血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染再認(rèn)識(shí)

1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染再認(rèn)識(shí),,新疆自治區(qū)人民醫(yī)院 肖東,背 景,在日常醫(yī)療實(shí)踐中，尤其是在ICU，血管內(nèi)置管是不可或缺的處置手段。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)導(dǎo)管技術(shù)的要求日益提高，單純的外周靜脈導(dǎo)管和單腔中心靜脈導(dǎo)管已不能完全滿(mǎn)足臨床的需要，多種形式的導(dǎo)管應(yīng)運(yùn)而生成為進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑。然而，隨之產(chǎn)生的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，包括機(jī)械損傷、感染、血栓形成等也日益突出，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加患者的病死率，并且加重醫(yī)

2、療負(fù)擔(dān)。因此為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療成本，采取有效措施減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生就顯得更為必要。,,ICU的工作環(huán)境,危重意外繁忙壓力昂貴,SICU危重病人各類(lèi)管道留置72小時(shí)后評(píng)估表,一般項(xiàng)目（姓名 性別 年齡 住院號(hào) 診斷 入院日期 置管日期）留置種類(lèi)--深靜脈/氣管插管/氣切/留置導(dǎo)尿管/其他導(dǎo)管(胃管、血濾管道等）留置原因留置天數(shù)穿刺部位拔除與否/日期導(dǎo)管培養(yǎng)時(shí)間/導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果 醫(yī)生簽名,ICU常見(jiàn)的

3、院內(nèi)獲得性感染,導(dǎo)管相關(guān)感染（catheter related infection，CRI) 導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI CRBSI) 我國(guó)有報(bào)道CRI感染率達(dá)8.54%， CRBSI感染率達(dá)1.54% 美國(guó)每年CRBSI發(fā)生超過(guò)20萬(wàn)次，英國(guó)每年也超過(guò)6000次，CRBSI的病死率為12-25%,,關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染相關(guān)概念,

4、導(dǎo)管病原菌定植(catheter colonization )插管部位感染(exit-site infection)導(dǎo)管隧道感染(tunnel infection)皮下囊感染(pocket infection)：導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI),,,導(dǎo)管病原菌定植(catheter colonization) 導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定

5、量或半定量培養(yǎng)有微生物顯著生長(zhǎng)（>15 CFU),O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,插管部位感染(exit-site infection)：,分為臨床定義和微生物學(xué)定義

6、 臨床插管部位感染是指出口部位2 cm 內(nèi)的紅斑硬結(jié)和(或)觸痛；可伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血行感染微生物學(xué)的插管部位感染是指導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染,O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related

7、infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,導(dǎo)管隧道感染(tunnel infection)：,指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2 cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染,O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related inf

8、ections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,皮下囊感染(pocket infection)：,指完全植入皮下裝置與血管內(nèi)導(dǎo)管連接的皮下囊感染性積液；常有囊上方皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死可伴或不伴有血行感染,O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intrav

9、ascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI),指留置血管內(nèi)裝置患者出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染癥狀(如發(fā)熱、寒顫和低血壓)且除導(dǎo)管外，無(wú)其他明顯的血行感染源,O’Gradu NP, Alexand

10、er M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,在明確血管內(nèi)CRBSI時(shí)應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致血行感染導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一

11、致病菌目前臨床實(shí)際過(guò)程中兩者較難區(qū)分,導(dǎo)管相關(guān)血行感染,,致病菌,常見(jiàn)的致病菌: 凝固酶陰性的葡萄球菌\金黃色葡萄球菌\ 腸球菌\ 白色念珠菌少見(jiàn)的致病菌: 銅綠假單胞菌\ \鮑蔓不動(dòng)桿菌\嗜麥芽窄食單胞菌等 放射性土壤桿菌也有報(bào)道近年來(lái)真菌感染有增加趨勢(shì) 白色念珠菌是常見(jiàn)的病原體 念

12、珠菌引起的血行感染率為5.8%,Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections. Surveillance System. Am J Med. 1991 Sep

13、 16;91(3B):185S-91S,,致病菌,表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%金黃色葡萄球菌是CRBSI常見(jiàn)的病原菌 目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）感染的發(fā)生率也在增加,Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensi

14、ve care units in the United States. National Nosocomial Infections. Surveillance System. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):185S-91S,,病原菌的種類(lèi)與病死率有一定相關(guān)性,金黃色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率最高，約達(dá)8.2%凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率較低，約為0.7% 真菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染

15、的死亡率國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001 Apr;22(4):222-42,,CRBSI的臨床表現(xiàn),發(fā)熱、寒顫置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出醫(yī)院獲得

16、的心內(nèi)膜炎骨髓炎其他遷徙性感染癥狀,,由于臨床表現(xiàn)缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)建立診斷在缺少實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)時(shí)，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常僅能作為CRBSI的間接證據(jù)在懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)獲取導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果供分析,CRBSI的臨床表現(xiàn)不典型診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查,,半定量（平皿滾動(dòng)法）或定量（導(dǎo)管攪動(dòng)或超聲）培養(yǎng)技術(shù)是目前最可靠的診斷方法。和定性培養(yǎng)技術(shù)相比，診斷的

17、特異性更高半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15CFU，定量培養(yǎng)結(jié)果≥1000CFU，同時(shí)伴有明顯的局部和全身中毒癥狀，即可診斷CRBSI,拔除導(dǎo)管后導(dǎo)管培養(yǎng)診斷,當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)對(duì)導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)對(duì)于多腔導(dǎo)管，由于每一個(gè)導(dǎo)管腔都可能是CRBSI的可能的感染源，為提高陽(yáng)性檢出率，需對(duì)每一個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)，即使該導(dǎo)管腔為空置，也應(yīng)對(duì)其進(jìn)行培養(yǎng),,很多情況下需要不拔除導(dǎo)管的診斷方法，尤其是病情危重或在新位置

18、重新置管危險(xiǎn)較大時(shí),傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，CRBSI的診斷依賴(lài)于拔除導(dǎo)管或經(jīng)引導(dǎo)絲更換導(dǎo)管后做導(dǎo)管尖端的培養(yǎng). 然而，拔除導(dǎo)管后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行定量培養(yǎng)診斷CRBSI往往是回顧性診斷，并且在懷疑其感染而拔除的導(dǎo)管中，只有15％～25％被證實(shí)存在感染,不拔除導(dǎo)管的血培養(yǎng)診斷,同時(shí)從外周靜脈與導(dǎo)管抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)比較： 取兩份血樣本進(jìn)行定量培養(yǎng)，一份來(lái)自外周，一份來(lái)自中心靜脈導(dǎo)管，若中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍

19、及以上時(shí)，可診斷CRBSI該方法操作費(fèi)時(shí)，費(fèi)用較高，但對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的感染診斷有較高的敏感性和特異性，對(duì)于短期留置導(dǎo)管其意義下降,,當(dāng)懷疑CRBSI又不能拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)取中心靜脈導(dǎo)管血與外周靜脈血進(jìn)行培養(yǎng)由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間差超過(guò)2 h，可診斷為CRBSI特別適用于病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重局部感染或全身感染征象的患者當(dāng)研究隧道導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，與配對(duì)定量血培養(yǎng)技術(shù)相比，更準(zhǔn)確經(jīng)濟(jì),確診,具備下述任1項(xiàng)，

20、可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段≥ 15 CFU）)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段≥ 100CFU) ，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥5：1從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血液培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2 h外周血和導(dǎo)管出口部位膿液中培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物,,臨床診斷,具備下述

21、任1項(xiàng) ，提示導(dǎo)管極有可能為感染來(lái)源具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少2個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如：類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行

22、感染的來(lái)源可尋,,擬診,具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來(lái)源具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等）但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋,,導(dǎo)管置管感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素,導(dǎo)管（留置針）的種類(lèi)（塑

23、料>金屬）穿刺部位（股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈）放置方法（切開(kāi)置管>經(jīng)皮穿刺置管）導(dǎo)管腔數(shù)（3>2>1）導(dǎo)管留置的時(shí)間,,操作的熟練程度與感染,置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均可增加導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部和CRBSI的發(fā)生率。除了操作人員需要培養(yǎng)熟練的操作技能外在需要爭(zhēng)取復(fù)蘇時(shí)間的情況下，應(yīng)當(dāng)考慮選擇最熟練的部位進(jìn)行操作，以后應(yīng)盡快根據(jù)病情調(diào)換到低感染發(fā)生部位重新留置導(dǎo)管,

24、,臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床 相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管 的決定導(dǎo)管的種類(lèi)感染的程度和性質(zhì)導(dǎo)管對(duì)于患者的意義再次置管可能性及并發(fā)癥更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等,,,當(dāng)保留導(dǎo)管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)該拔除導(dǎo)管 如患者合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導(dǎo)管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無(wú)法用其他原因解釋的嚴(yán)重感

25、染、感染性休克，應(yīng)該拔除導(dǎo)管,,,當(dāng)有證據(jù)表明導(dǎo)管并發(fā)金葡菌感染時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管可以選擇新的部位重新置管拔除的導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行尖端培養(yǎng)推薦意見(jiàn)：中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（推薦級(jí)別：B）,,,凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)的致病菌，對(duì)其相應(yīng)的臨床特點(diǎn)和預(yù)后尚有一定爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步的研究雖然葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染最常見(jiàn)的病原微生物，但是仍然有大量其他種類(lèi)的致

26、病微生物如：革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠?qū)е聦?dǎo)管源性感染，因此我們應(yīng)該對(duì)這些微生物引起足夠的重視,,對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥研究顯示保留導(dǎo)管更易出現(xiàn)菌血癥的復(fù)發(fā)而在感染后立即拔除導(dǎo)管則能夠提高治療的成功率推薦意見(jiàn)：對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（推薦級(jí)別：D）,,念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢(shì),多項(xiàng)研究顯示，念珠菌血癥時(shí)保留感染的導(dǎo)管會(huì)顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；

27、立即拔除導(dǎo)管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時(shí)間，并降低病死率當(dāng)放置中心靜脈導(dǎo)管的患者出現(xiàn)念珠菌血癥時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端與血液樣本的定量或半定量培養(yǎng)推薦意見(jiàn)：念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（推薦級(jí)別：A）,,導(dǎo)管更換原則,在實(shí)際臨床工作中，因?yàn)楣ぷ鳝h(huán)境，患者病情危重的特殊條件，可能會(huì)出現(xiàn)緊急置管，如果不能滿(mǎn)足完全的嚴(yán)格無(wú)菌，導(dǎo)管留置不宜超過(guò)48 h，根據(jù)病情盡快無(wú)菌環(huán)境下重新置管 推薦意

28、見(jiàn)：緊急導(dǎo)管置管，若無(wú)嚴(yán)格無(wú)菌操作， 導(dǎo)管留置不宜超過(guò)48 h（推薦級(jí)別：E）,,消毒,導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無(wú)菌操作技術(shù)非常重要手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)常規(guī)采用有消毒功能的肥皂和水或75%酒精清洗雙手導(dǎo)管置入、更換、查看、觸診、調(diào)整或更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手 ，即便佩戴手套，也應(yīng)注意手部清潔 推薦意見(jiàn)：正確的手部消毒是減少導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的有效措施。(推薦級(jí)別：A),,皮膚消毒,置管和換藥時(shí)適當(dāng)消毒皮膚

29、2%洗必泰常作為首選可選用1-2%碘酊O.5-1%碘伏70%酒精 推薦意見(jiàn)：血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，優(yōu)先選擇2%洗必泰或1%～2％碘酊 (推薦級(jí)別：B),,敷料選擇及更換,透明的、半透性聚安酯敷貼和紗布等各自有不同的優(yōu)缺點(diǎn)根據(jù)臨床情況擇取透明的、半透性聚安酯敷貼可保護(hù)導(dǎo)管，便于發(fā)現(xiàn)檢查導(dǎo)管位點(diǎn),可進(jìn)行淋浴不易受潮,減少更換頻率，但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加定植和感染的機(jī)會(huì)患者高熱、出汗較多或?qū)Ч苤霉芴幯?/p>

30、液滲出較多者，紗布為首選敷料潮濕、松動(dòng)或受到污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換,,導(dǎo)管相關(guān)性感染的處理,由于病原微生物的多樣性以及宿主因素的不確定性，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染是一個(gè)復(fù)雜的疾病過(guò)程。 在臨床出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染表現(xiàn)的早期，通常難以獲得及時(shí)的病原學(xué)證據(jù)。 大多數(shù)情況需要醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和有關(guān)感染流行病學(xué)資料做出判斷。 對(duì)于臨床個(gè)體情況處理，目前還沒(méi)有充足的臨床資料給出普適性的推薦意見(jiàn)，所以指南給出的推薦并不能夠替代醫(yī)

31、師的臨床判斷。,,經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用,鑒于危重患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染后，易導(dǎo)致感染性休克或加重器官功能損害，早期的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療就顯得很有必要導(dǎo)管相關(guān)感染病原微生物的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，有助于早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素藥物的選擇,,鑒于葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見(jiàn)的病原菌且存在高耐藥性，糖肽類(lèi)藥物應(yīng)作為導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物對(duì)于危重患者或者免疫功能低下的患者，也應(yīng)注意覆蓋革蘭陰性桿菌，而常見(jiàn)的不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌的耐藥

32、現(xiàn)象非常普遍若考慮導(dǎo)管相關(guān)感染的病源微生物是真菌時(shí)，因真菌血癥可導(dǎo)致危重患者病死率明顯增加，應(yīng)早期給予積極的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療,,病 例 分 享,目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用及療程,導(dǎo)管相關(guān)感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明確，應(yīng)根據(jù)微生物和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗生素，使經(jīng)驗(yàn)性治療盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)性治療抗生素應(yīng)用的療程也是決定療效的重要因素,,若抗生素治療反應(yīng)性好，患者無(wú)免疫功能低下心臟瓣膜病和血管內(nèi)假體，可進(jìn)行短療程治療(2周以?xún)?nèi))若出

33、現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及感染性血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，抗生素應(yīng)用的療程應(yīng)該延長(zhǎng) (感染性心內(nèi)膜炎4～6周，骨髓炎6～8周感染性血栓性靜脈炎4～6周),,目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用及療程,由于凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相對(duì)偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數(shù)專(zhuān)家仍建議接受抗生素治療5～7 d對(duì)于那些長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，如需靜脈營(yíng)養(yǎng)、腫瘤化療、透析的患者，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，如果病原菌為凝固酶陰性葡萄球

34、菌，而且全身情況相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，可暫不拔管。在全身抗生素應(yīng)用的同時(shí)聯(lián)合局部抗生素 “封閉”治療(antibiotic - lock)10～14 d。但如臨床癥狀?lèi)夯蛲Ｓ每股睾蟾腥緩?fù)發(fā)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管,目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用及療程,,金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，一般在拔除導(dǎo)管后必須使用敏感抗生素治療14 d。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，以及病原學(xué)為MSSA但患者對(duì)于β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物嚴(yán)重過(guò)敏時(shí)，可選擇糖肽類(lèi)抗菌

35、藥物或利奈唑胺存在腎功能損害或腎損傷危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療時(shí)，若有條件應(yīng)定期檢測(cè)血藥濃度，指導(dǎo)藥物劑量的調(diào)整,目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用及療程,,一旦診斷為念珠菌性導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，而且均應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療對(duì)于有微生物學(xué)證實(shí)的念珠菌感染，應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果調(diào)整抗真菌藥物抗生素療程至臨床癥狀和體征消失和最后一次血培養(yǎng)陽(yáng)性后2周有研究顯示，導(dǎo)管引發(fā)的念珠菌血癥，若僅拔除了導(dǎo)管，而沒(méi)有進(jìn)行全身性抗真菌治療，有導(dǎo)致真菌性眼內(nèi)感染的