ml/kg壓力型通氣機(jī)的潮氣量取決于設(shè)置壓力和氣道阻力、胸肺順應(yīng)性、自主呼吸之間的關(guān)系對(duì)ARDS患者提倡小潮氣量（6-8 ml/kg），快頻率高PEEP的方法。,1、潮氣量 (tidal volum Vt ),Minute V

24、entilation,Effective VE determines patient’s PaCO2Normal = 100 mL/kg of IBW or PBWThis is only true if the patient has normal lungs, temperature, acid-base status and metabolismThese patients may require a VE that is

25、much greater than the predicted VE,Tidal Volume,If is VE is still too low and Pplateau is close to 30 cmH2O, increase respiratory rate instead如: VT is 400 mL PaCO2 is 55 mmHg. 目標(biāo): PaCO2 40 mmHg. VT GOAL = PaCO2 NOW x

26、VT NOWPaCO2 GOALVT GOAL = 55 mmHg x 400 mL=550ml40 mmHg,局部肺泡的過度膨脹(over distention),氣道峰壓<40 cmH2O,吸氣平臺(tái)壓< 35cmH2O,,,,最好<25cm,2、頻率（Frequency, f）,成人12-20次/分老年人、限制性肺病病人可達(dá)20-25次/分根據(jù)每分通氣量和PaCO2水平調(diào)整注意應(yīng)保證足夠的呼氣時(shí)間

27、，即頻率不能過快，避免產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP,Respiratory Rate,,,Cycle Time,,,Respiratory Rate,,Respiratory Rate,RR GOAL = PaCO2 NOW x RR NOWPaCO2 GOALThe patient’s RR is 10 breaths/min and PaCO2 is 55 mmHg. You want to decrease your patient’

28、s PaCO2 to 40 mmHg.RR GOAL = 55 mmHg x 10 breaths/min40 mmHgRR GOAL ≈ 14 breaths/min,,長期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在40-50-60% 以下, 以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需 要在 40% 以上時(shí), 持續(xù)時(shí)間盡可能不要超過 24 小時(shí)通常認(rèn)為：（1）純氧使用24～48小時(shí)，（2）70%以上的氧氣使用超過72小時(shí)或更長可能出現(xiàn)氧中毒的表現(xiàn)。40%

29、以下的氧氣使用是安全的。氧中毒有全身的氧自由基、超氧離子化合物等增加引起的全身反應(yīng)。吸收性肺不張是在局部阻塞的情況下，純氧被完全吸收而出現(xiàn)的性肺不張。在臨床使用純氧治療病人時(shí)，在一定時(shí)間后突然出現(xiàn)無法解釋的血氧降低，常常是這種原因?qū)е碌慕Y(jié)果。 應(yīng)保持SpO2>90%，相當(dāng)于PaO2>60mmHg,3. 吸入氧濃度(FiO2 ),FiO2,FiO2 GOAL = PaO2 GOAL x FiO2 NOW PaO2 N

30、OWFiO2 GOAL = 70 mmHg x 0.4050 mmHgFiO2 GOAL = 0.56This is only true if the patient’s condition does not change before the patient is placed on the new settings,,4. 呼氣末氣道正壓 ( positive expiratory end pressure PEEP )

31、 作用：增加功能殘氣量 防止肺泡萎陷,張開已萎陷的肺泡 改善通氣/灌流比,減少分流量 有提高血氧分壓的效果,,使用PEEP時(shí)胸腔內(nèi)壓增加, 回心血量減少, 血壓可能下降故升高PEEP時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)增加輸入量3-5cm起始, 當(dāng)FiO2≥0.6，PaO2≤60 mmHg時(shí)應(yīng)加PEEP。每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-3 cmH2O；間隔時(shí)間不能太短，一般為1小

32、時(shí)以上。臨床常用的PEEP值為3-10 cmH2O，很少超過15 cmH2O。最佳PEEP：最低PEEP和最高氧輸送,PEEP<10cmH2O 很少引起氣壓傷 氣壓傷原因在于峰壓高PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效應(yīng)不再呈直線增加PEEP 在25cmH2O 以上 副作

33、用和并發(fā)癥增加,,,,,容量,壓力,低位轉(zhuǎn)折點(diǎn),高位轉(zhuǎn)折點(diǎn),最佳PEEP：低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力上2-3cmH2O 防止氣壓傷,Pressure/Volume Loop,,5 吸呼時(shí)間比 （I : E）即吸氣與呼氣時(shí)間比， 常用 1 :1.5, 也可以 1 : 1 有人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。Ti=吸氣時(shí)間+吸氣暫停時(shí)間,吸氣暫停時(shí)間一般應(yīng)控制到整個(gè)呼吸周期的10%左右，一般

34、為0—0.6秒，不超過1秒,吸氣時(shí)間延長有利于氧合，呼氣時(shí)間延長有利于CO2排出。反比呼吸明顯的影響心血管功能和顱壓，不宜輕易應(yīng)用。在嚴(yán)重的ARDS可能是一種改善氧合的選擇。心功能不全和高顱壓用1:1.5的吸呼比，可縮短吸氣時(shí)間，減少心臟負(fù)擔(dān),避免引起顱高壓。,吸呼比的調(diào)節(jié),按時(shí)間百分比調(diào)節(jié) :吸氣時(shí)間+停止時(shí)間:100-(吸氣時(shí)間+停止時(shí)間)。例：（30+5）:100 -（30+5）= 35:65 = 1:1.9按吸呼時(shí)間調(diào)節(jié):直接

35、設(shè)定吸氣時(shí)間0.1-3秒。通過流速調(diào)節(jié):潮氣量及呼吸頻率設(shè)定后，通過調(diào)節(jié)流量大小來設(shè)定吸呼比。流量大進(jìn)氣快吸氣時(shí)間短，呼氣時(shí)間長，吸呼比值大，反之小。,Volume and flow determine inspiratory time (TI) eg: with square waveformVT 1000 ml flow = 60 L/min TI = 1 secondVT 500 ml flow = 60 L/min T

36、I = 0.5 secondsVT 1000 ml flow = 30 L/min TI = 2.0 seconds,,6.觸發(fā)敏感度 指病人可以將呼吸機(jī)帶起來的難易程度壓力觸發(fā)：在PEEP以下 2cmH2O,通常為-2 cmH2O如：PEEP設(shè)定10mmH2O，靈敏度設(shè)定為 –2mmH2O表示必須由病人吸氣，在呼吸道產(chǎn)生比PEEP值低 –2mmH2O的壓力（即比大氣壓高+8mmH2O）才會(huì)帶動(dòng)下一次呼吸。 流量觸發(fā)：1-3

37、-6L/min研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)明顯降低呼吸功吸氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置原則:在不引起誤觸發(fā)的前提下越小越好靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動(dòng)通氣。,Pressure Triggering,7.Ps,Pc的壓力設(shè)定,原則:保證足夠潮氣量,不造成氣壓傷,不影響循環(huán)和顱壓潮氣量達(dá)到8～10ml／kg，呼吸頻率維持在15～25次／分不造成氣道壓力超過35-40cm,最好<20-25cm一般為2

38、0 ～ 25cm-Peep正常吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，ARDS、肺出血時(shí)可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下。,,8. 嘆氣 ( sigh ) 一定的時(shí)間給 1-2倍的潮氣量目的是使一般呼吸中沒有通氣的肺泡得到通氣，以防止肺泡萎陷時(shí)間和通氣量由機(jī)器內(nèi)定或醫(yī)生設(shè)定,,9. 報(bào)警 --氣道壓力報(bào)警不同的呼吸機(jī)有不同的報(bào)警項(xiàng)目,

39、多數(shù)呼吸機(jī)有氣道壓力報(bào)警, 提示氣道有無堵塞或漏氣 ,定容型氣道壓力是否過高.氣道高壓報(bào)警：不超過45mmH2O氣道低壓報(bào)警：8—6 mmH2O,10.吸氣流速（Flow）,成人40-100L/min，嬰兒4-10L/min只有定容量型呼吸模式才能調(diào)整吸氣流速對(duì)于有自主呼吸的病人，吸氣流速設(shè)定應(yīng)能滿足病人的最大吸氣需求相同潮氣量情況下，吸氣流速越大，氣道峰壓越高，吸呼比越大，有助于氣體交換，但氣體分布不勻，容易產(chǎn)生氣壓傷。減

40、速流速波形可能比較理想可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當(dāng)調(diào)整。安靜、睡眠時(shí)可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。,呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置,Vt (潮氣量)：400－500mlf （頻率）: 12－20次/minVi （吸氣流速）：40－100L/minTi （吸氣時(shí)間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：<0.5,不超過0.6PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2OI：E （吸呼比）：

41、1：1.5,2(1.5:1),*Pilbeam, S. and Cairo, J. (2019). Mechanical ventilation: Physiological and clinical applications.,,,Hamilton呼吸機(jī),(S)CMV,RateVt(ml)I:EPeep/CPAPTrigger(L/min)FiO2,RatePcontrolI:EPeepTriggerFiO2,PC

42、V,SIMV,RateVtTiPeepTriggerPsFiO2,Psimv,RatePcTiPeepTriggerPsFiO2,SIMV,RateVtTiPeepTriggerPsFiO2,Psimv,RatePcTiPeepTriggerPsFiO2,Spont,PeepTriggePsFiO2,DuoPAP(BiPaP),RatePhighThighsPeepTrigg

43、erPs FiO2,Psimv,RatePcTiPeepTriggerPsFiO2,ASV,Bw(KG)%minVolPeepTriggerFiO2Minvol,Aprv,ThighPhighTlowPlowTriggerFiO2Ps,,peep,監(jiān)測參數(shù),ExpMinVolFiO2TiPpeak,VtepeepI:EfTotal,監(jiān)測參數(shù),PmeanfSpontRCexp(s)(

44、呼氣時(shí)間常數(shù))Rinsp(cmH2O/L/s)(吸氣阻力),inspFlowMVspont(L/min)AutopeepCstat(肺靜態(tài)順應(yīng)性),監(jiān)測參數(shù),肺靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn) Cst=VT/(Pplat-PEEP)包括了肺和胸廓的順應(yīng)性Cdyn=VT/(PIP-PEEP) 包括了肺的順應(yīng)性和氣道阻力 如在支氣管痙攣時(shí)，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性可明顯降低，而靜態(tài)順應(yīng)性仍保持不變。,Cst:75ml/cmH

45、2O,一般大于25,若很低要排除過度通氣.Rinsp:在吸氣相,吸氣氣流在氣管插管和氣管中所遇到的氣道阻力.正常在10以下.Rinsp 的增加會(huì)令病人呼吸做功增加, 不利于撤機(jī)。根據(jù)Rinsp 的大小, 設(shè)置適當(dāng)?shù)腜s。,RCexp:呼氣順應(yīng)性阻力常數(shù), 又稱呼氣時(shí)間常數(shù). Rcexp 的值決定呼氣排空肺內(nèi)氣體所需的時(shí)間。有以下準(zhǔn)則由此可見通氣中呼氣時(shí)間少于3Rcexp , 則廢氣有機(jī)會(huì)在肺內(nèi)積存, 增加AU

46、TOPEEP 可能。正常應(yīng)在0.5～1.2 s 之間。,,,,,,,,,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,上機(jī)后15-30分鐘查血?dú)飧鶕?jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)心功能、血流動(dòng)力學(xué)和基礎(chǔ)疾病狀況調(diào)整,氧分壓低,提高FiO2 :當(dāng)FiO2＜40%時(shí)為首選。合理應(yīng)用PEEP:對(duì)換氣功能障礙者,FiO2 ＞60%，PaO2＜60mmHg時(shí)選擇。顱高壓患者，盡量不選。延長吸氣時(shí)間:當(dāng)FiO2 ＞60%， Pplat超過壓力上限或PEEP超過15~20cmH2O

47、時(shí)，可延長至反比通氣。顱高壓患者慎重,適當(dāng)增加潮氣量。無過度通氣，且VT＜10ml/KG時(shí)應(yīng)提高VT 。但一定要在保護(hù)性肺通氣的前提下進(jìn)行。 降低氧耗:如止驚、退熱、鎮(zhèn)靜等。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，可降低氧耗，提高氧分壓。增加氧輸送量(糾正嚴(yán)重貧血、休克、心衰及心律失常,增加心輸出量)。,高PCO2,增加潮氣量：以增加VT 為主。適當(dāng)延長呼氣時(shí)間:特別是嚴(yán)重氣道阻塞時(shí)。改用定壓型通氣模式:可改善氣體分布，減少無效腔。降低PEE

48、P:特別是自主通氣模式時(shí)。顱內(nèi)病變寧低不高,患者呼吸機(jī)不協(xié)調(diào),增加觸發(fā)敏感度或用流速觸發(fā); 增加設(shè)置的峰流速、試用不同的吸氣流量波形; 試用壓力控制或壓力支持通氣; 試用較高或較低的VT; 試用較高或較低的通氣頻率等; 必要時(shí)還可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑.,呼吸頻率快的調(diào)節(jié),提高氧濃度，動(dòng)脈血氧分壓升高，呼吸變慢。加大潮氣量，潮氣量增大血二氧化碳分壓下降，呼吸減慢。降二氧化碳分壓最有效的是增加潮氣量，而不是增加呼吸頻率。

49、病人對(duì)導(dǎo)管的不適應(yīng)，使病人躁動(dòng)不安，鎮(zhèn)靜。代酸，呼吸也會(huì)快，治療引起代酸的病因。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置不正確，造成人機(jī)對(duì)抗，病人呼吸加快，最常見的就是定容通氣時(shí)流速設(shè)定低于病人的需要，造成人機(jī)對(duì)抗。,呼吸機(jī)對(duì)各臟器功能的影響,對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：胸腔內(nèi)壓↑→腔靜脈回流障礙→心排量↓→BP↓。(正常呼吸胸腔內(nèi)壓,吸氣末-5-10cm,呼氣末-3-5cm)肺血管受壓→右心后負(fù)荷↑心臟和大血管受壓→類心包填塞作用。自主神經(jīng)系統(tǒng)：肺擴(kuò)張

50、反射性地引起副交感興奮，心率和血壓下降。,對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響：肺泡通氣量↑、萎陷肺泡開放,改善通氣功能。減少呼吸功。一定程度上改善氧合。對(duì)呼吸肌的影響：長期應(yīng)用呼吸機(jī)會(huì)使呼吸肌出現(xiàn)廢用性萎縮，功能降低，甚至產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。抑制自主呼吸：機(jī)械通氣使肺擴(kuò)張及缺氧和CO2潴留的改善，使肺牽張感受器和化學(xué)感受器傳入沖動(dòng)減少，自主呼吸受到抑制。,對(duì)腎臟影響：心排量↓→血壓↓→腎血流量減少→排尿減少，同時(shí)抗利尿激分泌↑、腎素—血管緊張素—醛固酮

51、系統(tǒng)興奮→尿量減少。對(duì)肝臟影響：腹腔內(nèi)壓↑→下腔靜脈回流受阻→肝淤血→肝功能受損；腹壓↑→門脈壓↑→肝功能受損。 對(duì)中樞神經(jīng)的影響：至顱內(nèi)V壓↑，腦灌注壓↓，（過度通氣使PaCO2↓→腦A收縮→腦血流量↓)。對(duì)胃腸道影響：①胃腸粘膜的應(yīng)激性損傷。②PH↓，原因不清。③下腔、門V回流受阻→消化道淤血→消化功能↓。④胃腸道防御功能↓。,脫機(jī)的條件和方法,機(jī)械通氣的撤離是指在使用機(jī)械通氣的原發(fā)病得以控制，患者的通氣與換氣功能得到改善后，

52、逐漸地撤除機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者完全恢復(fù)自主呼吸的過程。,①患者的原發(fā)和背景疾病；②機(jī)械通氣取代自主呼吸時(shí)間的長短。哮喘發(fā)作、外科手術(shù)和藥物中毒時(shí)的機(jī)械通氣所需時(shí)間短，?？梢匝杆俪冯x；COPD合并慢性呼衰的急性發(fā)作、神經(jīng)－肌肉病變、伴嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者的機(jī)械通氣所需時(shí)間長。,撤機(jī)的難易程度取決于,◆如何積極地創(chuàng)造撤機(jī)條件； ◆準(zhǔn)確地把握開始撤機(jī)的時(shí)機(jī)；◆設(shè)計(jì)、實(shí)施一個(gè)平穩(wěn)過渡的技術(shù)方案。,撤離機(jī)械通氣中的三個(gè)主要問題,有效糾

53、正引起呼吸衰竭的直接原因；保持呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力；改善外周呼吸肌肌力和耐力;降低呼吸前、后負(fù)荷等。,一、積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件,目前臨床醫(yī)生面臨的最大難題： ★確定什么時(shí)候可以撤機(jī)， --即撤機(jī)時(shí)機(jī)的把握。 ★撤機(jī)后再插管率為3-19%。,二、撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的掌握,估計(jì)患者的自主呼吸能力指標(biāo)：1. 呼吸泵功能判斷下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可基本滿足 自主呼吸需要，可

54、以考慮撤機(jī)：（1）最大吸氣負(fù)壓>20-30cmH2O。（2）肺活量（VC）>10-15ml/kg， FVC1.0>10ml/kg。（3）潮氣量（Vt）>3-5ml/kg。,（4）靜息分鐘通氣量（MV）2×MV。MV<10L/min提示呼吸負(fù)荷和死腔通氣未明顯增加；MVV較MV可大幅度增加提示尚有較充分的呼吸功能儲(chǔ)備。（5）呼吸頻率（RR）<25-35次/min。,（6

55、）呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)=RR/Vt。若RR/Vt105則提示難以撤機(jī)。呼吸頻率和呼吸形式是撤機(jī)前、中、后均需密切觀察的指標(biāo)。呼吸頻率具有對(duì)撤機(jī)耐受性的綜合評(píng)價(jià)意義；RR/Vt是近年來較受提倡的指標(biāo)；出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸可較為可靠的提示發(fā)生了呼吸肌疲勞，需延緩撤機(jī)。,（7）0.1秒末閉合氣壓（P0.1）25ml/cmH2O。,2.氣體交換能力的判斷（1）動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍：①  撤機(jī)前PaO2≥60mm

56、Hg（FiO2200。②  撤機(jī)前PaCO2達(dá)基本正常范圍（30-50mmHg）或在COPD患者達(dá)緩解期水平。撤機(jī)中PaCO2上長幅度<8mmHg。,③  pH值在正常范圍，撤機(jī)中無顯著 降低。（2）QS/QT<15-25%。（3） VD/VT<0.55-0.6。（4） 反映組織氧合狀態(tài)的指標(biāo)如PVO2（SVO2）、血乳酸水平、DO2、和VO2、pHi等對(duì)判斷是

57、否具備有效的組織氣體交換能力和預(yù)測撤機(jī)轉(zhuǎn)歸有一定價(jià)值。,1.持續(xù)氣道正壓（CPAP）間斷脫機(jī)當(dāng)CPAP水平減至3-5cmH2O以下，患者能夠較長時(shí)間（2-4小時(shí)以上）維持良好自主呼吸時(shí)，即提示撤機(jī)已基本成功。,三、撤機(jī)的技術(shù)方法,2.間歇強(qiáng)制通氣（IMV）方式撤機(jī)根據(jù)患者的耐受情況，按每小時(shí)下調(diào)1-3次/分的速度漸減IMV的頻率，直到頻率達(dá)2-4次/分后維持2-4小時(shí)侯若情況穩(wěn)定，可以脫離呼吸機(jī)。,三、撤機(jī)的技術(shù)方法,3.壓力支

58、持通氣（PSV）方式撤機(jī) PSV是一項(xiàng)相對(duì)較新的可用于撤機(jī)的機(jī)械通氣方式。這種通氣方式可以根據(jù)需要，以一定的吸氣壓力來輔助患者吸氣，幫助克服機(jī)械通氣管路阻力和增加潮氣量。通過調(diào)節(jié)吸氣輔助壓力水平，可以不同程度的分擔(dān)患者的呼吸肌負(fù)荷，減少呼吸功耗。,三、撤機(jī)的技術(shù)方法,開始撤機(jī)時(shí)先設(shè)置一較高的吸氣輔助壓力，使之能夠在較大程度上替代吸氣肌做功來保證滿意的通氣。通過逐漸降低吸氣輔助壓力的水平來逐漸加大每次呼吸中呼吸肌的負(fù)荷，直至最

59、后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸。,三、撤機(jī)的技術(shù)方法,起始?jí)毫λ揭蛉硕?，宜使潮氣量達(dá)8-10ml/kg。撤機(jī)中吸氣輔助壓力的下調(diào)速度取決于下調(diào)中患者的耐受性和呼吸-循環(huán)的監(jiān)測結(jié)果，其中以潮氣量和呼吸頻率的變化最具參考價(jià)值。當(dāng)吸氣輔助壓力調(diào)至剛可克服通氣管路阻力的水平（一般約為5-6cmH2O左右），穩(wěn)定4-6小時(shí)后可考慮脫機(jī)。,三、撤機(jī)的技術(shù)方法,優(yōu)點(diǎn)：PSV方式是作用于每次自主呼吸，撤機(jī)時(shí)逐漸加做功負(fù)荷于每次自主呼吸，而IMV方式

60、則是純自主呼吸與完全機(jī)械通氣相交替。PSV的這種更為規(guī)律、平穩(wěn)的撤機(jī)特點(diǎn)及吸氣-呼氣時(shí)間、吸氣深度均由患者控制，使患者與呼吸機(jī)之間的協(xié)調(diào)性更好，患者感覺舒適和易于接受，對(duì)呼吸肌力和耐力也可起到鍛煉作用。,三、撤機(jī)的技術(shù)方法,4.IMV/SIMV與PSV方式并用脫機(jī) 是目前臨床上較為常用的撤機(jī)手段。它可以使撤機(jī)過程更加平穩(wěn)，尤其適合于撤機(jī)指標(biāo)處于邊緣狀態(tài)的病例。這種方式在強(qiáng)調(diào)通氣（IMV/SIMV）的間期仍向自主呼吸提供一定水

61、平吸氣輔助壓力（PSV）。,三、撤機(jī)的技術(shù)方法,撤機(jī)開始時(shí)將IMV/SIMV頻率調(diào)至可使IMV方式提供80%分鐘通氣量的水平，PSV輔助壓力調(diào)至可以克服通氣管路阻力的水平以上（至少大于5cmH2O），然后先將IMV/SIMV的頻率下調(diào)，其速度與單純IMV/SIMV方式相仿或稍快，當(dāng)調(diào)至0-4次/分后，再將PSV壓力水平下調(diào)，直至5-6cmH2O左右，穩(wěn)定4-6小時(shí)后可考慮脫機(jī)。,三、撤機(jī)的技術(shù)方法,5.撤機(jī)時(shí)涉及的幾個(gè)問題（１）傳統(tǒng)的

62、“階梯式”撤機(jī)方案和自主呼吸實(shí)驗(yàn)相比較，相當(dāng)大比例（76%）的患者可以在2小時(shí)的自主呼吸實(shí)驗(yàn)后成功拔管。從而使一部分患者上機(jī)時(shí)間縮短。但什么時(shí)候開始這種自主呼吸實(shí)驗(yàn)，尚無明確說法。,三、撤機(jī)的技術(shù)方法,以下臨床和生理學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)可作參考：①無休克；②FiO260mmHg；PEEP<7.5cmH2O；③VE<20L/min；④淺快呼吸指數(shù)<125bpm/L。自主呼吸實(shí)驗(yàn)失敗后一般需經(jīng)過24小時(shí)再進(jìn)行第二次自主呼吸實(shí)驗(yàn)

63、，以使呼吸功能恢復(fù)到第一次實(shí)驗(yàn)前的水平。,三、撤機(jī)的技術(shù)方法,（２）不同撤機(jī)方式的比較：有研究表明，采用SIMV的方式撤機(jī)較CPAP和PSV的方式會(huì)延長上機(jī)時(shí)間，而后二種方式的差別不大。（３）撤機(jī)的時(shí)間易選擇早晨或上午，在患者經(jīng)過良好睡眠后開始；撤機(jī)操作易主要在白天進(jìn)行，夜間則需保持較為穩(wěn)定的機(jī)械通氣支持。,三、撤機(jī)的技術(shù)方法,（４）撤機(jī)時(shí)應(yīng)幫助患者選擇合適的體位，一般常取坐位或半坐位，以減少腹腔臟器對(duì)膈肌的壓迫，改善膈肌運(yùn)動(dòng)。（５

64、）撤機(jī)中必須有醫(yī)護(hù)人員在場密切監(jiān)測患者的呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)狀態(tài)，在采取每一撤機(jī)步驟后均需檢測有關(guān)指標(biāo)，對(duì)患者的撤機(jī)反應(yīng)做出評(píng)價(jià)。,三、撤機(jī)的技術(shù)方法,SIMV或PSIMV：適當(dāng),緩解呼吸肌疲勞鍛煉呼吸肌,SIMV或PSIMV：不足或不配,潮氣量不足呼吸頻率不足吸氣初始流速不足吸氣時(shí)間太短或過長人機(jī)對(duì)抗,SIMV或PSIMV ：過高,絕對(duì)呼吸頻率過快潮氣量過大自主呼吸抑制相對(duì)夜間自主呼吸減弱老年人PaCO2較高的

65、患者名為： SIMV或PSIMV ，實(shí)際：CMV,PSIMV,SIMV撤機(jī)步驟,Peep減至3-5cm降FiO2至30-40%減指令呼吸頻率至0-4次/分,每6小時(shí)2次/分減Ps,每6小時(shí)減3-6cm,至5-6cm,12-24h撤機(jī),撤機(jī)中如出現(xiàn)以下情況，應(yīng)暫停繼續(xù)撤機(jī)，酌情部分或完全恢復(fù)機(jī)械通氣支持呼吸：①心率增加或降低20次/分以上；出現(xiàn)心律失常；②動(dòng)脈收縮壓升高或下降20mmHg以上；③呼吸頻率增加10次/分以上；

66、④潮氣量小于250ml，出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸或明顯的輔助呼吸肌參與呼吸的現(xiàn)象；,三、撤機(jī)的技術(shù)方法,⑤血?dú)鈵夯?，PaO2下降10-20mmHg以上，PaCO2升高8mmHg以上，pH下降0.1以上；⑥患者自覺明顯氣促，有痛苦表情，意識(shí)狀態(tài)下降，出汗。淺快呼吸指數(shù)對(duì)指導(dǎo)撤機(jī)過程有較大意義-若RR/Vt>105，則需恢復(fù)機(jī)械通氣。一旦需暫停撤機(jī)并部分或完全恢復(fù)機(jī)械通氣，一般應(yīng)至少在超過12-24小時(shí)后再重新開始嘗試進(jìn)一步撤機(jī)。,三、撤

67、機(jī)的技術(shù)方法,四、拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)與方法,一、氣管拔管的指征 1、撤離呼吸機(jī)成功，觀察1-2天。在FiO25ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分， 小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分。 5、檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。 6、下頜活動(dòng)良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插 管。 7、胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。

68、 具備以上所有指征時(shí)才考慮氣管拔管。,二、拔管方法1、準(zhǔn)備好吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、喉鏡等物品。2、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。3、拔管前吸入 50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病人深呼吸幾次。4、將吸引管插入導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導(dǎo)管一起慢慢拔出（5分鐘左右），以便將存留在氣管與導(dǎo)管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。,5、

69、拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。6、密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時(shí)可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。7、氣管切開病人導(dǎo)管拔除前1-2天應(yīng)放出套囊的氣體，間斷堵塞導(dǎo)管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可從造口處插入吸引管抽吸氣管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵蓋造口，間斷換藥，使其自行愈合。8、拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不好，應(yīng)面罩緊閉加壓吸氧，必要時(shí)再度插管。嚴(yán)重喉痙攣者