英國(guó)預(yù)防醫(yī)院感染循證指南導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防指南培訓(xùn)

1、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與處理,蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 牟成華,內(nèi)容摘要,概 述,定義、診斷標(biāo)準(zhǔn),,預(yù)防指南,病 因,血管內(nèi)導(dǎo)管類型,,,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念,,導(dǎo)管相關(guān)感染,出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。,導(dǎo)管病

2、原菌定植：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)（>15 CFU)。,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI,是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。 實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 計(jì)算方法：每1

3、000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù) CRBSI=------------------------------ X 1000,,感染例數(shù),中心靜脈導(dǎo)管留置日,CRBSI是醫(yī)源性感染最常見的原因之一美國(guó)每年有25萬例CRBSI發(fā)生，死亡率12-25% 每例CRBSI平均增加住院天數(shù)7天CRBSI患者常常局部無感染跡象，抗菌藥物治療無效，但拔出導(dǎo)管病情即好轉(zhuǎn)。,,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,美國(guó)每年醫(yī)院感染造成經(jīng)濟(jì)損失的評(píng)價(jià),,

4、診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,3、1歲以下患兒，且具以下一個(gè)或多個(gè)癥狀： 發(fā)熱>38℃ 體溫過低 呼吸暫停 心動(dòng)過緩 4、除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源,2、病人有以下一個(gè)或多個(gè)癥狀： 發(fā)熱>38℃ 寒顫

5、 血壓過低 48小時(shí)內(nèi)2次或以上的血培養(yǎng)找到相同微生物,1、至少一瓶血培養(yǎng)試實(shí)驗(yàn)室報(bào)告有致病微生物報(bào)告,,,,,,,,病原學(xué)診斷（導(dǎo)管保留）,CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,CRBSI的診斷標(biāo),病原學(xué)診斷（不保留導(dǎo)管）,2024/2/23,病因,皮膚置管部位侵入導(dǎo)管接頭處侵入遠(yuǎn)處感染的血流播撒污染液的直接輸入,細(xì)菌,自行種植,污染的消毒劑,敷料,正常皮膚菌群,相互感染,,,,,,,皮膚,影響C

6、RBSI發(fā)生的因素,內(nèi)源性因素程度：年齡、營(yíng)養(yǎng)情況、原發(fā)病 PICC置管時(shí)間：導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高導(dǎo)管腔數(shù)：3個(gè)腔＞2個(gè)腔＞1個(gè)腔敷料：使用消毒劑紗布穿刺部位：外周靜脈選擇 下肢高于上肢 中心靜脈選擇 股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈,,英國(guó)預(yù)防醫(yī)院感染循證指南 ---- 導(dǎo)管相關(guān)血流感染

7、的預(yù)防指南,（2014版）,IVAD1 參與護(hù)理血管導(dǎo)管患者的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)， 并經(jīng)評(píng)估可以勝任正確使用和持續(xù)依從預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)感染指南?IVAD2 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該了解不同導(dǎo)管、連接裝置、 輸液系統(tǒng)的留置時(shí)間，消毒劑與其他液體兼容性等制造商建議，確保安全使用這些物品?IVAD3 出院前，須告知攜帶血流導(dǎo)管患者及其陪護(hù)有關(guān)預(yù)防感染和導(dǎo)管管理的相關(guān)知識(shí)與技能?,,核心措施1-醫(yī)務(wù)人員及患者的教育,教育項(xiàng)目的效果,為ICU護(hù)士制定的1

8、0頁自學(xué)模塊材料總體的BSI發(fā)生率教育前：10.8/1000 導(dǎo)管日教育后：3.7/1000導(dǎo)管日,Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002,?,病人/護(hù)士比率和人員水平,在ICU內(nèi)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)BSI爆發(fā)與病人數(shù)與護(hù)士數(shù)比例有關(guān),Fridkin SK, et al. ICHE, 1996,?,IVAD4 雙手必須去污，接觸導(dǎo)管及導(dǎo)管穿刺點(diǎn)前后， 用含乙醇的擦手劑擦手，當(dāng)手部

9、有污物或可能被血液體液污染時(shí)， 應(yīng)使用液體肥皂和水洗手。IVAD5 插入、護(hù)理血管內(nèi)導(dǎo)管及靜脈給藥時(shí)，使用 無菌技術(shù)?,,核心措施2-無菌操作,無菌操作前準(zhǔn)備,手衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣,IVAD6 使用滿足處置患者需要的最少端口的導(dǎo)管?IVAD7 最好使用指定的單腔導(dǎo)管，用于腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)或者輸注脂質(zhì)溶液?IVAD8 對(duì)需長(zhǎng)時(shí)間留置血管導(dǎo)管的患者，使用經(jīng)隧道置管或植入性血管裝置?IVAD9 需要中期留置導(dǎo)管的

10、患者，使用經(jīng)外周靜脈穿刺留置導(dǎo)管(PICC)?,,核心措施3-導(dǎo)管類型的選擇,,IVAD10 預(yù)計(jì)留置血管導(dǎo)管時(shí)間>5 d 的成年患者，采取了綜合策略降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染， 但導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率仍持續(xù)高于當(dāng)?shù)鼗鶞?zhǔn)值時(shí)使用抗菌藥物包被導(dǎo)管?,避免股靜脈置管-更高的感染率 -更易引發(fā)深靜脈血栓,,核心措施4-選擇置管部位,IVAD11 評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)與器械并發(fā)癥危險(xiǎn)性，選擇適當(dāng)?shù)拇┐滩课?IVAD1

11、2 除非有醫(yī)學(xué)禁忌， 應(yīng)使用上肢非隧道置管?,帽子--需蓋住所有頭發(fā)口罩--需緊密蓋住口鼻無菌隔離衣、無菌手套病人必須被一件大的無菌罩單從頭到腳覆蓋并只留一個(gè)小小的開口給導(dǎo)管放置,,核心措施5-最大化無菌屏障,穿刺操作時(shí)采用最大無菌屏障,內(nèi)布拉斯加州立醫(yī)學(xué)中心CVC穿刺包,IVAD14 在插入中心靜脈導(dǎo)管之前，用2%葡萄糖洗必泰70%異丙醇(洗必泰過敏患者使用碘伏乙醇)消毒皮膚，待干后穿刺?IVAD15 在插入外周靜脈導(dǎo)管之前

12、，用2%葡萄糖洗必泰70%異丙醇(洗必泰過敏患者使用碘伏乙醇)消毒皮膚，待干后穿刺? 新建議 IVAD16 不在穿刺部位常規(guī)使用抗菌油膏預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染,,核心措施6-消毒皮膚,,使用CHG皮膚消毒劑預(yù)防CVC-BSI,RCT匯總分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和維護(hù)的對(duì)照. 8個(gè)研究，4143根導(dǎo)管,BSI: RR 0.49 (95% CI 0.28-0.88),Chaiyakunapruk N, et al. Ann I

13、ntern Med, 2002,?,原則：消毒范圍盡可能大，大于透明敷料的大小，消毒時(shí)，盡可能使用機(jī)械摩擦力臨床建議 CVC消毒范圍：15×15cm PICC消毒范圍：穿刺部位的上下＞20cm范圍，左右盡可能全面消毒。,,使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。,洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用,IVAD17

14、使用無菌紗布、透明或半透明聚氨酯敷料覆蓋穿刺IVAD18 透明或半透明聚氨酯敷料應(yīng)每 7 天更換一次， 如果敷料不完整或者潮濕積液時(shí)應(yīng)提前更換?IVAD19 如果患者多汗或者穿刺點(diǎn)出血或滲出時(shí)使用無菌紗布敷料，當(dāng)敷料潮濕、松動(dòng)、有臟物或檢查穿刺部位時(shí)，應(yīng)更換敷料?并盡快替換為透明敷料?,,核心措施7-導(dǎo)管與置管部位的護(hù)理,,覆蓋透氣透明無菌貼膜,,IVAD20 成年患者可考慮使用含洗必泰的海綿敷料，以減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染?新建議

15、IVAD21 考慮在成年患者中使用洗必泰進(jìn)行日常消毒， 并將其作為降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染的一項(xiàng)策略?IVAD22 除非有提前更換的指征， 隧道置管或植入性導(dǎo)管裝置的置入部位每 7 天更換一次敷料;置管部位全部愈合后，即不再需要敷料?IVAD23 更換敷料時(shí)使用2%葡萄糖洗必泰70%異丙醇(洗必泰過敏患者使用碘伏乙醇)消毒中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并待干?IVAD24 更換敷料時(shí)，單次使用 2%葡萄糖洗必泰 70%異丙醇(洗必泰過敏患者使

16、用碘伏乙醇)消毒外周靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并允許晾干?,IVAD26 不將更換中心靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的一個(gè)常規(guī)方法?IVAD27 導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者不可使用導(dǎo)絲輔助更換導(dǎo)管IVAD28 至少每班觀察外周靜脈置管部位， 發(fā)現(xiàn)外周靜脈炎時(shí)需記錄?當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥或者不再需要時(shí)應(yīng)及時(shí)拔出導(dǎo)管?IVAD29 除非有臨床指征， 不常規(guī)更換外周靜脈導(dǎo)管，但制造商另有建議例外?,,核心措施8-導(dǎo)管更換策略,,導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定,外周留置針

17、成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時(shí)更換CVC,PICC,及透析導(dǎo)管不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指證時(shí)更換動(dòng)脈導(dǎo)管和壓力傳感器不常規(guī)更換動(dòng)脈導(dǎo)管一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換一次，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）,A,把評(píng)估導(dǎo)管留置必要性作為日常導(dǎo)管維護(hù)的一部分,B,一旦不再需要，立即拔除導(dǎo)管。,,每日評(píng)估,穿刺點(diǎn)有無紅、腫、痛、滲血和滲液，觸摸穿刺點(diǎn)周圍有無疼痛或硬結(jié)。 導(dǎo)管

18、有無移動(dòng)，脫出，回血。 敷料有無潮濕，脫落，污染。 肝素帽或正壓接頭有無松動(dòng)、破損。,IVAD30 使用 2%葡萄糖洗必泰 70%異丙醇(洗必泰過敏患者使用碘伏乙醇)消毒連接端口及導(dǎo)管接頭，導(dǎo)管接頭至少消毒 15 s，并待干后使用?IVAD31 不常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染?IVAD32 在插管前或應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，不應(yīng)常規(guī)鼻腔給藥或全身使用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌定植或血流感染?,,核心措施9-導(dǎo)管管理的一般總則,,用力擦

19、拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Children’s Hosp,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,,IVAD33 不應(yīng)常規(guī)全身使用抗凝劑預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染IVAD34 使用無菌生理鹽水沖管和封管IVAD35 引入新的血管內(nèi)裝置或組件時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。IVAD36 當(dāng)使用更安全的銳器裝置時(shí)， 醫(yī)務(wù)人員需確保系統(tǒng)的各組件兼容并固定，盡量減少

20、泄露和破裂?,12%CRBSI來源于污染的輸液接頭,微生物導(dǎo)致CRBSI,<1%污染液體,60%皮膚組織,12%污染的接頭,你是否了解- 正壓接頭的高感染風(fēng)險(xiǎn),Rate,April 2004 Valves introduced,Dec 2004 Valves removed,JHH Nosocomial CR-BSI Rates2003 - 2004 by Quarter - PICU,,,開始應(yīng)用正壓接頭,停止應(yīng)用正壓接頭,M

21、aragakis LL, Bradley KL, Song X, Beers C, Miller MR, Cosgrove SE, Perl TM. Increased Catheter-Related Bloodstream Infection Rates After the Introduction of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port. Infection contro

22、l and hospital epidemiology 2006;27(1),,正壓接頭增加CRBSI風(fēng)險(xiǎn),*—2005年1月引入正壓無針接頭#—2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭,#,正壓無針接頭,分隔膜接頭,,無針輸液接頭,使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管。使用無針連接系統(tǒng)時(shí)，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機(jī)械閥輸液接頭，因?yàn)闄C(jī)械閥接頭可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（II類）,通過使用適當(dāng)?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（

23、IA類）,無針接頭每72小時(shí)更換一次。 為了降低感染率，無針接頭的更換頻率不應(yīng)小于72小時(shí)一次。,,IVAD37 輸液管道每96小時(shí)更換一次，不應(yīng)太頻繁，除非生產(chǎn)商另有要求?IVAD38 血、血制品輸入結(jié)束時(shí)或開始輸注的24h內(nèi)應(yīng)更換輸液管道(以較早者為準(zhǔn))IVAD39 輸入腸外營(yíng)養(yǎng)及脂肪乳劑時(shí)需每24小時(shí)更換輸液管道?IVAD40 使用質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)，支持恰當(dāng)使用和管理血管內(nèi)裝置(中心和外周靜脈導(dǎo)管)，并確保及時(shí)拔出?,,質(zhì)量管理

24、應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作、詳實(shí)的記錄，嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測(cè)制度，定期考核，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評(píng)估，以及置管后隨訪等。應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制,核心措施10-監(jiān)測(cè)與質(zhì)量管理,提倡建立包括感染疾病專家、質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊(duì)伍。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng),留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用最大無菌屏障Maximal sterile barriers洗必泰皮膚消毒

25、Chlorhexidine skin antisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Site choice嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HAND HYGIENE每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter插管后的護(hù)理Post-insertion care,,預(yù)防CR-BSI： bundle,導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI,一種常見的醫(yī)院感染一