導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制

1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制,制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確職責(zé)。應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。,管理要求,建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。評估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。逐步開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。,管理要求,

2、----避免不必要的導(dǎo)管插入，除非有醫(yī)學(xué)指征----導(dǎo)管插入和護(hù)理要保持高水平無菌狀態(tài)----盡可能限制導(dǎo)管留置時(shí)間 ---- WHO,導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則,----在使用導(dǎo)管前即刻準(zhǔn)備輸液，并注意無菌操作----對進(jìn)行導(dǎo)管插入和護(hù)理的人員進(jìn)行培訓(xùn)----不要把動(dòng)脈或靜脈切開置管作為插管的常規(guī)方法

3、 ---- WHO,導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則,拔除不必要的導(dǎo)管 遵守正確的導(dǎo)管插入操作方法遵守手衛(wèi)生規(guī)范 實(shí)行適當(dāng)?shù)陌纬槐匾膶?dǎo)管選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管插入部位 遵守正確的導(dǎo)管插入操作方法實(shí)行適當(dāng)?shù)钠つw清潔消毒 導(dǎo)管清潔實(shí)施導(dǎo)管插入及維護(hù)的培訓(xùn)

4、 ---美國CDC,導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防,在中心靜脈導(dǎo)管置管過程中使用最大限度的防護(hù)屏障，如戴口罩、帽子、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣、置管部位鋪大的無菌巾，與單純的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，如無菌手套和小的無菌巾相比，可以顯著降低CRBSI的發(fā)生率。,使用防護(hù)屏障,插管前應(yīng)徹底消毒穿刺部位。皮膚消毒的范圍要符合置管要求，消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。在插管前讓消毒劑自然風(fēng)干，再進(jìn)行置管操作。在置管和更換覆料前不要

5、在皮膚上使用有機(jī)溶劑（如丙酮、乙醚）。,嚴(yán)格皮膚消毒,置管位置對導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率的影響主要與發(fā)生血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)率和局部皮膚菌群的密度有關(guān)。鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸靜脈和股靜脈穿刺。在成人中，用上肢血管而少用下肢血管進(jìn)行置管。手部血管比腕部和上臂的感染率低。如果合適，考慮從周圍部位插入中心血管導(dǎo)管。,導(dǎo)管置管部位的選擇,根據(jù)預(yù)定的置管類型和置管時(shí)間，選擇發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)度低的導(dǎo)管。特氟綸和聚亞胺脂材質(zhì)制成的導(dǎo)管較聚乙烯和聚

6、氯乙烯制成的導(dǎo)管感染率低，但短期輸液不必要。增加導(dǎo)管的管腔數(shù)量會增加感染的危險(xiǎn)性，如有可能盡量選用單腔導(dǎo)管。選用抗微生物藥物包裹的導(dǎo)管，可以降低短期（＜10天）插管的高危病人的感染率。,導(dǎo)管的選擇,需要長期置管（>30天）治療的病人，選用全植入的中心血管導(dǎo)管。----要求病人術(shù)前洗澡并在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)管植入。----與其他外科手術(shù)操作一樣，導(dǎo)管插入局部皮膚嚴(yán)格抗菌消毒處理。,導(dǎo)管的選擇,----操作者進(jìn)行外科手消毒，戴帽子

7、、口罩、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣。----導(dǎo)管在使用過程中保持系統(tǒng)密閉，持續(xù)使用的輸液管應(yīng)每5天更換一次，間斷使用的輸液管則在每次操作時(shí)更換。輸血后及停止輸液時(shí)必須更換輸液管。,導(dǎo)管的選擇,在導(dǎo)管可正常使用且沒有發(fā)生局部或系統(tǒng)的并發(fā)癥時(shí)沒有必要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。不要為了降低感染的發(fā)生率而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。避免把更換中心靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防感染的措施。,導(dǎo)管的更換,每天(24小時(shí)) )對置管部位情況進(jìn)行評估，透過覆料來觸

8、診置管部位，看是否存在壓痛，如為透明覆料則直接觀察。紗布和不透明的覆料觸診后如沒有明顯的臨床感染征象則不需更換。,導(dǎo)管的更換,如果病人有局部壓痛或其它可能為CRBSI的表現(xiàn)，應(yīng)去除不透明的覆料并進(jìn)行觀察。懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，如病人出現(xiàn)靜脈炎的表現(xiàn)（如局部溫度升高、觸痛、紅腫、硬結(jié)、明顯延靜脈走向的條索或分泌物）或者導(dǎo)管出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。,導(dǎo)管的更換,任何導(dǎo)管插入點(diǎn)處的滲出物應(yīng)行革蘭氏染色及常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，評估免疫受

9、損的患者還應(yīng)進(jìn)行真菌和抗酸菌的培養(yǎng)。對于中心導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管，若患者出現(xiàn)難以解釋的膿毒癥，導(dǎo)管插入處出現(xiàn)紅斑或化膿時(shí)，應(yīng)予拔除導(dǎo)管。,導(dǎo)管的更換,對于那些難以明確原因的發(fā)熱患者，如果血培養(yǎng)的結(jié)果為陽性，拔除的導(dǎo)管尖端存在明顯細(xì)菌生長時(shí)，先前經(jīng)導(dǎo)絲更換過的導(dǎo)管應(yīng)予再次拔除并另尋新的插入點(diǎn)置入新導(dǎo)管。發(fā)生隧道感染或輸液港膿腫的患者應(yīng)予拔除導(dǎo)管，有指征時(shí)要切開引流，并在無菌血癥或真菌血癥情況下給予7—10天的抗菌藥物治療。,導(dǎo)管的更換,有

10、金葡菌、假單胞菌、念珠菌感染所至透析CRBSI患者，感染的導(dǎo)管常需拔除，并從另外的解剖學(xué)位點(diǎn)置入臨時(shí)性導(dǎo)管。如果確實(shí)沒有其他可供置管的位點(diǎn)，可用導(dǎo)絲替換掉感染的導(dǎo)管。透析導(dǎo)管因CRBSI拔除后，一旦血培養(yǎng)獲得陰性結(jié)果，應(yīng)置入長期用透析導(dǎo)管。,導(dǎo)管的更換,應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管。 在成人，短程的外周靜脈導(dǎo)管至少72-96小時(shí)更換一次來降低靜脈炎的危險(xiǎn)度。如果靜脈通路的部位有限，又沒有發(fā)生感染

11、和靜脈炎的跡象，外周靜脈導(dǎo)管可以長期留置，病人和置管部位的情況應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。,導(dǎo)管的更換,對于兒科病人，在適當(dāng)?shù)奈恢昧糁猛庵莒o脈導(dǎo)管直到靜脈治療結(jié)束而不需要更換，除非有并發(fā)癥（如靜脈炎或滲出）發(fā)生。如果置管時(shí)沒有保證無菌操作（如導(dǎo)管是在緊急的情況下置入的），應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。,導(dǎo)管的更換,運(yùn)用臨床判斷來確定是否更換那些可能成為感染源的導(dǎo)管（對于那些只有發(fā)燒一種感染征象的病人不要常規(guī)更

12、換導(dǎo)管）。對于發(fā)生菌血癥或真菌血癥，而感染源不像是導(dǎo)管引發(fā)的病人不要常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管。如果中心靜脈導(dǎo)管插管部位化膿，應(yīng)立即更換。這是感染的指征。,導(dǎo)管的更換,如果病人血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)，則所有的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)立即更換，并應(yīng)懷疑發(fā)生了ＣＲＢＳＩ。對懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染的病人不應(yīng)使用導(dǎo)絲來更換導(dǎo)管。中導(dǎo)管的平均置管時(shí)間是7天，也可長至49天。中導(dǎo)管只需在出現(xiàn)某些特殊征象時(shí)更換。,導(dǎo)管的更換,置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種

13、敷料必須達(dá)到滅菌水平。操作者在穿刺前應(yīng)行手消毒，并堅(jiān)持正確的無菌技術(shù)。使用了消毒措施后不要再進(jìn)行置管部位的觸診。在觸摸導(dǎo)管置入部位前后應(yīng)遵守手衛(wèi)生原則。可以常規(guī)使用抗菌皂和流水洗手，也可使用快速手消毒劑。,手衛(wèi)生和無菌術(shù),插管、維護(hù)以及拔除導(dǎo)管過程中應(yīng)盡量采用不接觸技術(shù)，戴干凈或無菌手套對職業(yè)安全和血源性病原體的管理是必須的。如果進(jìn)行外周靜脈置管時(shí)可以保證皮膚消毒后不再被接觸，則使用干凈的手套比使用無菌手套更為合適。在進(jìn)行動(dòng)脈或

14、中心靜脈插管時(shí)應(yīng)使用無菌手套。,手衛(wèi)生和無菌術(shù),泌尿道感染的常見致病菌,更換導(dǎo)管覆料時(shí)應(yīng)戴干凈或無菌手套。所有的肺動(dòng)脈導(dǎo)管都應(yīng)使用無菌套。固定靜脈注射通路，防止導(dǎo)管移動(dòng)。置管或更換導(dǎo)管覆料過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。,手衛(wèi)生和無菌術(shù),,嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。,堅(jiān)持無菌操作,----使用無菌紗布或無菌透明、半透明的

15、覆料覆蓋置管部位。----隧道式中心靜脈導(dǎo)管如果愈合良好則不需要使用覆料。----對于高熱、出汗較多，或局部有出血或滲出的患者，則無菌紗布比透明或半透明的覆料更為合適。,導(dǎo)管部位覆料的選用,應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。 ---長期留置中心靜脈導(dǎo)管患者，無菌紗布每2天更換一次，無菌透明敷料為1-2次/周更換一次。 ---當(dāng)置管部位覆料變潮、松動(dòng)、顯見的污染或必需查看置管部位時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。,置管部位覆料的更換,---隧道式或

16、植入式中心靜脈導(dǎo)管一周更換不超過一次，直到置管部位愈合。---告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。如果采取了可降低微生物進(jìn)入導(dǎo)管的防護(hù)措施，如導(dǎo)管和連接設(shè)備用防水膜包裹則可進(jìn)行淋浴。----置管部位不使用抗菌軟膏。,置管部位覆料的更換,給藥設(shè)備包括從導(dǎo)管進(jìn)入到輸液瓶瓶口插針，到連接血管內(nèi)通路的部分。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。,給藥設(shè)備的維護(hù)和

17、更換,從開始給藥后給藥設(shè)備更換頻率不超過72小時(shí)是比較安全和經(jīng)濟(jì)的。在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。用來輸入異丙酚的輸液管每6-12小時(shí)更換一次。,給藥設(shè)備的更換,含有脂質(zhì)的液體（如三合一溶液）應(yīng)在掛瓶后24小時(shí)內(nèi)輸完。對于單獨(dú)輸入的乳劑應(yīng)于掛瓶后12小時(shí)內(nèi)輸完。如果考慮到輸液量較大需要更多時(shí)間，那么應(yīng)該在24小時(shí)內(nèi)輸完。血液和血液制品應(yīng)在掛瓶后4小時(shí)內(nèi)輸完。,靜脈輸液液體的管理要