血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南61837

1、血管內(nèi)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的管相關(guān)感染的預(yù)防與治防與治療指南指南血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會編寫組成員(按姓氏拼音)安友仲曹相原方強黎毅敏劉大為邱海波馬曉春湯耀卿于凱江俞云松在日常醫(yī)療實踐中，尤其是在重癥加強治療病房(ICU)，血管內(nèi)置管是不可或缺的處置手段。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對導(dǎo)管技術(shù)的要求提高，單純的外周靜脈導(dǎo)管和單腔中心靜脈導(dǎo)管已不能完全滿足臨床的需要，多種形式的導(dǎo)管應(yīng)運而生，成為進(jìn)行血流

2、動力學(xué)監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。然而，隨之產(chǎn)生的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，包括機械損傷、感染、血栓形成等也日益突出[1]，延長了患者住院時間，增加患者的死亡率并且加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)[25]。因此為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療成本，采取有效措施減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生就顯得更為必要。本指南旨在根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)感染的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，推薦臨床診斷，預(yù)防以及治療的共識性意見，以利于導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床規(guī)范化管理。推薦級別依據(jù)Delphi分級法（見表１）表

3、1推薦級別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級推薦級別A至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持B僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持D至少有1項III級研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級Ⅰ大樣本、隨機研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低Ⅱ小樣本、隨機研究，結(jié)論不確定，假陽性和或假陰性錯誤的風(fēng)險較高III非隨機，同期對照研究Ⅳ非隨機，歷史對照研究和專家意見Ⅴ系列病例報道，非對照研究和專家意見血管內(nèi)導(dǎo)管類型血管內(nèi)導(dǎo)管類型多

4、樣，可從不同角度進(jìn)行分類。根據(jù)置入血管類型分為：周圍靜脈導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管，動脈導(dǎo)管；根據(jù)留置時間分為：臨時或短期導(dǎo)管，長期導(dǎo)管；根據(jù)穿刺部位分為：周圍靜脈導(dǎo)管，經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyedcentralcatheterPICC)，鎖骨下靜脈導(dǎo)管，股靜脈導(dǎo)管，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管；根據(jù)導(dǎo)管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管；根據(jù)導(dǎo)管長度分為長導(dǎo)管，中長導(dǎo)管和短導(dǎo)管[56]。描述如表1。表1導(dǎo)管類型常用穿刺部

5、位導(dǎo)管長度備注周圍靜脈導(dǎo)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI):指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。在明確血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血行感染時應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血行感染，因為有些菌血癥導(dǎo)致的BSIs（catheterassociatedBSIs）是繼發(fā)于手術(shù)切

6、口感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等。故導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染（catheterrelatedBSIs），能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。但目前臨床實際過程中兩者較難區(qū)分。流行病學(xué)感染發(fā)生率各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同以千導(dǎo)管留置日來統(tǒng)計從2.911.31000導(dǎo)管日不等。發(fā)生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導(dǎo)管及帶鋼針的周圍靜脈導(dǎo)管，而經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長

7、周圍靜脈導(dǎo)管的感染率較低；以導(dǎo)管感染發(fā)生百分率來計算，長期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。導(dǎo)管相關(guān)血行感染不僅與導(dǎo)管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導(dǎo)管留置時間有關(guān)[8]。革蘭陽性菌是最主要的病原體[69]。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CRBSI）的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見

8、的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%[9]而耐萬古霉素腸球菌（VancomycinResistantEnterococcusVRE）感染的發(fā)生率也在增加。其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等，放射性土壤桿菌也有報道。綠膿桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷患者中比較多見。隨著廣譜抗生素應(yīng)用日趨廣泛，真菌在院內(nèi)血行感染中的比例越來越高。白色念珠菌是常見的病原體[61012]，念珠菌引起的血行感染率為5.8%。長期接受全

9、腸外營養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機會也會增多，在骨髓移植患者中可達(dá)到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種[11]：1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染。2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI。3）微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔

10、外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。在短期留置（小于一周）[513]的導(dǎo)管如周圍靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管和無套囊非隧道式導(dǎo)管中通過腔外途徑感染最為常見；在長期留置（大于一周）的導(dǎo)管如帶袖套式的隧道式中心靜脈導(dǎo)管、皮下輸液港和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管中，腔內(nèi)定植為主要機制。致病微生物的附著在發(fā)病過程中也起著重要作用。影響導(dǎo)管感染的因素很多，有時可有幾種因素同時存在，如宿主因素、導(dǎo)管位置及微生物與導(dǎo)管相互作用[91416]。導(dǎo)管材料影響微生物的粘附功能[1720

11、]。革蘭陽性菌如葡萄球菌對聚氯乙烯、聚乙烯或硅膠導(dǎo)管親和力高。聚乙烯導(dǎo)管表面不規(guī)則，有利于血小板粘附形成纖維蛋白鞘，從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管表面相對光滑，短期使用（24－48小時）不會引起炎癥反應(yīng)[9]。病死率病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率高達(dá)8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率較低，約為0.7%[5]。真菌所致導(dǎo)管相關(guān)感染的死亡率國內(nèi)外尚無