[教育]早期過(guò)敏預(yù)防的營(yíng)養(yǎng)策略

1、嬰幼兒過(guò)敏早期預(yù)防的營(yíng)養(yǎng)策略,過(guò)敏的流行病學(xué)趨勢(shì)及嬰兒 期常見(jiàn)過(guò)敏原 過(guò)敏的發(fā)病機(jī)理 過(guò)敏預(yù)防 過(guò)敏預(yù)防總體建議,內(nèi)容,,過(guò)敏 – 全球性的健康問(wèn)題,過(guò)敏：位于全球疾病的第六位，WHO哮喘：3億特應(yīng)性皮炎：～30%（2歲以下的兒童） 美國(guó)每年特應(yīng)性皮炎醫(yī)藥費(fèi)用：3億6千4百萬(wàn)美元食物過(guò)敏發(fā)生率:4-6%兒童中國(guó)和發(fā)達(dá)國(guó)家一樣也呈快速上升趨勢(shì),,30%,20%,30%,10%,30%,15%,Lancet 1

2、998;351:1225,5%,兒 童 哮 喘 與 過(guò) 敏-國(guó)際流行病學(xué)研究,,兒童過(guò)敏人數(shù)急劇增加-1,,,,,近幾十年西方工業(yè)國(guó)家兒童特應(yīng)性皮炎的流行狀況,Elchenfield 2003,,上海市0歲~14歲兒童支氣管哮喘患病率10 年內(nèi)上升了153%,上海醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸組. 上海市0 歲～14 歲兒童支氣管哮喘患病情況調(diào)查. 臨床兒科雜志, 2002, 20(3): 146-149,兒童過(guò)敏人數(shù)急劇增加-2,,過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎

3、,特應(yīng)性疾病的自然歷程（根據(jù)Grab和Wahn1991年的研究結(jié)果）,早期阻斷過(guò)敏歷程非常重要！,過(guò)敏歷程,,食物過(guò)敏的胃腸道癥狀,特應(yīng)性皮炎,支氣管哮喘,食物過(guò)敏的胃腸道癥狀和特應(yīng)性皮炎是過(guò)敏歷程的早期癥狀,,過(guò)敏，尤其是特應(yīng)性皮炎,發(fā)生率高，且在全球均呈現(xiàn)日益增高趨勢(shì)治療費(fèi)用高影響生活質(zhì)量過(guò)敏歷程會(huì)在很大程度上擴(kuò)大此問(wèn)題,早期預(yù)防是關(guān)鍵,,,食物過(guò)敏,4% ~ 6% 兒童 (牛奶蛋白過(guò)敏: 2-3 %)急劇升高過(guò)敏歷程

4、的第一步,,易導(dǎo)致過(guò)敏的過(guò)敏原,5種最常見(jiàn)的過(guò)敏原(90%),其他,,,牛奶 大豆 小麥 花生 / 堅(jiān)果 雞蛋,牛乳是嬰兒最常接觸和致敏的抗原 大多數(shù)普通配方由牛乳改進(jìn)而來(lái),,食物過(guò)敏交叉反應(yīng),同類食物交叉反應(yīng) 對(duì)牛奶過(guò)敏, 對(duì)羊奶、馬奶也可能過(guò)敏對(duì)雞蛋過(guò)敏，對(duì)鴨蛋、鵝蛋也可能過(guò)敏 不同類食物交叉過(guò)敏 對(duì)牛奶過(guò)敏，40%會(huì)對(duì)豆蛋白過(guò)敏（歐洲）因此，當(dāng)嬰兒發(fā)生食物過(guò)敏時(shí)，食物替代是不安全的,,,,IgE誘導(dǎo)過(guò)敏

5、的簡(jiǎn)化機(jī)理，致敏階段與發(fā)敏階段（APC=抗原提呈細(xì)胞，Th2=T輔助細(xì)胞-2淋巴B=B淋巴細(xì)胞；TCR=T細(xì)胞抗原受體；IL-4=白細(xì)胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）,過(guò)敏的機(jī)制:致敏階段和發(fā)敏階段,無(wú)臨床癥狀,,,過(guò)敏發(fā)生的進(jìn)展,,出生時(shí),,Th2過(guò)敏,,Th1耐受,Th 調(diào)節(jié),,,,大分子抗原,腸道屏障功能不成熟,,嬰兒免疫應(yīng)答不平衡,出生后增強(qiáng)Th1的優(yōu)勢(shì)和/或削弱Th2優(yōu)勢(shì)，有利于減低過(guò)敏的發(fā)生,,過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)與遺傳因素,嬰

6、兒發(fā)生過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)與遺傳史的關(guān)系,,,（Croner1992）,,一半的過(guò)敏兒童并沒(méi)有家族史,低過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)組發(fā)生過(guò)敏的兒童人數(shù)與中度風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組的人 數(shù)總和相等 將所有嬰兒納入過(guò)敏預(yù)防策略是合理的，但成本要適當(dāng),Bergmann RL, Edenharter G, Bergmann KE et al. Predictability of early atopy by cord blood-IgE and parenta

7、l history. Clin Exp Allergy 1998; 28: 965-70.,,家族史并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn),大多數(shù)過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)嬰兒不易被識(shí)別家族史不明確信息不準(zhǔn)確一半過(guò)敏的兒童并無(wú)家族史,,過(guò)敏預(yù)防,一級(jí)預(yù)防: 在于阻斷食物致敏過(guò)程，特別是IgE，故是最理想的預(yù)防方法二級(jí)預(yù)防: 目的在于抑制致敏后疾病的發(fā)生，其預(yù)防難度很大。三級(jí)預(yù)防: 目的在于疾病發(fā)生后減緩癥狀，是專業(yè)醫(yī)生較為熟悉的策略,,豆奶配方有效嗎

8、？,5項(xiàng)研究的薈萃分析 過(guò)敏癥狀與食物過(guò)敏的累積發(fā)病率沒(méi)有差別 1 嬰兒研究： : RR 1.02 (95% CI 0.69, 1.49) 3 兒童研究: RR 0.73 (CI 0.37, 1.44) 不建議選擇使用(AAP, ESPGHAN, CNSFP),,母乳喂養(yǎng) 低敏嬰兒配方奶粉 母親 (及嬰兒) 的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 推遲嬰兒引入固體食物的時(shí)間：六個(gè)月后添 加輔食,一級(jí)預(yù)防的營(yíng)養(yǎng)措施,,母乳喂

9、養(yǎng)—最佳過(guò)敏預(yù)防措施,母乳喂養(yǎng)可以預(yù)防過(guò)敏,,Saarinen U, Breastfeeding as prophylaxis afgainst atopic disease: prospective follow up study utile 17years old. Lacet. 1995;346;1065-69,母乳喂養(yǎng)明顯降低特應(yīng)性皮炎和呼吸道過(guò)敏發(fā)病率,年,,母乳與過(guò)敏預(yù)防,母乳喂養(yǎng)需至少4個(gè)月以上才會(huì)對(duì)預(yù)防過(guò)敏產(chǎn)生作

10、用,,“不能純母乳喂養(yǎng)，怎么辦？”,產(chǎn)房,過(guò) 敏,Host, 1988,,應(yīng)選擇低敏水解配方，越早越好！,母乳喂養(yǎng) 低敏嬰兒配方奶粉 母體 (及嬰兒) 的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 推遲嬰兒引入固體食物的時(shí)間：六個(gè)月后添 加輔食,一級(jí)預(yù)防的營(yíng)養(yǎng)措施,,致敏潛力Potential for Hypersensitivity,蛋白質(zhì)分子大小和致敏性,,免疫系統(tǒng) Immune System,,如何降低蛋白質(zhì)的致敏性?,加熱處理---打斷構(gòu)

11、象性抗原決定基 Heat treatment酶解處理---打斷順序性抗原決定基 Enzymatic hydrolysis,,根據(jù)酶水解、超高溫、超濾的程度，可分為： 適度水解配方 (pHF)：保留部分抗原性（致敏性） 完全水解配方 (eHF)：幾乎沒(méi)有抗原性（致敏性）根據(jù)蛋白質(zhì)來(lái)源，可分為： 乳清蛋白或酪蛋白水解產(chǎn)物,低敏蛋白水解產(chǎn)物,,HA專佳蛋白，適當(dāng)大小的分子量,Jost R, Fritsche

12、 R, Pahud JJ. Reduction of milk protein allergenicity through processing. In: Somogyi ID, Muller HR. Food Allergy and Food Intolerance. Bibl Nutr Dieta, Basel, Karger 1991; 127-37,,適度水解/完全水解的不同作用,完全水解eHF,,口服免疫耐受,經(jīng)口攝入的抗原

13、導(dǎo)致對(duì)再次接觸這類抗原的反應(yīng)性降低(耐受)口服免疫耐受是對(duì)食物抗原的正常反應(yīng)誘導(dǎo)對(duì)食物抗原的口服免疫耐受可以預(yù)防食物過(guò)敏,,適度水解配方含有更多分子量在2000~10000道爾頓之間的多肽，因此，可誘導(dǎo)理想的口服免疫耐受,Nestlé Research Center, Int Archiv Allergy Immunol 1995: 107: 264-267,適度水解配方,分子量的大小與口服免疫耐受的關(guān)系,,各試驗(yàn)組1

14、周歲時(shí)致敏反應(yīng)的發(fā)生率 (n=904),,百分比,,Accepted for publication , JACI,適度水解乳清蛋白配方可誘導(dǎo)口服免疫耐受,,適度水解乳清蛋白配方 vs 牛奶配方的預(yù)防過(guò)敏研究,,特應(yīng)性皮炎的累積發(fā)病率,Von Berg A, Koletzko S, Grübl A et al. The effect of hydrolysed cow’s milk formula for allergy p

15、revention in the first year of life. The German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J Allergy Clin Immunol 2003; 111 (3): 533–40.,GINI研究：能恩超級(jí)金盾可減少高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒過(guò)敏的發(fā)生,- 50%,不是所有的水解配方都是有效的,預(yù)防過(guò)敏對(duì)

16、照臨床研究 /水解 vs. 完整蛋白配方,Based on all peer-reviewed, prospective controlled trials published in healthy term newborns. Medline search 1966-2005. ? Efficacy as concluded by authorsin individual trials for one or more aller

17、gic manifestation in term newborns: * All Nestlé Formulas, efficacy in 17/18 trial reports at various ages,**All Mead Johnson Formulas, efficacy in none, § All Mead Johnson formulas, efficacy in 5/8 clinical

18、trial reports at various ages, §§ Nutricia formula,結(jié)論“完全水解酪蛋白配方與適度水解乳清蛋白配方是母乳之外最可用于預(yù)防嬰兒過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)的配方.”由于適度水解乳清蛋白成本低得多，具有更好的口感，易為嬰兒接受，并具有相似的過(guò)敏預(yù)防效果，是更好的選擇。,Arch Pediatr Adolesc Med. 2005; 159:810-816,母乳喂養(yǎng) 低敏嬰兒配方奶粉

19、母體 (及嬰兒) 的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 推遲嬰兒引入固體食物的時(shí)間：六個(gè)月后添 加輔食,一級(jí)預(yù)防的營(yíng)養(yǎng)措施,,益生菌,食物供給中加入非致病性的活菌后，如攝入量足夠，則對(duì)宿主健康有益雙歧桿菌乳酸桿菌酵母菌 (S. boulardii),,益生菌的特點(diǎn),非致病性不會(huì)被機(jī)械消化過(guò)程所破壞不會(huì)被胃酸和膽汁消化可以粘附于腸道上皮或在腸道內(nèi)形成細(xì)菌集落對(duì)宿主有一定益處,Teitelbaum JE and Walker WA. An

20、n Rev Nutr 2002;22:107-138.,,厭氧菌，無(wú)活力，革蘭氏陽(yáng)性彎曲桿菌產(chǎn)酸：醋酸和乳酸pH = 5.5時(shí)生長(zhǎng)受抑不被腸道消化，在糞便中存在母乳喂養(yǎng)的嬰兒的微生物群中大部分是雙歧桿菌,雙歧桿菌,雙歧桿菌,Nomenclature - B. lactis also: B. animalis sub-species lactis, B. bifidum, strain Bb12,,特應(yīng)性過(guò)敏癥和健康嬰兒糞便中存在

21、的雙歧桿菌比例,,Björksten B., et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:516-520.,*P=0.02; **P=0.03; ***P=0.05 comparing prevalence at a given age,*,**,***,Adapted from: Langhendries JP., et al. JPGN 1995;21:177-181.,補(bǔ)充雙歧桿菌可增加

22、腸道內(nèi)的雙歧桿菌,*,* P<0.05 compared to standard formula.,,補(bǔ)充雙歧桿菌對(duì)腸道屏障功能和免疫功能的影響,腸道通透性下降增加耐受相關(guān)的細(xì)胞因子增加可分泌IgA的細(xì)胞及IgA的分泌,Fukushima Y., et al. Int J Food Micorbiol 1998;42:39-44.Rautava S., et al. Pediatr Res 2006;60:221-224.

23、Stratiki Z., et al. Early Hum Dev 2007 on-line at: http://dx.doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2006.12.002.,,BL益生菌可降低腸道通透性,Stratiki E, Sevastiadou S, Stamouli K,. Kastanidou O, Skouroliakou M, Costalos C. Effects of oral Bi

24、fidobacterium lactis on the intestinal permeability and the growth of preterm infants. Submitted to EuropediatricsCongress, Barcelona, 2006.,,細(xì)菌誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)- 共生菌 -,Th 0,Th 1,Th 2,,,,,B,,B,IL-4IL-5IL-10TGF-b,IL-2IL-12I

25、L-18IFN-g,IgE,IgA,,,體液免疫,細(xì)胞介導(dǎo)免疫,過(guò)敏,保護(hù),耐受,,,,,,,,,,,,,共生菌,,,,,益生菌可促進(jìn)sIgA分泌,Mohan R, Koebnick C, Schildt J, Mueller M, Possner M, Radke M, Blaut M. Effects of Bifidobacterium lactis (Bb 12) supplementation on weight gain,

26、 fecal short chain fatty acids, lactate, calprotectin, sIgA and intestinal microbiota in preterm infants – a randomized, placebo-controlled double-blind trial.Submitted to Pediatrics, 2006. Accepted in J Microbiol, 2006.

27、 Poster at EUPROBIO 2005 Congress, Krakow 2005 and ESPGHAN Congress, Dresden 2006.,,益生菌預(yù)防特應(yīng)性皮炎,Kalliomäki M., et al. Lancet 2001; 357:1076-1079.Kalliomäki M., et al. Lancet 2003; 361:1869-1871.,RR=0.51CI (0.3

28、2-0.84),RR=0.57CI (0.33-0.97),* P<0.05,*,*,,,益生菌治療特應(yīng)性皮炎,* P = 0.01 compared to EHF; SCORAD range in parenthesis,Isolauri E., et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1604-1610.,,,*,(4.5 - 18.2),(0.1 - 8.7),(0.0 - 3.8),*,,雙歧桿

29、菌的安全性,含雙歧桿菌B.lactis 的嬰兒配方:15年，30個(gè)國(guó)家15項(xiàng)臨床試驗(yàn)，研究對(duì)象1800多名嬰兒，半數(shù)接受了雙歧桿菌B.lactis從出生開(kāi)始給嬰兒喂養(yǎng)含雙歧桿菌B.lactis 的配方奶被認(rèn)為是安全的 (Generally Regarded as Safe，GRAS)美國(guó)FDA，歐洲EFSSA，法國(guó)AFSSA已經(jīng)批準(zhǔn)其使用于初生嬰兒配方其用量和質(zhì)量控制不同于其他添加物,,母乳喂養(yǎng) 低敏嬰兒配方奶粉 母體 (

30、及嬰兒) 的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 推遲嬰兒引入固體食物的時(shí)間：六個(gè)月后添 加輔食,一級(jí)預(yù)防的營(yíng)養(yǎng)措施,,4個(gè)月前不添加固體食物 4-6個(gè)月無(wú)研究 6個(gè)月后存在爭(zhēng)議 APP 建議（過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒） 延遲添加固體食物至6個(gè)月后 延遲高致敏食物的引入至一歲以后,固體食物引入與過(guò)敏預(yù)防,有證據(jù)證明早期引入固體食物可能增加濕疹的風(fēng)險(xiǎn),,純母乳喂養(yǎng)至少6個(gè)月 如不能母乳喂養(yǎng)或母乳不足，建議至少?gòu)某錾?個(gè)月使用適度水解配方