crbsi導(dǎo)管相關(guān)性感染零容忍

1、,,零容忍，顧名思義就是零度容忍，不能容忍?！傲闳萑獭笨谔?hào)作為言簡(jiǎn)意賅的流行語(yǔ)，被人們用于更多的行業(yè)和領(lǐng)域，“零容忍”政策也日益成為人們關(guān)注和討論的熱點(diǎn),百度一下,,2007年6月美國(guó)第34屆感染控制年會(huì)(APIC) 提出新的理念，要求對(duì)醫(yī)院感染“零寬容”(zero tolerance)（1）感控目的是降低危險(xiǎn)因素，減少發(fā)?。?）沒(méi)有干預(yù)（新技術(shù)、新方法、新流程），就沒(méi)有改變（3）科學(xué)的感控方法：循證感控,2024/3/21

2、,Dr.HU Bijie,4,零感染是什么樣子的？,0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months!,What Does Zero Look Like?,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CLABSI,后果嚴(yán)重而又可預(yù)防的感染定義 患者在留置中央導(dǎo)管期間或拔出中央導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性血流感染，且與其他部位存在的感染無(wú)關(guān)。（2008年啟用）計(jì)算方法：每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù)

3、 CLABSI=------------------------------------ X 1000‰,感染例數(shù),中心靜脈導(dǎo)管留置日,美國(guó)CDC2006-2007年CLABSI病原譜分布,7,造成CLABSI的污染源,置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導(dǎo)管表面定植于導(dǎo)管尖端；這是短期置管最常見(jiàn)的感染路徑通過(guò)接觸手、污染的液體或設(shè)備導(dǎo)致導(dǎo)管或?qū)Ч芙涌谥苯颖晃廴荆?某些較少見(jiàn)的情況下，其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至導(dǎo)管由于輸入污染的

4、液體導(dǎo)致CRBSI,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的現(xiàn)狀（USA）,美國(guó)疾病控制中心報(bào)告近300家醫(yī)院提供的危重患者數(shù)據(jù)顯示：在ICU每1000個(gè)導(dǎo)管日中平均出現(xiàn)5.3個(gè)CRBSI病例，一年為80,000 患者。死亡率從 0 到 35%, 取決于疾病的嚴(yán)重程度評(píng)估所有的醫(yī)院 每年250,000 個(gè)CRBSI患者評(píng)估全部衛(wèi)生保健體系每年500,000 個(gè)CRBSI患者其中，死亡率為12-25%,高中低收入國(guó)家成人ICU患者CLABSI

5、發(fā)病密度（WHO）,疾病負(fù)擔(dān),增加住院日歐洲：延長(zhǎng)住院日4-14日增加醫(yī)療費(fèi)用美國(guó)每例CLABSI增加醫(yī)院成本3.6萬(wàn)美元?dú)W洲：每例42-13030歐元美國(guó)每年損失90.6億美元英國(guó)5300萬(wàn)歐元法國(guó)13000萬(wàn)歐元,,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是最常見(jiàn)的ICU相關(guān)性感染之一，也是臨床上導(dǎo)致重癥病患死亡的最主要原因之一。,美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Se

6、rvice）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi),2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用手術(shù)留下異物空氣栓塞配血不合插管相關(guān)尿路感染褥瘡血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染手術(shù)部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響,醫(yī)院感染零發(fā)病，是天方夜譚？,相當(dāng)多的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的，至少50％～75％的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）50％的

7、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）50％的手術(shù)部位感染（SSI）60％～90％的MRSA引起的感染。。。。。。,39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106,,,,,如何干預(yù)？,,預(yù)防方法,2011年美國(guó)CDC指南CRB

8、SI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle,植入 bundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚,維護(hù) bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m） 使用抗菌導(dǎo)管 含洗必泰的貼膜 抗菌劑封管 洗必泰洗澡（ICU） 立即拔出不需要的中心靜脈導(dǎo)管,教育、培訓(xùn)和人員配置,教育醫(yī)護(hù)人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和維護(hù)導(dǎo)管的正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確預(yù)防措施

9、。(IA類)對(duì)進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護(hù)的全體人員進(jìn)行定期的知識(shí)和依從性評(píng)估。 (IA類)只有接受培訓(xùn)且有能力進(jìn)行外周和中心血管內(nèi)置管和維護(hù)的人員從事本操作。 (IA類)確保ICU護(hù)理人員的數(shù)量。 (IB類),手衛(wèi)生,在進(jìn)行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)持續(xù)無(wú)菌操作。（IB類）進(jìn)行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時(shí)，如進(jìn)行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無(wú)須戴無(wú)菌手套。（IC類）置入動(dòng)脈、中心靜導(dǎo)管時(shí)應(yīng)佩戴無(wú)菌手套。（IA類）當(dāng)使

10、用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無(wú)菌手套。（II類）更換導(dǎo)管敷料時(shí)佩戴清潔或無(wú)菌手套均可。（IC類）,手衛(wèi)生降低CLABSI的循證依據(jù),Pessoa等，兒童醫(yī)院，依從性42%至55%，CLABSI由22%降至12%Zingg等，5個(gè)ICU，依從性59%至65%，正確率22%至42.6%，CLABSI由3.9例/千導(dǎo)管日降至1.0例/千導(dǎo)管日Larson等，40個(gè)醫(yī)院，推行《手衛(wèi)生指南》前后，CLABSI由5.54例/千

11、導(dǎo)管日降至4.76例/千導(dǎo)管日,Pessoa, Pediatrics, 2007,120(2):e382-390.Zingg W, et al. Crit Care Med, 2009,37(7):2167-2173.Larson EL, et al. Am J Infect Control, 2007,35(10):666-675,,,,,,,,,,容易產(chǎn)生遺漏,,,,手掌,手背,手衛(wèi)生,手衛(wèi)生(hand hygiene)：洗手/

12、手消毒/外科手消毒的總稱洗手(handwashing)：用普通肥皂/液或抗菌皂液和流動(dòng)水洗手，僅能去除手部污垢,碎屑和部分致病菌衛(wèi)生手消毒(hand antisepsis)：用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程外科手消毒(surgical hand antisepsis)：外科洗手+手消毒，消除或殺滅暫居菌和減少常居菌,學(xué)會(huì)洗手,,,,注意事項(xiàng),手上有可見(jiàn)的污垢、被蛋白質(zhì)類物質(zhì)污染、被血液或其它體液污染、暴露于可疑的或已

13、知的芽胞微生物的環(huán)境中以及如廁后應(yīng)使用肥皂及清水洗手戒指、長(zhǎng)指甲和人工指甲會(huì)影響手衛(wèi)生的效果不能戴著手套使用速干手消毒液,最大無(wú)菌屏障,最大無(wú)菌鋪巾無(wú)菌衣口罩帽子手套……,MSB的循證證據(jù)-RCT（1）,Raad II, et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238研究對(duì)象為門(mén)診腫瘤患者所有患者隨訪至插管后3個(gè)月或拔管MSB組 176例 vs. 常規(guī)對(duì)照組1

14、67例（無(wú)菌手套、小無(wú)菌巾）基礎(chǔ)疾病、免疫抑制狀況、治療干預(yù)和導(dǎo)管相關(guān)感染危險(xiǎn)因素(插管時(shí)間、插管部位、導(dǎo)管腔數(shù)、插管難度以及拔管原因)均具有可比性,Raad II, et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238,非MSB組67%導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生在插管后2個(gè)月內(nèi)，MSB組則只有25%,P<0.01, F精確檢驗(yàn),Raad II, et al.Infect Control

15、 Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238,每例MSB節(jié)約167美元，每年節(jié)約117萬(wàn)美元,MSB的循證證據(jù)-RCT試驗(yàn)（2）,研究時(shí)間：2004年3月14日-2006年12月28日研究地點(diǎn)：日本9個(gè)醫(yī)療中心普外科病房研究類型：隨機(jī)對(duì)照最大無(wú)菌屏障預(yù)防組（n=211）常規(guī)無(wú)菌屏障預(yù)防組（n=213）無(wú)菌手套小無(wú)菌巾,,,MSB不能降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染MSB不能降低導(dǎo)管相關(guān)感染,對(duì)Ishikawa等研究

16、結(jié)論的6點(diǎn)質(zhì)疑,第一，樣本量太少，按發(fā)病率2.4%，風(fēng)險(xiǎn)提高30%，至少需要7051例/組；若基于raad等報(bào)道的估算，至少需要421例/組第二，沒(méi)有對(duì)9個(gè)醫(yī)療中心的影響進(jìn)行控制第三，沒(méi)有描述隨機(jī)方法（每個(gè)中心、每個(gè)分組）第四，使用的導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)定義究竟是NNIS定義，還是NHSN定義，描述不清楚（CRBSI/CLABSI）第四，沒(méi)有提供使用最大無(wú)菌屏障預(yù)防的依從性和正確性的數(shù)據(jù)。提供的數(shù)據(jù)只是9個(gè)中心中的8個(gè)常規(guī)使用最小

17、屏障第五，沒(méi)有提供中央導(dǎo)管置管的地點(diǎn)，究竟是在手術(shù)室還是在病房？ 51%的患者是因?yàn)橥饪剖中g(shù)插管第六，只有30%的患者插管采用Seldinger，該技術(shù)在西歐和美國(guó)已經(jīng)十分普遍，使用大無(wú)菌巾和無(wú)菌手術(shù)衣就是為了預(yù)防長(zhǎng)導(dǎo)絲的污染。而該研究70%的患者使用的是據(jù)稱“直接穿刺”（direct puncture method）的方法，顯然該技術(shù)不需要導(dǎo)絲，這就使得該研究與在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的研究沒(méi)有可比性。,中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的置管部位

18、,1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠA）2.對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（ⅠA）3.成人置入非隧道式導(dǎo)管選擇鎖骨下靜脈（IA）4.血透或終末期腎病患者，避免使用鎖骨下靜脈（IA）,Crit Care Med. 2012 Aug;40(8):2479-85,爭(zhēng)議？,皮膚消毒

19、,在進(jìn)行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。在進(jìn)行中心靜脈置管和外周動(dòng)脈置管以及更換敷料時(shí)，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。尚無(wú)關(guān)于2個(gè)月內(nèi)嬰兒應(yīng)用洗必泰的安全性及有效性的建議。,導(dǎo)管插入核查表checklist,導(dǎo)管的類型？選擇中心靜脈導(dǎo)管腔數(shù)？導(dǎo)管安置的部位是？為什么不選擇鎖骨下靜脈？留置中心靜脈導(dǎo)管的指針是什么？置管前是否進(jìn)行了手衛(wèi)生？使用下列哪些防護(hù)用品？置管時(shí)使用下列

20、哪種皮膚消毒劑？,置管后——穿刺部位敷料的應(yīng)用,當(dāng)置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)于短期中心靜脈導(dǎo)管置管部位的敷料，應(yīng)每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應(yīng)超過(guò)每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時(shí)例外），直到置管部傷口愈合。,紗布敷料VS 透明敷料,感染率無(wú)顯著性差異,置管后——導(dǎo)管的更換,外周留置針成人72-96h

21、更換一次，兒童有臨床指針時(shí)更換CVC,PICC,及透析導(dǎo)管不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指針時(shí)更換動(dòng)脈導(dǎo)管和壓力傳感器不常規(guī)更換動(dòng)脈導(dǎo)管一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換一次，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）,導(dǎo)管維護(hù)——輸注裝置的更換,對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開(kāi)始輸注24

22、小時(shí)內(nèi)更換輸液管（ⅠB類）根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時(shí)應(yīng)每6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管。,導(dǎo)管維護(hù)——使用無(wú)針接頭,使用無(wú)針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管使用無(wú)針連接系統(tǒng)時(shí)，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機(jī)械閥輸液接頭，因?yàn)闄C(jī)械閥接頭可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（II類）通過(guò)使用適當(dāng)?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭（IA類）,使用正壓接頭增加CRBSI風(fēng)險(xiǎn),*—2005年1月引入正壓無(wú)針接頭#—2005年9月分隔膜接頭完全取代正

23、壓接頭,正壓無(wú)針接頭,分隔膜接頭,輸液接頭的發(fā)展，臨床意義,2000,分隔膜接頭,,,年代,1970,肝素帽,機(jī)械閥（無(wú)針正壓接頭）,2005,1980,,,,鈍針連接分隔膜第一代,,,50,輸液接頭的發(fā)展，臨床意義,MV = 機(jī)械閥SS = 分隔膜PRN=肝素帽,導(dǎo)管維護(hù)——沖封管,首選單劑量小瓶及預(yù)充式?jīng)_洗器進(jìn)行導(dǎo)管沖封管降污染防止針刺傷高效率,,導(dǎo)管維護(hù)——沖封管,對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無(wú)菌

24、操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）,研究中的大多數(shù)都是針對(duì)數(shù)量相對(duì)較少的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細(xì)胞減少的腫瘤患者抗生素包括萬(wàn)古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶尚無(wú)被FDA批準(zhǔn)上市的配方，大多數(shù)的配方均來(lái)自醫(yī)院藥房。,中國(guó)的研究,浙江醫(yī)院東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院武漢大學(xué)附屬中南醫(yī)院浙江省人民醫(yī)院華西醫(yī)院中山

25、大學(xué)附屬第一醫(yī)院,,背景： 2010年3月10日，衛(wèi)生部啟動(dòng)了“醫(yī)院感染控制”項(xiàng)目，主要目的是探尋的預(yù)防ICU患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的有效措施，同時(shí)提提高患者安全。共7家綜合醫(yī)院參與了“醫(yī)院感染控制”的項(xiàng)目.,研究介紹,題 目: ICU住院患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流 感染（CRBSI）的防控策略研究研究目的: 探索減少I(mǎi)CU住院患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的有效措施目的明細(xì): 評(píng)估應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器(

26、PosiFlush)沖洗導(dǎo)管、Q-syte為接頭 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)CRBSI的影響,研究結(jié)果,CRBSI從 12.2降至3.37,U=4.36,P=0.0003.,,P=0.0003,6,7,8,9,11,12,1,2,3,4,5,6,研究結(jié)果,,10,月份,每千導(dǎo)管日,,,Phase I Baseline,Phase II Data after intervention,,Training,研究結(jié)果 – 醫(yī)療費(fèi)用,P= 0.974,

27、P= 0.967,結(jié)果,CRBSI發(fā)生率從12.2降至3.37，有顯著性差異干預(yù)后患者的每日醫(yī)療費(fèi)用和總醫(yī)療費(fèi)用總體有下降趨勢(shì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異性CRBSI患者在下列因素上明顯與非感染者有差異性 導(dǎo)管留置時(shí)間 穿刺次數(shù)血液制品的輸注 激素的使用更換接頭的頻率 穿刺導(dǎo)管時(shí)患者有無(wú)發(fā)熱CRBSI的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用明顯增加,導(dǎo)管維護(hù)——每日評(píng)估是否可以拔管,,預(yù)防CLABSI bundle,留置