導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

1、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,Click to add your text,臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),主要內(nèi)容,,,,CRBSI的干預(yù)措施,CRBSI的預(yù)防,,CRBSI的危險(xiǎn)因素,CRBSI的定義,CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn),定義,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI ）： 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微

2、生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,導(dǎo)管的血流感染率,計(jì)算方法：每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù)CRBSI = *1000,感染例數(shù),中心靜脈導(dǎo)管留置日,,流行病學(xué),,20世紀(jì)90年代ICU患者發(fā)生CRBSI高達(dá)48%，而CRBSI導(dǎo)致患者平均住院日延長7天，每例增加住院費(fèi)用3700~29000美元，病

3、死日增加4%~20%。對上海醫(yī)院感染質(zhì)控中心連續(xù)監(jiān)測資料顯示2004~ 2008年ICU內(nèi)CRBSI的感染率約2.5例次/1000置管率。美國每年有1.5億的患者進(jìn)行動(dòng)靜脈置管，CRBSI 發(fā)生率 4.6‰ ~7.4‰，成為美國最常見的醫(yī)院感染。美國最近一項(xiàng)醫(yī)院感染調(diào)查表明，87%的血液感染與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)，每年因血液感染死亡患者高達(dá)40萬人。,CRBSI的后果,,住院天數(shù)增加：7~24天死亡率增加：3

4、~4倍增加治療費(fèi)用：大約40000美元/生還者因此：顯著增加醫(yī)院支出顯著增加住院時(shí)間顯著增加患者病死率,CRBSI的危險(xiǎn)因素,穿刺VAD前沒有進(jìn)行充分的皮膚消毒對輸液系統(tǒng)反復(fù)多次操作患者的年齡、姓名和敏感性繼發(fā)感染的存在臨床醫(yī)生的教育水平和技術(shù)水平VAD的穿刺技術(shù)部成熟護(hù)理和維護(hù)不當(dāng),病原體來源,,定植于皮膚表面的微生物，通過插入位點(diǎn)進(jìn)入導(dǎo)管隧道并到達(dá)導(dǎo)管尖端， 多見于短期導(dǎo)管,1,,導(dǎo)管或?qū)Ч艿慕宇^部位與污染

5、的手或液體、設(shè)備接觸，多見于中長期導(dǎo)管,2,,血源性感染的病原體粘附于導(dǎo)管頭端并定植,3,,輸液污染，是植入式血管內(nèi)裝置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的最常見來源。,4,,,致病菌,凝固酶陰性葡萄球菌如：表皮葡萄球菌,,,,革蘭陰性菌如：大腸埃希菌、假單胞菌屬,,真菌如：白色念珠菌,,致病菌,凝固酶陰性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表面，形成導(dǎo)管表面的優(yōu)勢菌從而引發(fā)感染。,,常見的導(dǎo)管相關(guān)感染,導(dǎo)管定植靜脈炎外部感染隧道感染裝置感染

6、血流感染：輸液相關(guān) 導(dǎo)管相關(guān),常見的導(dǎo)管相關(guān)感染,導(dǎo)管定植1、對5cm導(dǎo)管尖端進(jìn)行半定量培養(yǎng)時(shí)菌落計(jì)數(shù)超過15cfu2、對5cm導(dǎo)管尖端進(jìn)行定量肉湯培養(yǎng)時(shí)菌落計(jì)數(shù)超過102cfu可以判斷導(dǎo)管尖端存在病原菌定植。,常見的導(dǎo)管相關(guān)感染,靜脈炎導(dǎo)管周圍沿血管走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀。,常見的導(dǎo)管相關(guān)感染,識(shí)別穿刺點(diǎn)（外部）感染的癥狀和體征壓痛穿刺點(diǎn)周圍見直徑2cm內(nèi)的紅斑穿刺點(diǎn)周圍見直徑2cm內(nèi)的硬結(jié)穿刺點(diǎn)有分

7、泌物并發(fā)現(xiàn)微生物不伴或伴血培養(yǎng)陽性,常見的導(dǎo)管相關(guān)感染,識(shí)別穿刺點(diǎn)感染的癥狀和體征,常見的導(dǎo)管相關(guān)感染,識(shí)別隧道感染的癥狀和體征沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、紅、硬結(jié)，范圍在2cm以上，伴或不伴血培養(yǎng)陽性。,常見的導(dǎo)管相關(guān)感染,識(shí)別裝置感染的癥狀和體征完全置入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性 液體，常有表面皮膚壓痛、紅、硬結(jié)、裝置自發(fā)性破裂、溢液或表面皮膚壞死，伴或不伴血培養(yǎng)陽性。,常見的導(dǎo)管相關(guān)感染,識(shí)別血流感染的癥狀和體征

8、突然高熱、寒戰(zhàn)，低血壓輸液相關(guān)：輸注液體和靜脈采血培養(yǎng)，獲得同一細(xì)菌，而無其他部位感染證據(jù)。,常見的導(dǎo)管相關(guān)感染,識(shí)別血流感染的癥狀和體征導(dǎo)管相關(guān)：1、外部感染伴血培養(yǎng)陽性2、隧道感染伴血培養(yǎng)陽性3、裝置感染伴血培養(yǎng)陽性4、血培養(yǎng)（1）、至少一份外周靜脈穿刺取樣的血標(biāo)本和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一致病微生物。（2）、外周靜脈穿刺所取標(biāo)本和經(jīng)導(dǎo)管所取標(biāo)本定量血培養(yǎng)細(xì)菌濃度比例超過5:1，或者不同標(biāo)本血培養(yǎng)報(bào)陽性時(shí)間差達(dá)到2小

9、時(shí)以上。,CRBSI的診斷,CRBSI診斷目前尚沒有新標(biāo)準(zhǔn)！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握。配對血培養(yǎng)陽性時(shí)間差是診斷CRBSI的簡單方法。拔管后抗菌藥物治療在24小時(shí)內(nèi)有效提示CRBSI。,血培養(yǎng),正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本的關(guān)鍵點(diǎn)：采血時(shí)間采血次數(shù)接種血液數(shù)量使用含樹脂培養(yǎng)瓶,血培養(yǎng),,采血時(shí)間：A、發(fā)熱開始時(shí)B、寒戰(zhàn)開始時(shí)C、發(fā)熱最高峰時(shí)D、寒戰(zhàn)結(jié)束時(shí)E、預(yù)計(jì)寒戰(zhàn)發(fā)熱前,血培養(yǎng),采血次數(shù)：每名患者應(yīng)

10、至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份一份指一次靜脈穿刺絕不能只采集一份血培養(yǎng)每份血培養(yǎng)時(shí)間間隔應(yīng)不超過10分鐘，因網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15~30分鐘內(nèi)可清除采血培養(yǎng)后2~5天內(nèi)不需要重復(fù)采血培養(yǎng)，因治療后的2~5天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會(huì)馬上消失。,血培養(yǎng),接種血液數(shù)量：每份血培養(yǎng)（2個(gè)血培養(yǎng)瓶）至少為10ml血液，最好為20ml血液。,血培養(yǎng),使用含樹脂培養(yǎng)瓶：對于所有患者，樹脂培養(yǎng)瓶優(yōu)于不含樹脂培養(yǎng)瓶（

11、培養(yǎng)陽性率提高18%）對于已治療的患者，培養(yǎng)陽性率提高35%因此，建議常規(guī)使用含樹脂的培養(yǎng)瓶,細(xì)菌培養(yǎng),1、取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本前獲得并審核醫(yī)囑通過兩種獨(dú)立方式識(shí)別患者身份，不包括患者的房號(hào)和床號(hào)向患者解釋操作過程評估患者洗手戴手套,細(xì)菌培養(yǎng),2、導(dǎo)管與皮膚連接處的膿液如果外周或中心靜脈導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)有膿液，應(yīng)收集膿液做培養(yǎng)不要清潔培養(yǎng)區(qū)域用無菌棉簽刮取膿液打開培養(yǎng)管使用無菌技術(shù)將棉簽放入培養(yǎng)管蓋上培養(yǎng)管,細(xì)菌培養(yǎng)

12、,3、導(dǎo)管通道工具尖端使用半定量或定量方法進(jìn)行導(dǎo)管尖端的細(xì)菌培養(yǎng)對于外周短導(dǎo)管尖端的細(xì)菌培養(yǎng)，使用無菌剪刀剪去導(dǎo)管的整個(gè)部分對于中心導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管，用無菌剪刀剪取尖端上5CM的導(dǎo)管。（1）用消毒液清潔導(dǎo)管出口部位的皮膚；待干，再將導(dǎo)管拔出（2）在導(dǎo)管皮膚交界處周圍放置無菌鋪巾（3）拔出導(dǎo)管，避免接觸周圍皮膚（4）打開培養(yǎng)管（5）將導(dǎo)管尖端放入培養(yǎng)管（6）蓋上培養(yǎng)管,細(xì)菌培養(yǎng),4、液體用消毒液消毒容器的注入口，待干

13、取下注射器針帽將針頭插入容器的注入口抽取大約5毫升溶液從容器中取出針頭將注射器的內(nèi)容物注入到培養(yǎng)瓶丟棄注射器,細(xì)菌培養(yǎng),5、靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)用消毒液消毒靜脈穿刺的部位，完全待干進(jìn)行靜脈穿刺獲取血樣并注入培養(yǎng)瓶,細(xì)菌培養(yǎng),6、血管通道工具血細(xì)菌培養(yǎng)取血樣前更換無針輸液接頭用消毒液消毒無針輸液接頭，完全待干血培養(yǎng)標(biāo)本量符合要求不要棄去第一管血，因?yàn)檫@個(gè)標(biāo)本要用來培養(yǎng) 把血樣注入培養(yǎng)瓶,細(xì)菌培養(yǎng),1、取細(xì)菌培

14、養(yǎng)標(biāo)本后處理用物在離開患者前標(biāo)記導(dǎo)管患者姓名患者的ID號(hào)碼標(biāo)本采集的日期和時(shí)間培養(yǎng)管的內(nèi)容物脫手套洗手把培養(yǎng)管或剩余的液體連同整套輸液裝置一起送到微生物實(shí)驗(yàn)室血標(biāo)本應(yīng)密封運(yùn)送用生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)容器在患者病歷中進(jìn)行記錄獲取和追蹤化驗(yàn)結(jié)果如果出現(xiàn)輸液污染，通知相應(yīng)的監(jiān)管部門,血培養(yǎng)結(jié)果解釋,1、如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同種菌，（1）如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI; (2) 來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間比來

15、自外周靜脈的早120分鐘：提示為CRBSI（報(bào)陽時(shí)間差異小于120分鐘，但耐藥普一致，同時(shí)缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為CRBSI）;（3）來自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI。2、如果僅來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CRBSI，可能為定植菌或采集血標(biāo)本時(shí)污染。3、如果僅是來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CRBSI，但如果為金黃色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其它感染證據(jù)則

16、提示可能為CRBSI。4、如果兩套血均為陰性：不是CRBSI。,,實(shí)驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）一般情況下取兩份血，一份來自外周靜脈，另一份來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采集時(shí)間應(yīng)接近且同時(shí)送檢。,,中心靜脈導(dǎo)管患者,拔出導(dǎo)管：2個(gè)外周V血，導(dǎo)管尖端5cm,即送化驗(yàn)室，室溫放置不超過12小時(shí),臨床醫(yī)生根據(jù)微生物學(xué)檢測結(jié)果判斷是否為CRBSI,醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否還有保留的必要性，按導(dǎo)管保留與否分別采取不同的送檢方法,通知感控護(hù)士和主管醫(yī)生,1、手清潔：

17、洗手、無明顯污染可使用速干乙醇消毒洗手液2、血培養(yǎng)瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60秒3、抽血部位皮膚消毒：氯已定洗必泰，待干至少15秒4、采血量：每瓶10毫升,1、發(fā)熱，T≥38℃，寒戰(zhàn)和/或低血壓2、靜脈穿刺部位有膿液/滲出物/彌漫性紅斑3、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑,保留導(dǎo)管：外周V血1份，中心導(dǎo)管V血一份,實(shí)驗(yàn)室提供培養(yǎng)結(jié)果,,,臨床護(hù)士每4小時(shí)觀察穿刺部位，若發(fā)現(xiàn)疑似情況,,在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱前、使用抗菌

18、素前采血,,,,,,預(yù)防,預(yù)防,1、置管前和進(jìn)行任何與VAD相關(guān)的操作之前要進(jìn)行手衛(wèi)生2、在中心靜脈導(dǎo)管置入過程中要采取最大無菌屏障預(yù)防措施3、選擇最佳的CVAD穿刺點(diǎn)，鎖骨下靜脈是非隧道式導(dǎo)管的首選位置4、在CVAD穿刺前使用洗必泰消毒，洗必泰是首選的皮膚消毒劑5、進(jìn)行外周血管穿刺前使用消毒劑消毒皮膚6、連接無針輸液接頭之前充分消毒7、在進(jìn)行靜脈治療和VAD護(hù)理過程中嚴(yán)格無菌技術(shù)操作8、按照推薦的時(shí)間間隔更換輸液裝置和附

19、加裝置9、盡量少使用附加裝置10、當(dāng)不需要時(shí)盡早拔出VAD11、對VAD或輸液自我管理的患者或照顧者進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括：手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作和無針輸液接頭消毒,1、置管部位的選擇成人患者首選鎖骨下靜脈置管， 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)最低。 盡可能遠(yuǎn)離開放性傷口，如合并燒傷，應(yīng)選擇創(chuàng)面以外25 cm2 置管， 因其更易發(fā)生導(dǎo)管細(xì)菌定植和血流感染。,預(yù)防,2、導(dǎo)管的選擇 （1）導(dǎo)管材質(zhì)的選擇：白色念珠菌更易定植于硅

20、橡膠導(dǎo)管形成生物膜。 選擇聚氨酯導(dǎo)管,有助于減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 。（2）導(dǎo)管涂層的選擇：最常用的抗菌藥物（或消毒劑）涂層靜脈導(dǎo)管包括：洗必泰（首選）、磺胺嘧啶銀、利福平、肝素、5-氟尿嘧啶（5-FU）涂層導(dǎo)管等 。,預(yù)防,3、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)（1）手衛(wèi)生是一種降低微生物感染和交叉感染的常規(guī)預(yù)防方式 優(yōu)先使用含酒精的洗手液 當(dāng)手部有肉眼可見的污染 時(shí)，在流動(dòng)水下使用肥皂 水或消毒液

21、,預(yù)防,3、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)（2）最大的無菌屏障預(yù)防措施 ：由手術(shù)衣、無菌手套、口罩、帽子和大面積片狀無菌巾懸垂性覆蓋共同構(gòu)成。,預(yù)防,3、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)（3）皮膚消毒劑的選擇氯已定洗必泰：較聚維酮碘及酒精有更長的皮膚菌群抑制時(shí)間 ，為首選，來回擦洗至少30秒。聚維酮碘棉簽：以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)至外螺旋消毒待干，至少需要2分鐘才能起到充分消毒作用。,預(yù)防,3、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)（4）抗菌敷料的應(yīng)用 洗必泰浸漬敷料 海

22、藻酸鹽銀涂層敷料 紗布敷料每2天更換一次透明敷料每5~7天更換一次,預(yù)防,3、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)（5）無針連接器的應(yīng)用常用消毒液： 酒精 復(fù)合碘/酒精擦拭時(shí)間： 15 秒 ?,預(yù)防,4、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn) 5、穿刺技術(shù)：超聲的使用將導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率降低,預(yù)防,6、藥物封管技術(shù) ：（1）肝素封管技術(shù)：血管內(nèi)置管技術(shù)增加了血栓形成的概率，血栓蛋白將增加導(dǎo)管與葡萄球菌和念珠菌的粘附， 誘發(fā)導(dǎo)管周

23、圍纖維蛋白鞘的形成，并增加了導(dǎo)管定植。要注意凝血功能。（2）抗菌藥物封管技術(shù)：可用于間歇使用的導(dǎo)管如PICC，能有效地防止管腔內(nèi)的污染 。要注意耐藥性。,預(yù)防,1、當(dāng)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)感染的癥狀和體征時(shí)對膿性分泌物進(jìn)行培養(yǎng)對受到影響的區(qū)域局部涂抹藥膏 注意：穿刺點(diǎn)不可涂抹消毒霜膏，防止促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥濕熱敷口服或靜脈抗感染治療,干預(yù)措施,2、當(dāng)出現(xiàn)輸液港囊袋或隧道感染的癥狀和體征時(shí) 考慮拔出導(dǎo)管,干預(yù)措施

24、,3、當(dāng)出現(xiàn)血流感染的癥狀和體征時(shí)立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑分別從導(dǎo)管和外周血管采取血培養(yǎng)標(biāo)本如果存在注射液污染的可能，需做注射液細(xì)菌培養(yǎng)遵醫(yī)囑進(jìn)行腸外抗感染治療如果抗感染治療無效，可能需要拔出VAD,干預(yù)措施,拔管拔管指針：通道口化膿有心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且懷疑存在CRBSI真菌感染導(dǎo)管拯救效果不明顯或惡化重新插管指針：起始抗菌治療后，反復(fù)血培養(yǎng)陰性系統(tǒng)抗菌療程完成+5~10天后血培養(yǎng)陰性,

25、干預(yù)措施,4、其他的干預(yù)措施動(dòng)態(tài)觀察穿刺部位、主要癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和干預(yù)效果的持續(xù)評估如果沒有拔出導(dǎo)管，對穿刺部位進(jìn)行護(hù)理和維護(hù)按照規(guī)范更換輸液裝置和輸液袋,干預(yù)措施,4、其他的干預(yù)措施動(dòng)態(tài)觀察穿刺部位、主要癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和干預(yù)效果的持續(xù)評估如果沒有拔出導(dǎo)管，對穿刺部位進(jìn)行護(hù)理和維護(hù)按照規(guī)范更換輸液裝置和輸液袋,干預(yù)措施,干預(yù)措施,在患者病歷中記錄對患者的觀察和評估向醫(yī)生的告知采取的干預(yù)措施和效果患者的病情