蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南

1、衛(wèi)生部疾病控制司衛(wèi)生部疾病控制司中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后）是指腦表面血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。年發(fā)病率為液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。年發(fā)病率為5～2010萬，常見病因為顱內(nèi)動脈瘤萬，常見病因為顱內(nèi)動脈瘤其次為腦血管其次為腦血管畸形，還有高血壓性動脈硬化，也可見

2、于動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、畸形，還有高血壓性動脈硬化，也可見于動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。抗凝治療并發(fā)癥等。一、診斷一、診斷（一）臨床特點（一）臨床特點蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。1、起病形式：多在情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)病。、起病形式：多在情緒激動或用力等情況

3、下急驟發(fā)病。2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。3、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏

4、癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等。損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等。4、臨床（、臨床（1）一般采用）一般采用Hunt和Hess分級法（表分級法（表1）對動脈瘤性）對動脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)進行的臨床狀態(tài)進行分級以選擇手術(shù)時機和判斷預后。分級以選擇手術(shù)時機和判斷預后。表1Hunt和Hess分級法分級法分類分類標準0級未破裂動脈瘤未破裂動脈瘤分級分級Ⅰ級無癥狀或輕微頭痛無癥狀或輕微頭痛Ⅱ級中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹中～重度頭痛、腦

5、膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹Ⅲ級嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經(jīng)體征嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài)深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài)（2）根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（）根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale，GSC）和有無運動障礙制定的世界神）和有無運動障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分

6、級（表）分級（表2）也廣泛應用于臨床。）也廣泛應用于臨床。表2WFNS分級法（分級法（1988年）年）分級分級GCSGCS運動障礙運動障礙（2）CT血管成像（血管成像（CTA）和）和MR血管成像（血管成像（MRA）：是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主）：是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受要用于有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者

7、。檢查的患者。4、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動態(tài)檢測顱內(nèi)主要動脈流速是及時發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣）動態(tài)檢測顱內(nèi)主要動脈流速是及時發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測。變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測。二、治療二、治療（一）一般處理及對癥治療（一）一般處理及對癥治療1

8、、保持生命體征穩(wěn)定：、保持生命體征穩(wěn)定：SAH確診后有條件應爭取監(jiān)護治療，密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)確診后有條件應爭取監(jiān)護治療，密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。2、降低顱內(nèi)壓：適當限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。、降低顱內(nèi)壓：適當限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上主要是用脫水劑

9、，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時，應盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時，應盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。適當補液補鈉、調(diào)整飲食和靜脈、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。適當補液補鈉、調(diào)整飲食

10、和靜脈補液中晶體膠體的比例可以有效預防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見，及時糾正可以避免引補液中晶體膠體的比例可以有效預防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見，及時糾正可以避免引起或加重心律失常。起或加重心律失常。4、對癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功、對癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時可以能的非甾體類消

11、炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。5、加強護理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。給予高纖維、高能量、加強護理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留飲食，保持尿便通暢。意識障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎

12、防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導尿，注意預防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動活動、氣墊床等措施預防褥瘡、者留置導尿，注意預防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動活動、氣墊床等措施預防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證實不是顱內(nèi)動脈瘤引起的，或者顱內(nèi)檢查證實不是顱內(nèi)動脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險的可以適當縮短臥床時間。動脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒

13、有再出血危險的可以適當縮短臥床時間。（二）防治再出血（二）防治再出血1、安靜休息：絕對臥床、安靜休息：絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。2、調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓、調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓125mmHg或收縮壓或收縮壓180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八??？煽稍谘獕罕O(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下

14、降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。可選用鈣離子通道阻滯劑、選用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或受體阻滯劑或ACEI類等。類等。3、抗纖溶藥物：為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解、抗纖溶藥物：為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6氨基己酸（氨基己酸（EACA），初次劑量），初次劑量4～6g溶于溶于100ml生理鹽水