血管內導管相關性感染的防控

1、血管內導管相關性感染的防控,,前 言,在美國，醫(yī)院及其他醫(yī)療機構每年購進11.5億件血管內器材用于靜脈內輸液、給藥、輸注血液制品、胃腸外營養(yǎng)、監(jiān)測血液動力學以及血液透析等。使用的血管內導管有多種不同種類 ，所致的感染并發(fā)癥也很多。美國感染性疾病協(xié)會2009年更新版本《血管內導管相關感染診斷和處理的臨床實踐指南》，重點關注的就是如何處理這些并發(fā)癥，尤其是導管相關血流感染（ CRBSI ）。,前 言,美國發(fā)生醫(yī)院內血液感染每年超

2、過20萬例，大多數是導管相關血流感染，尤其是無隧道的中心靜脈導管。ICU每年有1500萬個中心靜脈置管日，ICU中心靜脈導管相關性血液感染的發(fā)生率平均是5.3/1000導管日，那么美國ICU每年大約有80000例中心靜脈導管相關性血液感染發(fā)生。,前 言,全國醫(yī)院感染監(jiān)測網2010年2—3季度，在各類型重癥監(jiān)護病房共監(jiān)測病人39368人，病人總住院日數198137天，中心靜脈插管日數79553天，中心靜脈導管使用率40.15%，中心靜

3、脈導管相關血流感染率為2.17‰。感染率最高的是胸外科ICU，中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生率是3.79/千導管日，其次是綜合ICU，中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生率是2.59/千導管日。 --全國醫(yī)院感染監(jiān)控信息,前 言,全國醫(yī)院感染監(jiān)測網2012年第1季度，在各類重癥監(jiān)護病房共監(jiān)測病人25715人，病人總住院日數139629天，中心靜脈插管日數66089天，中心靜脈導管使用率47.33%，中心靜脈導管相關血

4、流感染率為1.50‰。感染率最高的仍然是胸外科ICU，導管相關血流感染發(fā)生率是3.64/千導管日，其次是綜合ICU，導管相關血流感染發(fā)生率是1.70/千導管日，較2010年感染率有所下降。 --全國醫(yī)院感染監(jiān)控信息,2009年北京40所醫(yī)院參與ICU中心靜脈導管相關血流感染監(jiān)測共監(jiān)測3216例帶有中心靜脈導管的患者，感染68例監(jiān)測患者置管天數為20041天中心靜脈導管感染率為3.39/千導管日二級醫(yī)院:

5、7.16 /千導管日三級醫(yī)院: 2.56 /千導管日急診科置中心靜脈導管的患者相關血流感染發(fā)生率:13.66/千置管日），明顯高于其它科室。 ——北京市醫(yī)院感染管理質量控制和改進中心,前 言,前 言,導管相關血流感染的發(fā)生，明顯增加了公共衛(wèi)生經費的投入，延長了病人的住院日，增加了患者病死率。美國一項調查顯示，2573例CRBSI患者，歸因死亡率占19%。每次感染所造成的經濟損失，估計在34508--56

6、000美元；每年由于中心靜脈導管相關性血液感染的病人需花費2億9千600萬－23億美元。,前 言,對血管內導管相關性感染進行目標性監(jiān)測并同時采取有效的預防與控制措施應提到議事日程。 衛(wèi)生部2010年11月29日頒布了《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》，對指導并規(guī)范導管相關血流感染的預防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險，保證醫(yī)療安全，必將發(fā)揮重要作用。,導管的分類,根據插入的血管類型分為：外周靜脈導管中心靜脈

7、導管動脈導管,導管的分類,根據使用時間的長短來區(qū)分：臨時的或短期的導管（在體內留置14天以內的導管）永久的或長期的導管 （留置14天以上）,導管的分類,根據插管位置分為：鎖骨下靜脈股靜脈頸內靜脈外周血管外周置入中心靜脈導管臍導管,導管的分類,根據皮膚到血管的路徑分為：隧道型導管非隧道型導管,導管的分類,根據導管的長度或導管的一些特征分為：是否有鞘是否注入肝素是否使用抗生素涂層管腔數,血管內導管類型及用途,外

8、周靜脈導管 用 途外周靜脈導管 最常用的短期血管內裝置，通常由 前臂或手的分枝血管插入。中等長度導管 屬外周導管，長度7.6—20.3厘米， 經由前臂肘窩到達近側的貴要靜脈 或頭靜脈， 但不到達中心靜脈，發(fā) 生感染的風險低于中心靜脈導管。,血管內導管類型及用途,中心靜脈導管 用

9、 途非隧道式短期 經皮插入到中心靜脈（鎖骨下靜脈、中心靜脈導管 頸內靜脈、股靜脈），最常用，占 CRBSI的大多數。完全置入導管 通過在皮下建立隧道埋入的皮下端 口或儲器，具有自我封閉功能，可 經針刺體表皮膚進入，發(fā)生感染的

10、 可能性較小。,血管內導管類型及用途,中心靜脈導管 用 途肺動脈導管 通過特氟綸的導入鞘置入中心靜脈， 平均放置時間僅為3天。外周置入 為鎖骨下靜脈及頸靜脈的導管插入提中心導管 供了選擇，一般經過頭靜脈或肘臂靜（PICC） 脈等外周靜脈插入，并最終到達上腔 靜脈，在ICU住院患者的感染發(fā)生率 與中心靜脈導管類似。,

11、,,,,血管內導管類型及用途,中心靜脈導管 用 途長期中心 經由手術植入的中心靜脈導靜脈導管 管，其隧道部分位于皮外， 滌綸鞘位于插入位點內，用于 需要進行長期化療，家庭輸液 及透析的患者。,血管內導管類型及用途,動脈導管 用

12、 途外 周 短期使用，常用于監(jiān)測危重患者的血液動脈導管 動力學狀態(tài)及血氣水平，發(fā)生血流感染 的風險與中心靜脈導管相似。通常置于 橈動脈， 也可置于股動脈、腋窩動脈、 肱動脈、腿背部的脛后動脈。,,血管內導管相關性感染 的臨床定義,導管定植,對導管尖端，導

13、管皮下段或導管接頭進行定量或半定量培養(yǎng)，至少一種微生物明顯生長。,輸液相關的血流感染,輸注液體和經皮采血同時培養(yǎng)發(fā)現相同細菌而無其他部位感染證據。,導管相關血流感染,導管相關血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明顯血流感染

14、來源。實驗室微生物學檢查顯示：有一次以上外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。,導管相關性感染診斷,血管內導管相關性感染包括局部感染和全身感染。血管相關性感染符合下列三條之一即可進行臨床診斷：※ 靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。※ 延導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致?！?經血管介入性操作，發(fā)熱>38 ℃ ，局部有壓痛，無其它原因可解釋。

15、 ---國內診斷標準（2001年版）,導管相關性感染診斷,病原學診斷：※ 導管尖端(5公分)培養(yǎng)細菌數≥15cfu/平板?！?從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細菌數≥100cfu/ml；或細菌數相當于對側同時取血培養(yǎng)的4—10倍;或對側同時取血培養(yǎng)出同種細菌。 ---國內診斷標準（2001年版）,導管相關性血流感染,血培養(yǎng)陽性，插管部位紅，硬結和/或壓痛，范圍在2cm內，與其他感染

16、的癥狀或體征或許有關，如發(fā)熱，插管部位出現膿液。血培養(yǎng)陽性，沿插管方向皮下潛行出現壓痛、紅和/或硬結，范圍在2cm以上。 ---美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,導管相關性血流感染,血培養(yǎng)陽性，完全植入皮下的靜脈裝置出現炎性液體，常有表面皮膚壓痛，紅和/或硬結，裝置自發(fā)性破裂，溢液或表面皮膚壞死。靜脈插管患者出現發(fā)熱，寒顫和/或低血壓等感染癥狀，并有一次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽性，且無其他明確導致血液感染原因者，并滿足

17、以下條件之一： ---美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,導管相關性血流感染,--定量培養(yǎng)≥102CFU/導管段或半定量培養(yǎng)≥15CFU/導管段；--從導管段和外周靜脈同時采血進行血培養(yǎng)，分離出同一種致病菌（種類和抗生素圖譜）；--中心靜脈導管和外周靜脈同時采血進行定量培養(yǎng)，兩者細菌生長的比例> 3:1，且中心靜脈導管血標本比外周等量靜脈血標本陽性報警時間早2小時以上。

18、 ----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,導管相關性血流感染,美國推薦用每1000個中心靜脈置管日的導管相關性血流感染數來描述CRBSI的感染。,導管相關性血液感染鑒別診斷,血液感染發(fā)生前48小時在使用中心靜脈通路，則血液感染被認為與中心導管有關。如果感染發(fā)生和導管應用的時間間隔>48小時，那么需要有強有力的證據證明感染和導管使用有關。 ----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,導管相

19、關性血液感染鑒別診斷,新發(fā)現的CRBSI可疑者應至少送兩套血培養(yǎng)（同時采集CVC管腔標本和外周靜脈），至少有一套（取20ml血，10ml做需氧菌培養(yǎng)，10ml做厭氧菌培養(yǎng)）是通過外周靜脈穿刺獲得的標本。 ----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,導管相關性血液感染鑒別診斷,對需長期留置不能拔除導管的患者，應作配對定量培養(yǎng)，并持續(xù)監(jiān)測陽性報警時間。如果一套或多套血培養(yǎng)陽性,且導管尖端培養(yǎng)陽性,兩種培養(yǎng)菌根據鑒

20、定和藥敏譜為同種菌,提示可能為CRBSI. ----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,導管相關性血液感染鑒別診斷,還有一些可在保留導管情況下，鑒別診斷導管相關感染的方法：---使用濕棉拭子對插入點周圍半徑3cm范圍內的皮膚取樣送半定量培養(yǎng)； ----使用藻酸鹽拭子對導管插孔接口內表面進行取樣（每個接口使用一個拭子）；,導管相關性血液感染鑒別診斷,將獲取的標本在血瓊脂平板上進行培養(yǎng)，當從插入位點拭子標本，導管接口拭子標本以及

21、外周血標本中培養(yǎng)出同一種微生物，且菌落數>15CFU/平皿時，提示CRBSI。當插入位點拭子標本，導管接口拭子標本培養(yǎng)細菌數＜ 15CFU/平皿時，對CRBSI有較好的陰性預測價值。,導管相關性血液感染鑒別診斷,如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，導管尖端培養(yǎng)陰性，不能確定為CRBSI。但如果分離出金葡菌、凝固酶陰性的葡萄球菌或念珠菌，在排除其他感染源的情況下，提示CRBSI的可能。但確認需要額外的血培養(yǎng)陽性且是同種菌。

22、 ----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,導管相關性血液感染鑒別診斷,如果血培養(yǎng)陰性，而導管尖端培養(yǎng)陽性，提示為導管定植菌或采集標本時污染，不支持CRBSI。 ----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,導管相關性血液感染鑒別診斷,中心靜脈導管標本培養(yǎng)菌落計數是外周靜脈穿刺標本培養(yǎng)的3倍以上時，考慮CRBSI。有隧道的中心靜脈導管細菌培養(yǎng)，菌落數在100CFU以上可以診斷CRBSI。

23、 ----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,導管相關性血液感染鑒別診斷,對于不具備定量培養(yǎng)的醫(yī)療單位，中心靜脈導管標本培養(yǎng)的陽性報警時間至少早于外周靜脈血培養(yǎng)2小時以上才可診斷，敏感性和特異性分別為91%和94%。如果兩套血培養(yǎng)和導管尖端培養(yǎng)均為陰性，不太可能是CRBSI。 ----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,導管出口局部感染,導管出口部位有紅斑，硬結和/或壓痛，范圍在2cm內， 沒有伴

24、隨血液感染，沒有化膿。 ----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,導管相關感染,插管部位滲出物發(fā)現微生物，伴或不伴血行感染。拔除導管24小時內臨床表現改善，常提示感染來源于導管。上述情況確診還需進一步鑒別診斷。,隧道感染,沿隧道導管插管方向皮下潛行出現壓痛、硬結和/或壓痛，范圍在2cm以上，伴或不伴血行感染。,皮下囊感染,完全植入血管內裝置皮下囊內出現感染性積液，常有表面皮下壓痛、紅和/或硬結，自發(fā)性破裂，溢液或表面皮

25、膚壞死，伴或不伴血行感染。,動靜脈血管感染,至少符合下列標準之一：標準一：外科手術取下的動脈或靜脈培養(yǎng)出病原菌，而血培養(yǎng)未做或沒有發(fā)現病原菌。標準二：有外科手術或病理學檢查得出的動脈或靜脈感染的證據。 ----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,動靜脈血管感染,標準三：至少具備下列癥狀或體征中的一項并沒有其它原因可解釋：發(fā)熱（>38℃），沿導管通道或新近插管血管走行方向出現紅、腫、熱、痛等癥狀或&

26、gt;2cm的硬結?；驅Ч懿课黄厣撸⑶矣冒攵颗囵B(yǎng)法從導管套管尖端培養(yǎng)出的細菌>15CFU，血培養(yǎng)未做或沒有發(fā)現病原菌。標準四：血管局部有膿液流出，血培養(yǎng)未做或沒有發(fā)現病原菌。 ----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,動靜脈血管感染,標準五：年齡38℃）,低溫（15 CFU，血培養(yǎng)未做或沒有發(fā)現病原菌。 ----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,靜

27、脈導管培養(yǎng)推薦意見,當懷疑患者發(fā)生導管相關血液感染時，拔除導管后應做導管培養(yǎng)，但導管培養(yǎng)不應列為常規(guī)檢查。（A-Ι）不推薦導管尖端的定性肉湯培養(yǎng)。 （A- Ⅱ ）,----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,靜脈導管培養(yǎng)推薦意見,對于中心靜脈導管，應培養(yǎng)導管尖端而不是皮下部分。（B-Ⅲ）對抗菌導管尖端的培養(yǎng)，應在培養(yǎng)基中加入特殊抑制劑。 （A- Ⅱ ）,----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,靜脈導管培養(yǎng)推薦意見,5cm長的導管尖端

28、半定量培養(yǎng)（轉碟法）細菌生長>15個cfu或導管定量肉湯培養(yǎng)（超聲法）大于102個cfu即表明導管上存在細菌定植。 （A-Ι）懷疑導管相關感染且插管部位有滲出，應用棉簽蘸取滲出液，收集樣本進行細菌培養(yǎng)并進行革蘭氏染色（B-Ⅲ）,----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,短期留置導管（包括肺動脈） 培養(yǎng)推薦意見,對于短期留置的導管尖端培養(yǎng)，推薦使用轉碟技術進行臨床微生物學分析。 （A- Ⅱ ）懷疑肺動脈插管相關感染時，

29、應培養(yǎng)導管鞘尖端。 （A- Ⅱ ）,----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,長期留置導管培養(yǎng)推薦意見,從導管頭部及置管位點培養(yǎng)出同一種微生物，如菌落數＜15 cfu/平皿（半定量）時，強烈提示導管并非該血流感染的來源。 （A- Ⅱ ）當懷疑CRBSI而將中心靜脈導管皮下部分撤除時，除了進行導管尖端培養(yǎng)外，還應將皮下段管道中的內容物送微生物實驗室進行定性培養(yǎng)。 （B- Ⅱ ）,----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,血培養(yǎng)指導意見,應在

30、抗菌藥物治療開始前獲取血培養(yǎng)標本。 （A-Ι）如有條件，應由專門的采血小組采集血液標本。 （A-Ⅱ）,----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,血培養(yǎng)指導意見,經皮抽取血液標本前，應對穿刺部位皮膚進行仔細的消毒準備，建議使用酒精、碘酊或酒精氯己定（＞0.5%），不建議使用聚維酮碘；消毒液要與皮膚充分接觸，并保持足夠的干燥時間，以減少血培養(yǎng)污染的機會。（A-Ι）,----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,血培養(yǎng)指導意見,如果血培養(yǎng)的標本是

31、通過導管獲取的，建議用酒精、碘酊或酒精氯己定（＞0.5%）消毒導管接口，并保證足夠的干燥時間，以減少血培養(yǎng)污染的機會。（A-Ι）,----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,血培養(yǎng)指導意見,懷疑CRBSI時，應在抗菌藥物治療前分別從外周靜脈和導管取血液標本送檢。標本瓶應做好標記，以明確標注血液標本的采集部位。（A-Ⅱ）如果不能從外周靜脈獲取血液標本，建議從導管腔的不同部位采集2份以上血液標本送培養(yǎng)。（B-Ⅲ）。,----美國感染性疾病協(xié)會

32、（IDSA）,血培養(yǎng)指導意見,確診CRBSI需要至少一份經皮采樣血液培養(yǎng)和導管尖端培養(yǎng)都培養(yǎng)出同一種微生物，或者兩份血液培養(yǎng)結果滿足CRBSI的定量血培養(yǎng)或陽性結果差異時間的診斷標準（A-Ⅱ）。如果對來自導管腔的兩個不同部位獲取的血液標本進行定量培養(yǎng)，其中一個的菌落數是另一個的3倍以上時，提示可能是CRBSI（B-Ⅱ）。,----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,血培養(yǎng)指導意見,若從導管接口處采集的血標本定量培養(yǎng)的菌落數為外周靜脈血液培

33、養(yǎng)菌落數的3倍以上時，高度支持CRBSI的診斷 （A-Ⅱ）。 對于陽性結果差異時間，導管血培養(yǎng)陽性時間比外周靜脈血培養(yǎng)陽性時間至少早2小時即為CRBSI （A-Ⅱ）。,----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,血培養(yǎng)指導意見,定量血培養(yǎng)和/或測定陽性結果差異時間的標本留取，應該在抗微生物治療開始前進行，且每瓶中的血液標本量應該相同（A-Ⅱ）。,----美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）,導管相關性感染的危險因素,導管相關性感染的危險因素很多

34、，如在什么樣的條件下置管，選擇性還是緊急置管；與導管類型有關，如隧道式還是非隧道式；還與插管部位有關，是鎖骨下靜脈還是頸靜脈等。最主要的危險因素是導管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導管護理。,導管相關性感染的危險因素,導管相關性感染的決定性因素,----導管的材料。聚乙烯和聚氯乙烯制成的導管與特氟綸、硅膠和聚亞胺脂制成的導管更易于病原體的黏附。因此，一些國家出售的大部分導管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。一些材料具有不規(guī)則的表面，有

35、利于某些類型的病原體黏附，如凝固酶陰性葡萄球菌、碳酸鈣不動桿菌、綠膿肝菌；使用這些材料制成的導管特別容易造成細菌的定植和繼發(fā)的感染。,導管相關性感染的決定性因素,----感染病原菌的特性與毒力。病原菌的黏附特性是導管相關性感染發(fā)病的重要機理。如金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌通常黏附在導管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶陰性葡萄球菌的某些菌株可以產生一種細胞外的多聚糖黏液，這種黏液可以通過幫助細菌抵抗宿主的防御機制（作為一種屏障防止被白

36、細胞吞噬和殺滅）和降低對抗生素的敏感性（在抗生素接觸到細菌細胞壁前把抗生素包圍起來）來增強細菌的致病性。,感染來源,Canada Communicable Disease Report – Supplement Volume: 23S8, December 1997,常見的感染來源：病原微生物沿導管外表侵入：多發(fā)生于早期(10天不常見的感染來源：病原微生物由血液從其它感染部位帶來的污染的輸入液,導管相關感染的發(fā)病機理,插管部位周

37、圍皮膚細菌移位生長大多數CVC的感染是皮膚定植菌遷移所致。細菌來自皮膚穿刺處周圍,因穿刺道毛細血管作用使細菌具有向體內滲入趨勢,靜電作用將細菌吸附在導管外壁。據報道,插管后7-9天內就可以有細菌移位生長。,導管相關感染的發(fā)病機理,血栓形成導管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導管內壁沉積，細菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受機體吞噬，形成血栓，發(fā)展為細菌移位生長和感染。細菌經血流種植（內源性感染）細菌來自體

38、內其他部位的感染灶，細菌可經血流種植在管尖形成的纖維套中而導致感染。,導管相關性感染常見病原體,醫(yī)院導管相關性感染常見病原體隨著時間的推移在不斷發(fā)生著變化。在美國1986－1989年間，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是血液感染中檢出最為頻繁的細菌，分別占全部檢出細菌的27%和16%。,導管相關性感染常見病原體,1992－1999年間的數據庫顯示，凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌是醫(yī)院獲得性血液感染中分離出最多的細菌。特別值得注意的

39、是從ICU分離出的所有金葡中>50%對苯唑西林耐藥；腸球菌對萬古霉素的耐藥率，從1989年的0.5%增加到1999年的25.9%。,導管相關性感染常見病原體,念珠菌隨著抗真菌藥的普遍使用越來越多，從病人血液中分離出的白色念珠菌中10％對氟康唑耐藥。革蘭氏陰性菌在所有導管相關性血液感染中占14--19％。ICU中分離出的致病菌中產ESBL的腸桿菌的比例在逐漸增加，特別是肺炎克雷伯桿菌。,醫(yī)院血液感染中分離出的病原體,病原體

40、 1986-1989 1992-1999 （％） （％）凝固酶陰性葡萄球菌 27 37金黃色葡萄球菌

41、 16 13腸球菌 8 13革蘭氏陰性肝菌 19 14大腸埃希氏菌

42、 6 2腸肝菌 5 5綠膿肝菌 4

43、 4肺炎克雷伯 4 3念珠菌 8 8,,,,2009年北京市導管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球

44、菌、鮑曼不動桿菌。2009年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。 ——北京市醫(yī)院感染管理質量控制和改進中心,導管相關性感染常見病原體,導管相關性感染的監(jiān)測,衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》已于2009年4月1日頒布，同年12月1日實施，借鑒國外經驗，要求在有一定監(jiān)測基礎的醫(yī)院，逐步開展目標性監(jiān)測，努力在臨床干預上下工夫。,導管相關性感染的監(jiān)測,做好血管內導管相關性感染

45、監(jiān)測，首先要明確監(jiān)測的具體目標、需要收集的資料、監(jiān)測方法、時限、資料的分析、反饋、評價監(jiān)測系統(tǒng)等。為使監(jiān)測結果可信，必須做好監(jiān)測人員的培訓，統(tǒng)一監(jiān)測方法和標準。為使監(jiān)測能夠順利進行，還必須考慮監(jiān)測方法要簡單，可接受。,導管相關血流感染 預防與控制,管理要求,醫(yī)療機構應當健全規(guī)章制度，制定并落實預防與控制導管相關血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關部門和人員職責。醫(yī)務人員應當接受關于血管內導管的正確置管、維護和導管相關血流

46、感染預防與控制措施的培訓和教育，熟練掌握相關操作規(guī)程。,管理要求,有條件的醫(yī)療機構應當建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質量。醫(yī)務人員應當評估患者發(fā)生導管相關血流感染的危險因素，實施預防和控制導管相關血流感染的工作措施。醫(yī)療機構應當逐步開展導管相關血流感染的目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。,導管相關性感染的預防與控制原則,---避免不必要的導管插入，除非有醫(yī)學指征---導管插入和護理要保持高水平無菌狀態(tài)

47、---盡可能限制導管留置時間 ---- WHO,導管相關性感染的預防與控制原則,---在使用導管前即刻準備輸液，并注意無菌操作---對進行導管插入和護理的人員進行培訓---不要把動脈或靜脈切開置管作為插管的常規(guī)方法 ---- WHO,導管相關性感染的預防,對插管和維護的人

48、員進行教育和培訓；進行中央導管置管時，應采取最大的無菌屏障預防措施；使用濃度超過0.5%的氯己定乙醇溶液進行皮膚消毒； ---血管內導管相關感染預防指南（美國 CDC/HICPAC---2011）,導管相關性感染的預防,避免常規(guī)更換中央靜脈導管作為預防感染的策略；當執(zhí)行上述方法仍不能減少感染時，使用消毒劑或抗菌藥物涂層的短期中央靜脈導管以及浸有氯己定的海綿

49、敷料。 ---血管內導管相關感染預防指南（美國 CDC/HICPAC---2011）,教育和培訓,對插管和導管維護的醫(yī)護人員進行教育和培訓。專業(yè)的“靜脈置管組”可以明顯降低導管相關性感染、相關并發(fā)癥和相應的花費?；及X腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。,教育和培訓,培訓內容有：使用血管內導管的適應癥

50、、血管內導管正確的置管和維護操作、適當的感染控制措施；定期對插管者的知識掌握和遵守情況進行評估；確保ICU的護理人數和護理水平等，以減少CRBSI的發(fā)生。,使用防護屏障,在中心靜脈導管置管過程中使用最大限度的防護屏障，如戴口罩、帽子、無菌手套、穿無菌手術衣、置管部位鋪大的無菌巾，與單純的標準防護，如無菌手套和小的無菌巾相比，可以顯著降低CRBSI的發(fā)生率。,嚴格皮膚消毒,插管前應徹底消毒穿刺部位。皮膚消毒的范圍要符合置管要求（直徑大于1

51、5公分），消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。在插管前讓消毒劑自然干燥，再進行置管操作。,嚴格皮膚消毒,插管或更換覆料前使用2％的洗必泰進行皮膚消毒較10%的絡合碘或70%的酒精相比血液感染率更低。在置管和更換覆料前不要在皮膚上使用有機溶劑（如丙酮、乙醚）。,導管置管部位的選擇,置管位置對導管相關性感染發(fā)生率的影響主要與發(fā)生血栓性靜脈炎的危險率和局部皮膚菌群的密度有關。,導管置管部位的選擇,選擇置管部位需要權衡降低感染并發(fā)癥和機械損傷

52、并發(fā)癥的利弊；成人應避免選擇股靜脈作為穿刺點；成人置入非隧道中央靜脈導管，應選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈穿刺，以減少感染風險；對于血液透析患者或終末期腎病患者，應避免選擇鎖骨下靜脈穿刺，以避免鎖骨下靜脈狹窄。,外周動脈導管壓力監(jiān)測置管部位,對于成人，選擇橈動脈、 肱動脈、足背動脈較股動脈和腋窩動脈更有利于預防感染；對于兒童不應使用肱動脈，選擇橈動脈、足背動脈和腿背部的脛骨后動脈較股動脈和腋動脈更有利于預防感染；,導管的選擇,

53、根據預定的置管類型和置管時間，選擇發(fā)生并發(fā)癥危險度低的導管。,導管的選擇,特氟綸和聚亞胺脂材質制成的導管較聚乙烯和聚氯乙烯制成的導管感染率低，但短期輸液不必要。增加導管的管腔數量會增加感染的危險性，如有可能盡量選用單腔導管。選用抗微生物藥物包裹的導管，可以降低短期（＜10天）插管的高危病人的感染率。,導管的選擇,需要長期置管（>30天）治療的病人，選用全植入的中心血管導管。----要求病人術前洗澡并在手術室內進行導管植入。

54、----與其他外科手術操作一樣，導管插入局部皮膚嚴格抗菌消毒處理。,導管的選擇,----操作者進行外科手消毒，戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術衣。----導管在使用過程中保持系統(tǒng)密閉，持續(xù)使用的輸液管應每5天更換一次，間斷使用的輸液管則在每次操作時更換。輸血后及停止輸液時必須更換輸液管。,導管的更換,在導管可正常使用且沒有發(fā)生局部或系統(tǒng)的并發(fā)癥時沒有必要定期更換中心靜脈導管。不要為了降低感染的發(fā)生率而定期更換中心靜脈導管和動脈導管

55、。避免把更換中心靜脈導管作為預防感染的措施。,導管的更換,每天(24小時) )對置管部位情況進行評估，透過覆料來觸診置管部位，看是否存在壓痛，如為透明覆料則直接觀察。紗布和不透明的覆料觸診后如沒有明顯的臨床感染征象則不需更換。,導管的更換,如果病人有局部壓痛或其它可能為CRBSI的表現，應去除不透明的覆料并進行觀察。懷疑患者發(fā)生導管相關感染，如病人出現靜脈炎的表現（如局部溫度升高、觸痛、紅腫、硬結、明顯延靜脈走向的條索或分泌物）

56、或者導管出現故障時，應當及時拔除導管。,導管的更換,任何導管插入點處的滲出物應行革蘭氏染色及常規(guī)細菌培養(yǎng)，評估免疫受損的患者還應進行真菌和抗酸菌的培養(yǎng)。對于中心導管和動脈導管，若患者出現難以解釋的膿毒癥，導管插入處出現紅斑或化膿時，應予拔除導管。,導管的更換,對于那些難以明確原因的發(fā)熱患者，如果血培養(yǎng)的結果為陽性，拔除的導管尖端存在明顯細菌生長時，先前經導絲更換過的導管應予再次拔除并另尋新的插入點置入新導管。,導管的更換,發(fā)生隧道感

57、染或輸液港膿腫的患者應予拔除導管，有指征時要切開引流，并在無菌血癥或真菌血癥情況下給予7—10天的抗菌藥物治療。,導管的更換,有金葡菌、假單胞菌、念珠菌感染所至透析CRBSI患者，感染的導管常需拔除，并從另外的解剖學位點置入臨時性導管。如果確實沒有其他可供置管的位點，可用導絲替換掉感染的導管。透析導管因CRBSI拔除后，一旦血培養(yǎng)獲得陰性結果，應置入長期用透析導管。,導管的更換,醫(yī)務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，當導管不再需

58、要時應盡早拔除導管。 在成人，不要頻于72-96小時更換外周靜脈導管來減少感染和降低靜脈炎的風險。如果靜脈通路的部位有限，又沒有發(fā)生感染和靜脈炎的跡象，外周靜脈導管可以長期留置，病人和置管部位的情況應嚴密監(jiān)測。,導管的更換,對于兒科病人，在適當的位置留置外周靜脈導管直到靜脈治療結束而不需要更換，除非有并發(fā)癥（如靜脈炎或滲出）發(fā)生。如果置管時沒有保證無菌操作（如導管是在緊急的情況下置入的），應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后

59、重新進行置管，并作相應處理。,導管的更換,運用臨床判斷來確定是否更換那些可能成為感染源的導管（對于那些只有發(fā)燒一種感染征象的病人不要常規(guī)更換導管）。對于發(fā)生菌血癥或真菌血癥，而感染源不像是導管引發(fā)的病人不要常規(guī)更換中心靜脈導管。如果中心靜脈導管插管部位化膿，應立即更換。這是感染的指征。,導管的更換,如果病人血液動力學指標不穩(wěn)，則所有的中心靜脈導管應立即更換，并應懷疑發(fā)生了ＣＲＢＳＩ。中導管的平均置管時間是7天，也可長至49天。中導管

60、只需在出現某些特殊征象時更換。,導管的更換,對于非隧道式導管，不要常規(guī)通過導絲更換導管以預防感染；對于非隧道式導管懷疑有導管相關性感染的病人不應使用導絲來更換導管。當沒有感染證據時，可通過導絲更換出現故障的非隧道式導管。,外周動脈導管和壓力監(jiān)測裝置更換,僅在有臨床指征時才更換動脈導管；不要常規(guī)更換動脈導管來預防導管相關感染；盡可能使用一次性傳導裝置而非可重復使用的裝置；一次性或可重復使用的換能器每96小時更換，同時更換系統(tǒng)其他

61、部件（輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。,臍導管的護理和更換,有任何導管相關血流感染的跡象、下肢血管功能不全或血栓形成的情況下，拔除而不是更換臍動脈或臍靜脈導管。導管插入前使用消毒劑消毒插管部位，消毒劑應避免使用碘酊，因其潛在影響新生兒甲狀腺，可選用其他含碘制劑如聚維酮碘。,臍導管的護理和更換,不要在臍導管置管部位使用外用抗菌藥膏或乳膏，因可能增加真菌感染和細菌耐藥的風險。在臍動脈導管輸液時可添加低劑量肝素0.25—1.0U/ml。

62、,臍導管的護理和更換,當不在需要時或觀察到下肢血管有功能不全的任何跡象，應盡快祛除臍導管，臍動脈導管留置最好不超過5日。臍靜脈導管不在需要時應盡快拔除，但如嚴格無菌管理，可以使用14日?？偭糁脮r間臍動脈導管未超過5日或臍靜脈導管未超過14日時，如導管出現故障，而且沒有其他跡象需要拔除導管，可更換臍導管。,手衛(wèi)生和無菌術,置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。操作者在穿刺前應行手消毒，并堅持正確的無菌技術。使

63、用了消毒措施后不要再進行置管部位的觸診。在觸摸導管置入部位前后應遵守手衛(wèi)生原則。可以常規(guī)使用抗菌皂和流水洗手，也可使用快速手消毒劑。,手衛(wèi)生和無菌術,插管、維護以及拔除導管過程中應盡量采用不接觸技術，戴干凈或無菌手套對職業(yè)安全和血源性病原體的管理是必須的。如果進行外周靜脈置管時可以保證皮膚消毒后不再被接觸，則使用干凈的手套比使用無菌手套更為合適。在進行動脈或中心靜脈插管時應使用無菌手套。,手衛(wèi)生和無菌術,更換導管覆料時應戴干凈或無

64、菌手套。所有的肺動脈導管都應使用無菌套。固定靜脈注射通路，防止導管移動。置管或更換導管覆料過程中手套污染或破損應當立即更換。,堅持無菌操作,嚴格保證輸注液體的無菌。保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。,導管部位覆料的選用,----使用無菌紗布或無菌透明、半透明的覆料覆蓋置管部位。----隧道式中心靜脈導管如果愈合良好則不需要使用覆料。-

65、---對于高熱、出汗較多，或局部有出血或滲出的患者，則無菌紗布比透明或半透明的覆料更為合適。,置管部位覆料的更換,應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。 ---長期留置中心靜脈導管患者，無菌紗布每2天更換一次，無菌透明敷料為1-2次/周更換一次。 ---當置管部位覆料變潮、松動、顯見的污染或必需查看置管部位時應當立即更換。,置管部位覆料的更換,---隧道式或植入式中心靜脈導管一周更換不超過一次，直到置管部位愈合。---置管部位不使用

66、抗菌軟膏（血液透析置管者除外），因會增加真菌和耐藥菌感染的風險。,置管部位覆料的更換,---告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。如果采取了可降低微生物進入導管的防護措施，如導管和連接設備用防水膜包裹則可進行淋浴。,特殊預防措施,在一般預防方法不能有效降低感染時使用：抗生素導管的應用：在ICU、燒傷、新生兒病房感染率高于3.3/1000置管日，使用涂洗必泰/磺胺嘧啶銀或四環(huán)素/利福平的導管可以體現出

67、經濟效益，而且被證實是減少CRBSI的一項有效措施。,特殊預防措施,抗感染敷料應用：使用導管大于2個月的患者，在采用感染控制策略后，若CRBSI發(fā)病率仍無明顯降低，可使用浸有氯己定的海綿敷料。,特殊預防措施,抗菌藥物封管：對于長期置管患者，雖然最大程度地遵循無菌技術，但仍有多次CRBSI的發(fā)病史，可預防性使用抗菌藥物溶液封管。,給藥設備的維護和更換,給藥設備包括從導管進入到輸液瓶瓶口插針，到連接血管內通路的部分。外周及中心靜脈置管

68、后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內血栓形成。,給藥設備的更換,對于不輸注血液、血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內更換持續(xù)給藥裝置，但至少每7日要更換一次。在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。用來輸入丙泊酚的輸液管每6-12小時更換一次。,無針接頭的更換,無針接頭至少應與給藥裝置同時更換，無針接頭更換頻率不應短于72小時，或根據生產廠家的建議更換，以減少感染風險。,靜